COMUNICACIÓN CORTA

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  QUERATOTOMÍA ARCUATA PARA EL TRATAMIENTO
DEL ASTIGMATISMO RESIDUAL TRAS QUERATITIS
HERPÉTICA ESTROMAL

ARCUATE KERATOTOMY TO CORRECT RESIDUAL
ASTIGMATISM AFTER STROMAL HERPETIC KERATITIS

NÚÑEZ PÉREZ J¹, MONTANÉ ESTEVA D¹

RESUMEN Caso clínico: Una paciente, con antecedentes de queratitis herpética de repetición en el ojo izquierdo, fue operada de cataratas. Poco después la paciente sufrió una queratitis herpética estromal que le ocasionó un astigmatismo regular importante. Para mejorar la visión de la paciente se decidió realizar una queratotomía arcuata. Discusión: Después de una queratitis herpética estromal puede aparecer astigmatismo corneal. En esta paciente la queratotomía arcuata fue eficaz para disminuir el astigmatismo y mejorar su agudeza visual. Debido a la posible reactivación de la queratitis, es aconsejable realizar un tratamiento profiláctico con un antiviral. Dado el buen resultado del tratamiento creemos que es una técnica a tener en cuenta en estos pacientes. Palabras clave: Queratitis herpética estromal, astigmatismo, queratotomía arcuata, valaciclovir.

SUMMARY Clinical case: A woman with a history of recurrent herpes simplex keratitis in the left eye developed endothelial and stromal keratitis after cataract extraction. Because of the resultant corneal distortion a high regular astigmatism appeared. An arcuate keratotomy was performed to improve her visual acuity. Discussion: Corneal astigmatism can appear after herpetic keratitis. An arcuate keratotomy was effective in this case to decrease astigmatism and improve her vision. Keratitis reactivation is possible so antiviral prophylaxis is advisable. Our good results show that arcuate keratotomy can be a useful technique for these patients (Arch Soc Esp Oftalmol 2004; 79: 131-134). Key words: Stromal herpetic keratitis, astigmatism, arcuate keratotomy, valacyclovir.

 

 

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Recibido: 30/10/03. Aceptado: 25/2/04
Servicio de Oftalmología. Corporación Sanitaria Parc Taulí, Sabadell, España.
¹ Licenciado en Medicina. 
Los autores manifiestan no tener ningún interés comercial ni haber recibido apoyo económico para la realización de este trabajo.

Correspondencia:
Javier Núñez Pérez
C./ Doménech Oristell .1º 1ª
08190 Sant Cugat del Vallés
España
E.mail: nyanyo40@hotmail.com

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INTRODUCCIÓN

El astigmatismo corneal, irregular o regular, es una de las posibles secuelas de la queratitis producida por el herpes simplex, debido al remodelamiento estromal secundario a los fenómenos de cicatrización. La pérdida de transparencia de la córnea, unida al astigmatismo, provoca la disminución de la agudeza visual en estos pacientes.

Aunque el LASIK ha sido utilizado con éxito en el tratamiento de las secuelas de la queratitis herpética (1), esta técnica no está al alcance de toda la población. Además la seguridad del LASIK en estos pacientes se ha puesto en duda (2,3). De ahí nuestro interés en comprobar la eficacia y seguridad de la queratotomía arcuata en el tratamiento del astigmatismo de estos pacientes.

Aquí presentamos un caso de astigmatismo corneal regular importante, secundario a una queratitis estromal por herpes simplex, tratado mediante queratotomía astigmática.

CASO CLÍNICO

Una paciente de 60 años, con antecedentes de queratitis herpética de repetición en el ojo izquierdo, fue valorada por presentar cataratas. Su agudeza visual con corrección era 1(140º-0,5+0,75) en ojo derecho y 0,4(110º-1-3,25) en ojo izquierdo, mostrando la topografía preoperatoria un leve astigmatismo regular (fig. 1). Dado que no había presentado recurrencias durante los últimos 14 meses fue operada, sin complicaciones, de la catarata del ojo izquierdo mediante la técnica de facoemulsificación más LIO.

 
Fig. 1. Mínimo astigmatismo regular antes de la intervención de cataratas.

El tratamiento postoperatorio consistió, únicamente, en gotas de dexametasona-tobramicina 4 veces al día. Un día después de la intervención el ojo estaba tranquilo y la agudeza visual con corrección era de 1(140º-1,5+2).

Tres días después la paciente acudió de urgencias por dolor y pérdida de visión en el ojo operado. Su agudeza visual era de 0,4(150º-5+2) y la biomicroscopia mostraba hiperemia conjuntival, edema corneal estromal moderado y precipitados queráticos de distribución difusa. El epitelio corneal estaba intacto y la presión intraocular era de 13.

Debido a los antecedentes oftalmológicos de la paciente se diagnósticó queratitis estromal por herpes simplex, procediéndose a tratar con aciclovir (Bayvit, S.A.; San Just Desvern, Barcelona, España) 600 mg cada 6 horas y colirio de tobramicina-dexametasona (Alcon Cusí, S.A.; El Masnou, Barcelona, España) cada 2 horas. El aciclovir se disminuyó, a los 10 días, a 600 mg cada 12 horas y se mantuvo hasta la retirada de los corticoides tópicos. La dosificación del colirio de tobramicina-dexametasona se fue disminuyendo cada semana (cada 4 horas, cada 8 horas y cada 12 horas) hasta dejarlo al mes. Una semana después del inicio del tratamiento el edema corneal había regresado, dejando unos pliegues de la descemet en la córnea periférica, a las 3 y a las 9 horas. Estos pliegues fueron desapareciendo dejando, en su lugar, una fibrosis del estroma posterior. A los dos meses la agudeza visual con correccion era de 0,6(160º -6+2,5) y la topografía presentaba un astigmatismo regular y asimétrico en «corbatín» (fig.2).

