ESTÉTICA
ORIGINAL / Series clínicas

 

Mastopexia com prótese num tempo único utilizando retalho de pedículo inferior não-areolado

Mastopexia con implantes en un solo tiempo asociada a colgajo de pedículo inferior no areolar

Mastopexy with prosthesis in unique time associating the non-areolar inferior flap

 

 

Valderi-Vieira da Silva-Júnior^* e Francis-Régis de Sousa-Soares^**

^** Cirurgião Plástico, Hospital Geral Dr. César Cals e Instituto Dr. José Frota, Fortaleza, Ceará, Brasil.
^** Acadêmico da Universidade de Fortaleza, UNIFOR, Fortaleza, Ceará, Brasil.

Conflito de interesses: Os autores declaram não ter nenhum conflito de interesse financeiro relacionado com o conteúdo deste artigo.

Correspondência

 

 

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RESUMO

Introdução: As primeiras descrições de mastopexia com inclusão de prótese foram descritas por Gonzalez- Ulloa. Com o tempo, houve modificações e novas táticas associadas, entretanto, as técnicas até então descritas ainda geram resultados limitados e revisões frequentes. É descrita técnica de mastopexia mamária associada à prótese de silicone para a correção de ptose mamária com hipomastia, utilizando o retalho de pedículo inferior não areolado.
Método: No estudo, as pacientes do sexo feminino com diminuição de volume mamário e ptose mamária foram submetidas à mastopexia com inclusão de prótese mamária redonda e texturizada em tempo único e a cobertura, suspensão e fixação com um retalho de dermogorduroso de pedículo inferior.
Resultados: No período de 2008 a 2015, 64 pacientes foram submetidas à mastopexia com inclusão de prótese mamária de silicone gel em tempo único nas duas mamas.
Todas apresentavam diminuição do volume mamário em graus variáveis e ptose. A idade das pacientes variou de 20 a 58 anos. A mastopexia vertical foi realizada em 3 casos, e, em 61 casos, a incisão com T invertido foi a recomendada. Em todos os casos, houve boa projeção e aumento adequado de volume.
Conclusão: A mastopexia com prótese deve ser indicada nos casos de hipomastia com ptose e a associação com o retalho de pedículo inferior promove uma boa projeção e resultados duradouros.

Palavras-chave: Mastopexia, Implantes de mama, Retalhos mamários.

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RESUMEN

Introducción y Objetivo: La primera descripción sobre mastopexia con implantes fue hecha por González-Ulloa. Con el tiempo, a pesar de que se aportaron modificaciones y se asociaron nuevas técnicas, los resultados seguían siendo limitados y necesitaban revisiones frecuentes.
Presentamos nuestra experiencia con la técnica de mastopexia con implantes para la corrección de la ptosis mamaria con hipomastia, con colocación de implantes de silicona y empleando un colgajo inferior no areolar.
Material y Método: Llevamos a cabo mastopexia con implantes redondos y texturizados en pacientes con ptosis y disminución de volúmen mamario, realizando la técnica en un solo tiempo quirúrgico y asociando cobertura, suspensión y fijación con un colgajo dermograso de pedículo inferior.
Resultados: Entre 2008 y 2015 operamos a 64 pacientes aplicando la técnica descrita en ambas mamas. Todas presentaban disminución de volúmen mamario y diversos grados de ptosis. Sus edades oscilaron entre los 20 y los 58 años. Llevamos a cabo mastopexia vertical en 3 casos, y en 61 incisión en T invertida.
En todas las pacientes logramos una buena proyeccción de la mama y un aumento de volúmen adecuado.
Conclusiones: Consideramos que la mastopexia con implates en un solo tiempo asociando un colgajo inferior no areolar es una técnica indicada en casos de hipomastia con ptosis para conseguir una buena proyección mamaria y resultados duraderos en el tiempo.

Palabras clave: Mastopexia, Implantes mamarios, Colgajos mamarios.

Nivel de evidencia científica: 4c Terapéutico.

