CARTA AL DIRECTOR

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Cirugía de cataratas y anestesista: programa piloto anestesista «en llamada»

Cataract surgery and anesthesiologist: «Anesthesiologist on call» pilot program

Estimado Director:

En relación con la carta remitida por el Dr. Benater (julio 2002) y la posterior contestación del Dr. Garrido, desearía realizar los siguientes comentarios:

1.º Suscribo plenamente todos los comentarios del Dr. Garrido, informándole que somos muchos los oftalmólogos en el país que opinamos como él.

2.º Es indudable los intereses de «área de influencia y económicos» que se mueven detrás de considerar la cirugía de catarata diferente, desde el punto de vista anestésico, a quitar la verruga de un párpado, sacar una muela y/o extirpar un lipoma de la espalda, cuando la infiltración de anestésico es cuantitativamente mucho menor.

3.º Es muy generalizado la queja de los oftalmólogos de este país de la situación paradójica de la relación anestesia vs oftalmología, por un lado es el quirófano del hospital más solicitado por anestesia (por lo tranquilo que es) y por otro lado, la mayoría de anestesistas siguen sin querer aprender a realizar la anestesia loco-regional de oftalmología, cuando sí realizan el resto de las locorregionales (epidural, etc.) tal vez porque los más motivados de la plantilla sean requeridos para otros quirófanos (cardíaca, etc.).

4.º En el Hospital General Universitario venimos realizando un programa piloto de anestesista en llamada. El paciente acude ya al hospital en la 1.ª visita con el ECG y la analítica, así como un listado por escrito de la medicación que toma. El oftalmólogo —que conviene recordar también es médico, especialmente el R1 y R2 que al realizar guardias en puertas de urgencias están plenamente entrenados, realizan la selección preanestésica de aquellos contados casos de riesgo (ASA III/IV) que requieren visita preanestésica por anestesista y el paciente es remitido directamente a cirugía ambulatoria, realizándose ésta sin presencia física de anestesista (cobertura en llamada por anestesista de guardia).

Con dicho programa hemos realizado TODO TIPO DE CIRUGÍA OFTALMOLÓGICA (catarata tópica y también peribulbar, glaucomas, transplantes de córnea, desprendimiento de retina, vitrectomías y estrabismo de adulto, etc.). habiendo realizado hasta la fecha más de 1.000 cirugías, requiriendo la presencia de anestesista por problemas menores en sólo 3 ocasiones. Creemos que como afirma el Dr. Garrido, la Medicina basada en la evidencia, demuestra que este sistema optimiza los recursos hospitalarios, siempre limitados, dando al mismo tiempo al cirujano oftalmológico la «tranquilidad de espíritu» necesaria para realizar la cirugía de catarata, que aunque el sentir popular considera «muy fácil», los afectados sabemos extraordinariamente compleja, siendo la velada amenaza de algunos anestesistas de no acudir a la excepcionalmente infrecuente solicitud de su asistencia si no se encuentran en presencia física en el quirófano difícilmente asumible por parte no sólo del resto del estamento médico del hospital, sino del paciente, sus familiares y el resto de la sociedad civil y judicial.

Esperamos que la positiva experiencia de nuestro programa piloto sirva al resto de oftalmólogos del país que buscan soluciones a las, a veces, conflictivas relaciones entre oftalmólogos y anestesistas.

M. Díaz Llopis
Jefe Servicio Oftalmología
Hospital General Universitario de Valencia Valencia. España

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Réplica desde el punto de vista del anestesiólogo

Estimado Director:

Desearía puntualizar algunas observaciones a la carta remitida por el Jefe de Servicio Dr. Díaz Llopis, y que además sirvan para la divulgación entre los distinguidos lectores:

1. No voy a responder a comentarios de su carta que son opinables, que constituyen juicios de valor o interpretaciones «sui generis» de la carta enviada en julio 2002, ya que de esta forma se perpetuaría un conjunto de afirmaciones carentes del rigor científico que una Revista como ésta merece.

