COMUNICACIÓN CORTA

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HEMIANOPSIA HOMÓNIMA PERIFÉRICA. 
A PROPÓSITO DE UN CASO

PERIPHERAL HOMONYMOUS HEMIANOPIA. A CASE REPORT

RECHE-SAINZ JA¹, DOMINGO-GORDO B¹, TOLEDANO-FERNÁNDEZ N¹

RESUMEN Caso clinico: Se trata de un varón de 63 años con antecedentes de hipertensión, hipercolesterolemia y tabaquismo, que refería una disminución del campo visual temporal del OD. Mediante una campimetría de confrontación, se sospechó la existencia de una restricción periférica del campo temporal del OD pero también del campo nasal del OS. Con perimetría cinética presentaba un hemianopsia homónima derecha con escotoma periférico excéntrico a 50º en ambos ojos. Mediante resonancia magnética (RM) cerebral se evidenció un infarto poco extenso y limitado, localizado en una región anterior de la cisura calcarina izquierda, concordante con el defecto perimétrico que presentaba el paciente. Discusión: La hemianopsia homónima periférica es una alteración poco habitual, consecuencia de un infarto parcial de la porción más ventral del córtex estriado. La perimétrica cinética fue la técnica que mejor delimitó los referidos escotomas. Palabras clave: Hemianopsia homónima, cisura calcarina, córtex estriado, campimetría cinética.

ABSTRACT Case report: A 63-year-old male with a history of hypertension, hypercholesterolemia and chronic smoking, presented with a loss of the temporal visual field of right eye (RE). A restriction of the temporal field of RE and also of the nasal field of left eye was clinically suspected when the patient was tested by confrontation. A kinetic perimetry confirmed the existence of a right homonymous hemianopia that was very eccentric in both eyes (beyond the central 50º). Brain magnetic resonance images revealed a well-circumscribed infarction in the ventral portion of the left calcarine fissure that was consistent with the patient´s visual field loss. Discussion: Peripheral homonymous hemianopsia is a rare condition that is caused by a partial infarction of the most ventral striate cortex. Kinetic perimetry provided the most helpful information about the referred scotomas (Arch Soc Esp Oftalmol 2005; 80: 475-478). Key words: Homonymous hemianopia, calcarine fissure, striate cortex, kinetic perimetry.

 

 

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Recibido: 9/12/04. Aceptado: 22/7/05.
Hospital de Fuenlabrada. Madrid. España.
¹ Licenciado en Medicina.

Correspondencia: 
José Alberto Reche Sainz
C/. Guzmán el Bueno, 98 6.º D
28003 Madrid
España
E-mail: jalbres@yahoo.es

INTRODUCCIÓN

Las alteraciones visuales campimétricas, aparte de ser un síntoma neurológico, pueden tener un valor localizador de las lesiones que afectan al sistema nervioso central. Habitualmente la exploración de los 30º centrales del campo visual es suficiente para la clasificación topográfica del defecto en cuestión, ya que dicha zona es la que se afecta en el 83% de las lesiones corticales (1). Excepcionalmente se pueden producir defectos homónimos más periféricos que se corresponden con lesiones del córtex occipital anterior y que serían indetectables con las estrategias perimétricas limitadas al campo central.

Se presenta un caso clínico de hemianopsia homónima de localización periférica, su diagnóstico y significación.

  CASO CLÍNICO

Un varón de 63 años de edad fue atendido por una pérdida de visión periférica de localización temporal que atribuía a su ojo derecho (OD). Como antecedentes de interés destacaba la existencia de hipertensión arterial, hipercolesterolemia, hiperuricemia y tabaquismo.

A la exploración oftalmológica la agudeza visual era de 0,6 en el OD y de 0,9 en el ojo izquierdo (OI) y tanto la motilidad ocular extrínseca como pupilar eran normales. Mediante campimetría de confrontación, se evidenció un defecto periférico derecho en cada ojo. En el segmento anterior sólo era reseñable una catarata incipiente bilateral, más acusada en OD. La tensiones oculares eran normales y en ambos fondos de ojo no se detectaron anomalías. La exploración neurológica fue normal.

Se realizó una campimetría 24-2 estrategia SITA standard (analizador Humphrey), y sólo se objetivó una discreta disminución de la sensibilidad media más marcada en el OD (fig. 1A). En una prueba umbral 60-4 periférico, estrategia SITA, se detectó en el OD una disminución de la sensibilidad media y defectos periféricos inespecíficos probablemente inducidos por la catarata corticonuclear de ese ojo, pero en el OS apareció un defecto periférico localizado por fuera de los 50º centrales que respetaba el meridiano vertical (fig. 1B). Realizada además una estrategia cinética standard 30 (estímulo III4E) con analizador Humphrey, se detectó una retracción del campo visual temporal de OD y nasal de OI, por fuera de los 50º en ambos ojos (fig. 2).