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ABSTRACT

Background and Objective: The first description of mastopexy with implants was related by Gonzalez-Ulloa. After this, despite there were associated modifications, the techniques generate limited results and need more revisions.
We describe the technique of mastopexy associated with implants to hypomasty and ptosis, in one surgical time and using the non-areolar inferior pedicled flap.
Methods: We practiced mastopexy associated with round and texturized prosthesis in patients with hipomasty and ptosis, in one surgical time, and coverage, suspension and fixation with a lower pedicle flap.
Results: Between 2008 and 2015, 64 cases undergone mastopexy with implants in unique time in both breasts. All of them had hypomasty and ptosis in different degrees. The age varied between 20 to 58 years. Vertical mastopexy was performed in 3 cases, and in 61 cases the incision with inverted T was recommended. In all cases we obtained good projection and adequate volume increase.
Conclusions: Mastopexy with implants in one surgical time and associating an inferior non-areolar flap is indicated in hypomasty with ptosis to get a good mammary projection and long-term results.

Key words: Mastopexy, Breast implants, Breast flaps.

Level of evidence: 4c Therapeutic.

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Introdução

Com a idade, uma inconveniente alteração no tecido mamário é gerada na forma e no volume. Nesse contexto, a pele torna-se mais flácida, o parênquima mamário mais gorduroso e, consequentemente, as mamas ficam mais ptóticas. Essa mudança também pode ser acelerada pela gravidez, pela amamentação e pela variação de peso.⁽¹⁾

As primeiras descrições de mastopexia com inclusão de prótese foram descritas por Gonzalez-Ulloa⁽²⁾ em 1960 e por Regnault⁽³⁾ em 1966. Até 1975, houve poucos relatos sobre o procedimento, e, em seguida, Ribeiro⁽⁴⁾ o enriqueceu com a descrição do acolchoamento das próteses, utilizando o pedículo inferior. Nos últimos anos, alguns autores descreveram variações na sua utilização com incisões de pele resultantes e planos de dissecção diversos.⁽⁵⁾ Ele se mostra como ótima opção para manter a mama sem ptose recorrente por mais tempo. Alguns trabalhos descreveram a técnica sem a utilização desse retalho, mas comprovando ptose recorrente.⁽²⁾

As técnicas de mastopexia até então descritas ainda geram resultados limitados e revisões frequentes.^(1-6) Ademais, ela é considerada como um dos procedimentos mais complexos e difíceis para a mama, e as complicações mais frequentes são ptose, pseudoptose e bottomingout, sendo, essa última, nos casos de loja submuscular.⁽²⁾

A incisão utilizada varia com a necessidade de redução do excesso de pele, que pode ser periareolar, vertical, horizontal, em L ou T invertido.^(1,6,7)Mas deve-se tomar cuidado com a quantidade de pele ressecada para não gerar tensão na sutura da mama após aposição da prótese com consequente dificuldade de sutura e posterior complicação na ferida.

O retalho de pedículo inferior não areolado apresentase como uma boa opção para o reposicionamento do tecido ptosado; além disso, melhora a sustentação e a proteção para as próteses mamárias inclusas.^(5,8) Também é uma tática a mais para conseguir montar a mama com mais firmeza e evitar a ptose precoce.⁽⁹⁾

É sugerida técnica de mastopexia mamária em tempo único associada à prótese de silicone para a correção de ptose mamária com hipomastia, utilizando o retalho de pedículo inferior não areolado, demonstrando as variações na sua montagem, dependendo de cada caso e as possíveis complicações com essa técnica.

 

Material e métodos

No período de 2008 a 2015, 64 pacientes foram operadas. Todas possuíam diminuição de volume mamário com ptose associada e foram operadas pelo mesmo cirurgião em hospital público. O grau de ptose foi avaliado pela classificação de Regnault.⁽¹⁰⁾ Não foram incluídos casos de pacientes que já possuíam prótese, que já tinham sido submetidas a qualquer cirurgia plástica nas mamas, ou que tinha indicação de mastopexia em apenas uma das mamas e as que eram obesas.

A conduta cirúrgica empregada foi a mastopexia associada ao aumento mamário com inclusão de prótese de silicone, redondo e de cápsula texturizada em tempo único. Os perfis utilizados foram alto e super-alto, variando a indicação com o volume desejado por cada paciente.

A anestesia utilizada foi a local com uma sedação. As incisões utilizadas foram a vertical e o T invertido, que variam com a quantidade de pele a ser ressecada e com o grau de ptose.