 
Fig. 2. Astigmatismo regular importante después del episodio de queratitis 
postoperatorio.

Seis meses después de la resolución de la queratitis la refracción seguía estable y la paciente estaba libre de recurrencias herpéticas, por lo que se planteó reducir su astigmatismo quirúrgicamente, realizando una queratotomía arcuata. Según el nomograma de Lindstrom realizamos, en el meridiano con mayor curvatura, dos incisiones corneales arcuatas de 90º con una zona óptica de 7 mm. Las incisiones (fig. 3) se calibraron a una profundidad del 100% del grosor corneal en esa zona, según la paquimetría (595 micras).

 
Fig. 3. Imagen de la córnea después de la queratotomía
astigmática donde se aprecian las incisiones arcuatas (flechas estrechas). 
En la córnea nasal se aprecia la afectación estromal (flecha ancha).

Postoperatoriamente a la paciente se le administraron 500 mg de valaciclovir (Wellcome Farmacéutica, S.A.; Tres Cantos, Madrid, España) al día y un colirio de tobramicina-dexametasona 4 veces al día durante una semana.

Tres meses después de la intervención el astigmatismo corneal se había reducido de 6 a 2,5 dioptrías, la agudeza visual sin corrección era de 0,5 y la agudeza visual con corrección era de 0,8(155º-2,5+1). La topografía evidencia la regularización de la córnea (fig. 4).

 
Fig. 4. En la topografía se aprecia la disminución significativa
del astigmatismo corneal.

DISCUSIÓN

La recurrencia de la queratitis herpética, debido a una reactivación del virus, está relacionada con factores poco conocidos, que causan una disminución de las defensas del huésped a nivel ocular, o con una disrupción del epitelio corneal. En esta paciente la extracción de las cataratas desencadenó, posiblemente, el episodio de queratitis estromal. Afortunadamente la córnea se mantuvo transparente y el astigmatismo causado fue regular, ya que el irregular es más difícil de tratar (lentes de contacto permeables al gas, ablación con láser guiada por topógrafo, queratoplastia...).

Aunque se ha utilizado la técnica LASIK en el tratamiento del astigmatismo de estos pacientes (1), se ha demostrado que, experimentalmente, puede desencadenar la reactivación del virus latente (2). Además, se han publicado, aunque en número muy escaso, casos de reactivación de la queratitis tras LASIK (3), sugiriéndose contraindicar su utilización en pacientes con antecedentes de queratitis herpética. Más aún la paciente rechazó la posibilidad de operarse mediante esta técnica en un centro no público.

Por eso se le planteó la realización de una queratotomía astigmática, una técnica eficaz en la reducción del astigmatismo regular. Aunque no se ha encontrado, en una búsqueda realizada en el Medline, ningún caso de queratitis herpética tras queratotomía astigmática, el hecho de que sí que se hayan descrito reactivaciones tras queratotomía radial (4) hace presuponer que es posible que aparezcan. Por eso se decidió realizar un tratamiento profiláctico con valaciclovir, ya que su utilización ha sido propuesta como profilaxis en los pacientes con antecedentes de queratitis herpéticas que van a ser operados de LASIK (5). Además su dosificación es más cómoda que la de aciclovir.

El resultado refractivo fue muy bueno, teniendo en cuenta que el nomograma utilizado está realizado para utilizar en pacientes con astigmatismo congénito. Por lo tanto podemos concluir que la queratotomía astigmática, utilizando valaciclovir profilácticamente, fue efectiva y segura en este caso de astigmatismo regular secundario a queratitis herpética estromal. Aunque la cirugía mediante la técnica LASIK es la preponderante en la actualidad, la cirugía incisional puede tener aún sus indicaciones, cuya seguridad y efectividad, en los pacientes con antecedentes de queratitis herpética, sólo se podrá comprobar cuando se haya estudiado un número significativo de casos.

BIBLIOGRAFÍA

1. Jarade EF, Tabbara KF. Laser in situ keratomiulesis in eyes with inactive herpetic keratitis. Am J Ophthalmol 2001; 132: 779-780.         [ Links ]

2. Dhaliwal DK, Romanowski EG, Yates KA, Hu D, Goldstein M, Gordon YJ. Experimental laser-assisted in situ keratomiulesis induces the reactivation of latent herpes simplex virus. Am J Ophthalmol 2001; 131: 506-507.         [ Links ]

3. Perry HD, Doshi SJ, Donnenfeld ED, Levinson DH, Cameron CD. Herpes simplex reactivation following laser in situ keratomileusis and subsequent coneal perforation. CLAO J 2002; 28: 69-71.         [ Links ]

4. Santos CR. Herpetic corneal ulcer following radial keratotomy. Ann Ophthalmol 1983; 15: 82-85.         [ Links ]

5. Dhaliwal DK, Romanowski EG, Yates KA, Hu D, Mash FS, Fish DN, et al. Valacyclovir inhibition of recovery of ocular herpes simplex virus type 1 after experimental reactivation by laser in situ keratomiulesis. J Cataract Refract Surg 2001; 27: 1288-1293.         [ Links ]