Fig. 1. Campimetría ojo izquierdo (OI).

Fig. 2. Perimetría cinética.

La Resonancia Magnética cerebral evidenció la presencia de una marcada retracción cortical con dilatación ventricular y de pequeños infartos lacunares en el eje encefálico. En cortes axiales se observó un pequeño infarto localizado en la cisura calcarina, con respeto de la práctica totalidad de córtex occipital (fig. 3).

Fig. 3. Resonancia magnética.

  DISCUSIÓN

El córtex estriado se extiende a ambos lados de la cisura calcarina en la cara medial del lóbulo occipital (córtex visual primario). El campo visual central tiene una representación cortical desproporcionadamente extensa ya que los 30º centrales vienen representados por el córtex estriado posterior (83% del córtex estriado total) (1). La porción más anterior del córtex estriado (10% del total) recibe únicamente aferencias monoculares y representa un creciente periférico temporal del ojo contralateral (campo 60º-90º) y el resto (córtex intermedio) representa el campo periférico (30-60º) de cada ojo (2,3) (fig. 4).

Fig. 4. Imagen demostrando la traslación campimétrica de la afectación del córtex estriado.

Las lesiones del lóbulo occipital producen típicamente defectos campimétricos homónimos y de gran congruencia. El respeto macular suele ser también característico y se define como la ausencia de afectación de los 5º centrales del campo visual. La fóvea se corresponde con un área cortical del polo posterior occipital con doble vascularización arterial (arteria cerebral posterior y media), preservándose así la visión foveal en los accidentes isquémicos de la arteria cerebral posterior. El resto del córtex estriado se nutre de ramas colaterales de la arteria cerebral posterior que proporcionan una circulación independiente a cada labio de la cisura calcarina (3).

En el caso presentado se produjo un defecto homónimo periférico con amplio respeto del campo central (de la fijación a 50º excéntricos). Se corresponde con la afectación isquémica del córtex estriado anterior y parte del córtex intermedio, quedando preservado el resto del córtex estriado. Este tipo de infarto es infrecuente, ya que los accidentes isquémicos de la arteria cerebral posterior suelen cursar en todas o en la mayor parte de las ramas colaterales que irrigan el córtex estriado, siendo la alteración más frecuente una hemianopsia homónima completa, con o sin respeto macular (4). En el caso expuesto, el amplio respeto del campo central se pudo deber a un accidente tromboembólico selectivo de algunas colaterales nutricias, o a la existencia de una intensa circulación colateral de la arteria cerebral media en ese territorio.

Las alteraciones visuales del paciente fueron clínicamente sospechadas mediante una simple técnica de confrontación. La campimetría estática 60-4 definió en el OI un claro escotoma periférico nasal que respetaba el meridiano vertical pero en el OD se registró una disminución de la sensibilidad media con defectos periféricos inespecíficos compatibles con la catarata corticonuclear existente en este ojo. La campimetría cinética pudo objetivar mejor la restricción campimétrica. Se ha demostrado que las técnicas de campimetría cinética son más precisas que las estáticas en la determinación de la localización y extensión de los escotomas producidos por lesiones del lóbulo occipital (5).

La hemianopsia homónima periférica es un defecto campimétrico poco frecuente, que se corresponde con una afectación selectiva y limitada del córtex estriado de la cisura calcarina (porción anterior y parte más ventral de la intermedia). Su detección clínica fue posible gracias a una campimetría de confrontación, ya que pasó desapercibida a las técnicas automatizadas de campimetría central (30º). Las estrategias de perimetría cinética resultaron ser las más adecuadas en la delimitación de este escotoma tan periférico.

  

BIBLIOGRAFÍA

1. Muñoz Negrete FJ, Rebolleda G. Perimetría automática y neuro-oftalmología. Correlación topográfica. Arch Soc Esp Oftalmol 2002; 77: 413-428.         [ Links ]

2. Mejico LJ, Bergloeff J, Miller NR. Peripheral homonymous scotomas from a cavernous angioma affecting fibers subserving the intermediate region of the striate cortex. Am J Ophthalmol 2001; 132: 440-443.         [ Links ]

3. Horton JC, Hoyt WF. The representation of the visual field in human striate cortex. A revision of the classic Holmes map. Arch Ophthalmol 1991; 109: 816-824.         [ Links ]

4. Kitajima M, Korogi Y, Kido T, Ikeda O, Morishita S, Takahashi M. MRI in occipital lobe infarcts:classification by involvement of the striate cortex. Neuroradiology 1998; 40: 710-715.         [ Links ]

5. Wong AM, Sharpe JA. A comparison of tangent screen, goldmann and humphrey perimetry in the detection and localization of occipital lesions. Ophthalmology 2000; 107: 527-544.         [ Links ]