As marcações foram realizadas com a paciente em posição ortostática. O ponto A era marcado junto à porção superior da aréola original. Uma manobra bidigital era realizada para mensurar o excesso de pele e marca-se o ponto B e C no sulco mamário. A partir daí, traçam-se duas linhas AB e AC que acompanham as bordas da aréola e descem paralelas (Fig. 1). Em casos de pouca pele a ser ressecada, os pontos BC se encontram no sulco. Inicia-se a decorticação de toda a área demarcada. O retalho de pedículo inferior é desenhado, variando suas medidas de acordo com o tamanho da mama. A largura é de, aproximadamente, um terço da base da mama, e a altura é calculada do sulco mamário até sua extremidade junto à borda inferior da aréola, sendo sua base deslocada lateralmente (Fig. 1, 2). Este foi usado para dar acolchoamento e maior cobertura à prótese e permitir uma maior suspensão e projeção da mama como um todo. Foi confeccionada uma loja retromamária e realizado um descolamento que permitia uma boa acomodação do implante sem dobras, sendo o limite inferior determinado pela fixação do retalho inferior. Os limites mediais de descolamento das lojas mamárias distavam 2 cm entre si nos casos de pele mais aderida na região esternal, e 3 cm nos menos aderidos. Essa característica era percebida pelo exame físico com palpação rígida e mobilização local da área esternal.

 

 

 

O retalho é fixado sobre a prótese conforme finalidade de resultado e dependendo da flacidez. Nos casos em que a mama declina lateralmente, ele é fixado na região torácica lateral sobre a porção láterocaudal do implante, empurrando- a no sentido medial e mantendo as mamas próximas, mas sempre tendo o cuidado de não descolar demais na região esternal (Fig. 3).

 

 

Em mamas muito largas, o retalho deve ser fixado sobre a prótese numa direção mais vertical, o que dá mais projeção e diminui essa largura. O pilar lateral deve ser bem liberado para permitir um maior avanço de todo esse tecido e uma diminuição da sua base (Fig. 4).

 

 

Com a sutura dos pilares medial e lateral, eles cobrem o retalho e a prótese totalmente (Fig. 5). Implantes de tamanhos maiores podem tornar difícil a união total, ficando a metade inferior entreaberta. Entretanto, o retalho mantem a prótese bem protegida. A seguir, ressecam-se as sobras de pele (dog-ears) e marca-se a nova posição do complexo aréolo-papilar (CAP) (Fig. 6).

 

 

 

Durante o pós-operatório, todas as pacientes utilizaram sutiã cirúrgico, hidratante em toda a área do tórax e silicone gel na cicatriz por 4 meses.

 

Resultados

Foram operadas 64 pacientes e 128 mamas no período de 2008 a 2015 pelo mesmo cirurgião em hospital público. A idade das pacientes variou de 20 a 58 anos, com média de 34,5 anos. O período médio de acompanhamento foi de 11 meses, variando de 2 até 20 meses. Todas foram submetidas à mastopexia com inclusão de prótese mamária de silicone gel, texturizada e redonda. A menor medida utilizada foi de 170 cc e a maior de 460 cc, sendo a média de 300 cc. Os implantes de perfil alto foram utilizados em 48 casos e 16 casos utilizaram o perfil super alto. Todas apresentavam diminuição do volume mamário em graus variáveis e ptose, entre as quais, vinte e quatro eram grau 1, vinte e cinco eram grau 2 e quinze eram grau 3, segundo a classificação de ptose proposta por Regnault (10) (Tabela I).

 

 

As causas mais frequentes de alteração mamária foram: involução pós-gravídica com flacidez cutânea em 30 casos, involução pós-climatério em 10 casos, grande perda ponderal pós-gastroplastia em 14 casos e em 10 casos houve crescimento e desenvolvimento das mamas já ptosadas. Havia assimetria mamária pré-operatória em 18 pacientes.

Houve cirurgias combinadas em 32 casos, sendo 12 de lipoaspiração abdominal,17 de abdominoplastia, 1 de rinoplastia, 1 ninfoplastia e 1 lipoaspiração cervical. A mastopexia vertical foi realizada em 3 casos, e, em 61 casos, a incisão com T invertido foi a recomendada (Tabela II). Em todos os casos, houve boa projeção e aumento adequado de volume.