2. Según el Libro Blanco de la SEDAR (Sociedad Española de Anestesiología y Reanimación) «la anestesia no puede ser concebida como una mera técnica que se realiza de forma indiscriminada, sino como un acto que se fundamenta en un cúmulo de conocimientos que se aplican racionalmente» (1). Además la cuantificación, conocimiento y neutralización del riesgo anestésico y quirúrgico es competencia intransferible del anestesiólogo. Se puede considerar, según los expertos, que tanto la evaluación del riesgo del procedimiento anestésico y la obtención del consentimiento informado la puede efectuar un MIR integrado en el servicio de anestesia, siempre y cuando se ajuste a los protocolos establecidos (2).

3. El cuidado anestésico monitorizado es un servicio destinado para proporcionar confort al paciente y monitorizar los signos vitales, durante la cirugía realizada con anestesia local (3). El concepto de monitorización lleva implícito el de vigilancia, que si no se realiza mientras se interviene al paciente se dificultará la defensa legal del especialista en caso de siniestralidad. Tanto el simultanear dos quirófanos contiguos, o vigilar la cirugía programada estando de guardia, son consideradas por los expertos prácticas legalmente arriesgadas (2). Es lamentable que la falta de recursos humanos o situaciones de urgencia vital justifiquen la «cobertura en llamada por anestesista de guardia» para la cirugía no urgente. Imaginen qué amparo legal tendría el que durante una intervención urgente no pueda atender la llamada por una complicación intraoperatoria durante una cirugía practicada sin cuidados anestésicos. Por ello aconsejo seguir la recomendación de los expertos, ya que si la Dirección Médica decide actuar formalmente así, se solicite dicha orden por escrito por razones de seguridad jurídica (2).

4. Recuerden que en las relaciones cirujano-anestesiólogo (y no versus), los intervinientes están obligados a actuar según las reglas de su especialidad y cada uno será responsable de sus propios actos, de los que deje de hacer si podía hacerlos y causen un daño al paciente que atiende. Estas relaciones se regirán por el principio del trabajo médico (horizontal) según el principio de confianza.

5. Cierto es que con la anestesia locorregional se reducen los costes (3). Sin embargo, no encontré ninguna revisión sistematizada en la base de datos Cochrane Eyes and Vision Group, ni tampoco ensayos clínicos controlados (medicina basada en la evidencia) sobre la necesidad o no de la presencia física del anestesiólogo durante la cirugía de cataratas. ¿Quién discutiría el empleo de un pulsioxímetro durante un acto anestésico? Bien, pues la medicina basada en la evidencia concluye que es cuestionable la utilidad de este monitor, en relación a la efectividad, eficiencia y mejora de los resultados anestésicos, a pesar de que pueda detectar la hipoxemia (4). Una cuestión es lo que a uno le parezca evidente y otro que en realidad exista dicha evidencia científica.

J. Benatar Haserfaty
Servicio de Anestesiología y Reanimación
Hospital Ramón y Cajal. Madrid

 

BIBLIOGRAFÍA

1. Libro Blanco. Sociedad Española de Anestesiología-Reanimación y Terapia del Dolor. Madrid. Gráficas GAMMA. 1993.

2. Martí Ragué J, Roigé Solé J. Separata del n.º 2 de Praxis Clínica y responsabilidad. Guía de prácticas clínicas seguras. 14 preguntas y respuestas sobre conflictos reales en el área de cirugía y de críticos. En diariomedico.com julio 2002. Collegi Oficial de Metges de Barcelona.

3. Kubitz JC, Motsch J. Eye surgery in the elderly. Best Practice & Research Clinical Anaesthesiology 2003; 17: 245-257.

4. Pedersen T, Dyrlund Pedersen B, Moller AM. Pulsioximetry for perioperative monitoring. The Cochrane Database of Systematic Reviews. 2003; vol 1.

