EDITORIAL

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CORTICOSTEROIDES INTRAOCULARES

INTRAOCULAR STEROIDS

HERNÁEZ-ORTEGA MC¹

Hoy por hoy la inflamación ocular sigue siendo un reto en la práctica habitual del oftalmólogo. Los corticosteroides, empleados con prudencia, constituyen uno de los medicamentos disponibles más potentes y efectivos para el tratamiento de la inflamación ocular. Sabemos que reducen la respuesta inflamatoria, y dependiendo de la dosis utilizada pueden además suprimir la proliferación celular. Actúan inhibiendo la acción de la fosfolipasa A2, por lo que se inhíbe la síntesis del ácido araquidónico, que es el responsable de la síntesis de leucotrienos y de prostaglandinas, los cuales son finalmente el origen de los fenómenos inflamatorios que van a dar lugar a una serie de situaciones patológicas a nivel ocular (vasodilatación capilar, edema retiniano, etc.).

Los corticosteroides pueden ser administrados al ser humano por diferentes vías, pero cuando se desea que actúen a nivel ocular hay que tener en cuenta que existen dos barreras anatómicas (esto es, la barrera hematoacuosa y la barrera hematorretiniana) que limitan la difusión del fármaco. Sin embargo, cada día disponemos de más información sobre su farmacocinética, lo que posibilita su utilización más correcta, maximiza su eficacia, reduce sus efectos indeseables y amplia sus indicaciones terapéuticas.

Deberíamos por tanto tratar de encontrar un método que permitiera poner en contacto directo el principio activo con los tejidos intraoculares en los que deba de actuar, asegurar su máxima concentración posible a ese nivel y minimizar sus efectos secundarios locales y generales. El uso de la vía intravítrea se impone en las patologías oculares graves, ya que permite que pequeñas dosis del principio activo consigan la máxima eficacia sobre la enfermedad asumiendo cierto riesgo de complicaciones. Por un lado, los corticosteroides intravítreos estabilizan la barrera hematoretiniana, mejoran la función del epitelio pigmentario, aumentan la oxigenación de los territorios isquémicos retinianos y suprimen la inflamación y la proliferación celular intraocular. Por otro lado, y aunque las complicaciones generales son prácticamente inexistentes, hay que vigilar la aparición de posibles complicaciones locales, tales como la hipertensión ocular, la catarata e incluso la endoftalmitis.

Ninguno de los preparados comerciales presentes en el mercado está disponible para la utilización inmediata a nivel intraocular. De ahí que se estén utilizando preparados comerciales disponibles para uso terapéutico por otras vías de administración, y aunque el principio activo es un corticosteroide, su vehículo puede no ser el más idóneo para uso intraocular. La misión del vehículo es evitar la contaminación de la medicación, mantener la potencia del principio activo y facilitar su penetración allí donde se necesita. En un trabajo de Hida y colaboradores se manifiesta que la toxicidad de los preparados comerciales con corticosteroides está en relación con el vehículo de los mismos y no con el corticosteroide en sí (1). El preparado comercial más utilizado por vía intravítrea en la actualidad es el acetónido de triamcinolona en forma depot. Se trata de un corticosteroide de larga duración que, debido a su presentación farmacológica en forma de suspensión y a su insolubilidad en agua, se libera lentamente. Es por ello una medicación útil para inyección intravítrea en aquellas patologías oculares graves que requieren un tiempo prolongado de administración de corticosteroides (edema macular cistoideo, edema macular difuso en el diabético, neovascularización coroidea en degeneración macular senil, etc.). Según un trabajo de Scholes y colaboradores la permanencia clínicamente observable de la triamcinolona acetónido en el vítreo tras ser inyectada intraocular en animal de experimentación fue de 23,3 días y su vida media de 1,6 días (2). Pero la vida media de esta medicación y su permanencia a nivel intraocular están influenciadas por otros parámetros (edad del paciente, dosis administrada, inyección aislada o asociada a vitrectomía y patología ocular concomitante). En un trabajo muy reciente realizado en humanos por Beer y colaboradores, la vida media para la inyección intravítrea fue de 18,6 días, con una permanencia de 3 meses (93 DS 28 días), frente a una vida media de 3,2 días cuando el ojo estaba vitrectomizado (3). La triamcinolona acetónido que está comercializada en España (Trigon®) no es de uso específicamente ocular, y lleva en su vehículo alcohol bencílico cuya toxicidad en humanos ha sido manifestada en la literatura internacional (4).

Por consiguiente, se impone la búsqueda de métodos para separar el principio activo del disolvente. Jonas y colaboradores describen en el año 2000 un método de separación por decantación en varios pasos (5). Recientemente ha sido descrito un método más rápido y simple de separación mediante centrifugación por gradientes (Hernáez y cols. Triamcinolona purificada en el tratamiento del edema macular diabético cistoideo. Comunicación presentada en el VII Congreso de la Sociedad Española de Retina y Vítreo, Madrid-Marzo de 2003). A diferencia del método descrito por Jonas, en poco más de cinco minutos se separa el principio activo de interés del vehículo tóxico y posteriormente se reemplaza este último por una solución estéril no tóxica para a continuación proceder a su administración intravítrea.

El reto actual para la industria farmacéutica es la búsqueda de preparados que puedan ser utilizados de forma inmediata a nivel intraocular con vehículos seguros, asociando el principio activo a dispositivos que permitan su lenta liberación y una mayor permanencia a nivel ocular.

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¹ European Innovative Biomedicine Institute. Cantabria. 
Servicio de Oftalmología. Hospital de Cruces. Vizcaya.
E-mail: concha.hernaez@eurodiab.com

 

BIBLIOGRAFÍA

1. Hida T, Chandler D, Arena JE, Machemer R. Experimental and clinical observations of the intraocular toxicity of commercial corticosteroid preparations. Am J Ophthalmol 1986; 101: 190-195.

2. Scholes GN, O’Brien WJ, Abrams GW, Kubicek MF. Clearence of triamcinolone from vitreous. Arch Ophthalmol 1985; 103: 1567-1569.

3. Beer PM, Bakri SJ, Singh RJ, Liu W, Peters GD 3rd, Miller M. Intraocular concentration and pharmacokinetics of triamcinolone acetonide after a single intravitreal injection. Ophthalmology 2003; 110: 681-686.

4. Brown WJ, Buist NR, Gipson HT, Huston RK, Kennaway NG. Fatal benzyl alcohol poisoning in a neonatal intensive care unit. Lancet 1982; 1: 1250.

5. Jonas JB, Hayler JK, Panda-Jonas S. Intravitreal injection of crystalline cortisone as adjunctive treatment of proliferative vitreoretinopathy. Br J Ophthalmol 2000; 84: 1064-1067.