 

 

Houve 4 casos de ptose residual leve e não houve exposição de prótese ou necrose de aréolas. Entre as complicações tardias, houve 2 casos com excesso de pele (dog ears), 3 com cicatriz alargada na vertical, 1 caso com ptose redicivante em mama direita. Houve 2 casos de deslizamento da prótese pelo sulco mamário com báscula do CAP acima do desejado, que foi resolvido ressecando uma cunha de pele nessa região (Tabela III) (Fig. 7 e 8).

 

 

 

 

Discussão

A mastopexia com inclusão de prótese de silicone é indicada na ptose mamária associada à hipomastia.^(1,7) Nesse caso, a inclusão isolada sem ressecção de pele pode tornar a mama ainda mais ptótica.⁽⁶⁾ A ressecção isolada de pele com inclusão do implante sem a utilização de qualquer retalho apresenta o inconveniente da ptose precoce da mama, além de alargamento da cicatriz ou mesmo o risco maior de exposição do implante.^(2,5,9)A utilização de um retalho dermogorduroso diminui significativamente essas complicações, e um pedículo inferior possibilita uma maior segurança para manter o implante suspenso porque a sua implantação natural nessa região inferior é preservada, diferente dos retalhos lateral, medial ou superior.

A escolha do tamanho e do perfil das próteses variou com a largura do tórax da paciente. Naquelas que desejavam volumes maiores e que a região torácica era estreita, optou-se pelo perfil superalto, por ser um modelo de base menor em relação ao mesmo número do perfil alto. Já naquelas de tórax mais largo, esse último foi mais adequado.

Observou-se que a técnica não limita a variação de volume, pois foram utilizados tamanhos maiores até 460 cc sem qualquer restrição para ptose precoce ou tensão na sutura. Entretanto, deve-se salientar que volumes exageradamente grandes e desproporcionais para o caso podem comprometer o resultado.

Na escolha da incisão, deve-se ter a mesma abordagem da mastopexia simples, pois a ressecção de pele maior ou menor é quem vai determinar o nível de ascensão das mamas, independente do volume de prótese escolhido. Dependendo do caso, pode-se indicar uma abordagem vertical ou em T invertido, sendo outras reservadas para casos específicos.

A incisão vertical é indicada em casos de pouca ptose e pode exigir a suspensão do CAP ou não.⁽¹³⁾ Ela foi utilizada com ptose grau I, pois não havia muita pele a ser ressecada e o implante preencheu bem. Nesses casos, a ressecção limitada permitiu cicatrizes menores e com menor tensão, diminuindo o risco de deiscência e exposição do implante. Na técnica do T invertido, a mama apresenta uma base alargada e um excesso de pele vertical que deve ser ressecado para suspender a mama e conseguir um resultado mais harmonioso.⁽¹⁾ Em ptoses grau II e III, ela tem a melhor indicação pela necessidade de maior suspensão da mama. A ressecção de pele como se fosse uma mastopexia isolada não limita tanto a utilização de implantes maiores, pois a sua acomodação depende mais do descolamento superior. A pouca ressecção de pele nesses casos não consegue suspender bem as mamas e dão um aspecto de ptose precoce ou remanescente.

A utilização do retalho de pedículo inferior descrita por Ribeiro⁽⁸⁾ resulta mais projeção e uma mastopexia mais duradoura.^(14,15,17) Inicialmente, ele foi utilizado nas mamoplastias como um retalho de segurança para preenchimento após ressecção excessiva durante a cirurgia. Com o tempo, observou-se sua boa projeção e o resultado mais duradouro proporcionado, pois não fazia parte do peso residual da mama.⁽⁸⁾ Também foi utilizado como tecido para o acolchoamento das próteses nas reconstruções de mama, com bons resultados.⁽⁸⁾ Ele proporciona mais suspensão ao implante, o qual preenche mais o polo superior, e protege inferiormente contra deiscência de ferida operatória e palpação da sua borda, além de evitar o deslizamento pelo sulco mamário, como descreve Mansur e Bozola.⁽¹⁶⁾ Comprovaram- se essas afirmações, pois não houve casos de ptose precoce, e as mamas bascularam tardiamente. Entretanto, houve 2 casos de deslizamento pelo sulco mamário em paciente com muita flacidez de pele. Eles foram observados 6 meses depois da cirurgia e foram resolvidos com uma ressecção em cunha horizontal e reimplantação do sulco mamário. Entretanto, em 1 desses 2 casos, houve nova recidiva com 4 meses de cirurgia e a paciente se conformou em retirar os implantes por causa do peso sobre a flacidez e a recidiva de deslizamento. No caso de ptose unilateral à direita, houve uma suspeita de pouco repouso no pós-operatório, pois a paciente tinha o lado direito dominante, o que pode ter favorecido para uma rotura dos pontos de sustentação do retalho e um descenso do implante. Nesse caso, não conseguimos reoperar, pois houve perda de seguimento.