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Réplica

Sr. Director:

En relación con la carta del Dr. Díaz Llopis quiero, en primer lugar, agradecerle sinceramente el apoyo que me expresa. Como él dice, estoy seguro que son muchos los oftalmólogos que opinan igual.

Me parece muy interesante el programa piloto que está llevando a cabo en el Hospital General de Valencia, y quiero aprovechar esta oportunidad para informarle que algo similar a esto se viene desarrollando en nuestro hospital desde 1986. Hemos realizado la cirugía ocular (la gran mayoría cataratas, pero también trabeculectomías, combinadas, dacriocistorrinostomías, etc.) con anestesia locorregional o tópica con estudio analítico y electrocardiograma previos sin intervención del Servicio de Anestesiología. Sí tenemos estipulado, lógicamente, que si ocurre algún problema se avisa al anestesista de guardia. En todo este tiempo se han practicado más de 10.000 intervenciones sin ninguna complicación sistémica grave.

Al igual que en el caso del Dr. Díaz Llopis hemos requerido la presencia del anestesista en muy contadas ocasiones. Sólo disponemos de datos estadísticos desde hace un año, pero sí le puedo asegurar que no ha sido más de dos o tres veces al año como media. Quiero expresar públicamente la excelente colaboración del Servicio de Anestesia de nuestro hospital, que siempre ha respondido con prontitud y profesionalidad a nuestros requerimientos. Igualmente quiero informar que el Hospital de Pozoblanco atiende a una población con uno de los índices de envejecimiento más altos de España (el mayor de Andalucía junto con el área de la Sierra Norte de Huelva) con todo lo que ello supone de mayor morbilidad.

Como nosotros hemos percibido en todos estos años y como, efectivamente, ha demostrado el conocido trabajo publicado en «New England» de enero de 2000 (1) (estudio multicéntrico con cerca de 20.000 pacientes), las pruebas preoperatorias de rutina en cirugía de catarata no aportan beneficio alguno. Por esta razón queremos ir más allá del programa piloto del Dr. Díaz Llopis, y así en los próximos meses, y con la aprobación de la correspondiente Comisión Hospitalaria, vamos a implantar una nueva sistemática basada en lo que ha demostrado con grado máximo de evidencia el referido trabajo. Es decir, no se va a realizar estudio preoperatorio a los pacientes que van a ser intervenidos de catarata, salvo en casos de antecedentes clínicos relevantes (por ejemplo pacientes anticoagulados, por si hubiera que inyectar anestesia locorregional). Si pudiésemos asegurar al 100% la realización de la cirugía con tópica, es evidente que tampoco serían necesarios dichos estudios, aún con antecedentes clínicos relevantes.

A lo largo de la historia de la Medicina se han realizado, y se siguen haciendo, gran cantidad de actuaciones médicas por costumbre o por inercia, sin evidencia científica. Baste recordar que hace sólo unos pocos años los pacientes intervenidos de catarata eran hospitalizados durante una semana con reposo absoluto (no se podían levantar ni para ir al servicio), y posteriormente con la misma técnica y la misma sutura se daban de alta en el día. En el caso del problema que nos ocupa respecto a la cirugía de catarata con tópica, creo que además de intereses económicos de algunos colectivos, influye mucho la inercia de muchos oftalmólogos que no saben separar bien un acto quirúrgico de alta cualificación y destreza de un acto anestésico mínimo o insignificante.

Atentamente,

J. Garrido Martín
Jefe de Sección de Oftalmología

 

BIBLIOGRAFÍA

1. Schein OD, Katz J, Bass EB, Tielsch JM, Lubomski LH, Feldman MA et al. The value of routine preoperative medical testing before cataract surgery. Study of Medical Testing for Cataract Surgery. N Engl J Med 2000; 342: 168-175.