Outra vantagem do retalho é isolar o CAP incisado da prótese com o seu posicionamento abaixo deste, pois as abordagens próximas ao CAP são relacionadas com o aumento de contratura capsular, como demonstra Wiener (2008) num trabalho comparativo entre incisões para mamoplastias de aumento.⁽¹⁷⁾

As técnicas que não utilizam o retalho de pedículo inferior podem resultar mamas bonitas, entretanto o índice de ptose precoce é maior, ao contrário das técnicas que o utilizam.^(2,5,8,9,16)

A ressecção de pele deve ser bem calculada no início da marcação cirúrgica para não faltar após a inclusão da prótese e resultar numa sutura tensa, o que aumenta o risco de deiscência de pele e extrusão do implante. Por outro lado, a falta de ressecção adequada pode trazer resultados desagradáveis, mantendo o implante suspenso com uma ptose residual de tecido mamário, principalmente, nos casos de maior flacidez de pele.^(1,18,19,20) Todos os casos eram desenhados com uma ressecção justa, mas com uma pequena sobra para evitar qualquer tensão. Entretanto, se no final da cirurgia, houvesse sinal de sobra de pele, havia sempre a chance de retirá-la.

A projeção látero-inferior, resultante em alguns casos, foi solucionada com a ressecção de pele maior no pilar lateral e a fixação da ponta do retalho numa posição mais medial. Com a experiência da técnica, a confecção da base do retalho passou a ser mais posicionada mais externamente, lateralizada, pois se observou um excesso na porcion mais central e inferior da mama, dando um aspecto de gota invertida mediana e inferior (Fig. 9). Nesses casos, a paciente não percebeu esse detalhe nem consideramos uma complicação, mas preferimos mudar a abordagem por parecer uma mama menos graciosa.. Além disso, o pilar lateral passou a ser liberado da borda da costela e avançado mais medialmente, fechando a base com mais segurança.

 

 

Na mastopexia com prótese em que se marca a ressecção de pele após a inclusão do implante sem confeccionar um pedículo inferior, também dá bons resultados, mas existe um risco maior de ptose precoce, além de apresentar maior tensão na sutura pelo peso do tecido residual e do implante.^{(18,21,22,23)} Nessa abordagem, já no pós-operatório imediato, as mamas tendem a deslocar-se lateralmente com a paciente em decúbito dorsal, principalmente, em casos de maior flacidez, o que não é perceptível com a utilização do retalho.

Nos casos de mamas divergentes, o retalho e o maior descolamento e o avanço do pilar lateral vão permitir a aposição e a fixação numa posição mais medial, dando mais projeção e medialização, o que permitirá resultados mais graciosos.

 

Conclusão

A mastopexia com prótese em tempo único deve ser indicada nos casos de hipomastia com ptose. A associação com o retalho de pedículo inferior promove uma boa projeção e forma mamária, além de dar sustentação e acolchoamento à prótese e de diminuir a tensão nas suturas, com resultados bons e duradouros. Ele pode ser utilizado com tamanhos variados de implantes e promove uma boa medialização das mamas. Entretanto, apesar dos excelentes resultados observados, nota-se que é uma técnica de relativa dificuldade de execução com uma curva de aprendizado longa.

 

 

Correspondência:
Dr. Valderi Vieira da Silva Júnior
Hospital General Dr. César Cals
Avda. Imperador, 545 - Centro
Fortaleza - CE, 60015-152, Brasil
Correo electrónico: valderijr@hotmail.com

Recebido (esta versão): 25 fevereiro/2017
Aceito: 3 abril/2016

 

 

Refêrencia

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