Introducción
En las últimas tres décadas se han logrado grandes avances en la reconstrucción de cabeza y cuello con colgajos libres a pesar de la edad avanzada de los pacientes, la cual no contraindica el procedimiento. Sin embargo, no todos los pacientes se pueden beneficiar de este gran recurso debido a comorbilidades, por lo cual los colgajos pediculados se mantienen como una alternativa viable. Es ahí donde el colgajo submentoniano se presenta como una opción de sencilla ejecución, con anatomía relativamente constante y que se puede realizar en un corto tiempo operatorio.
El colgajo submentoniano fue descrito como una alternativa para la restauración de defectos cutáneos faciales del tercio medio e inferior de la cara, aportando una coloración y textura similares a las de los tejidos faciales, y ya fuera como colgajo regional o libre, con la ventaja de provocar una cicatriz poco perceptible en el sitio donador.(1) Posteriormente, estudios clínicos y experimentales han mostrado que el colgajo submentoniano es versátil en su variante pediculada o libre microquirúrgica y su refinamiento ha permitido una mayor versatilidad en su diseño(2) (Fig. 1).
Como colgajo de cubierta de defectos superficiales, en el sexo masculino tiene la ventaja de transferir unidades pilosas que restituyen áreas del labio superior y de la mejilla que cuentan con esta particularidad,(3) lo que evita la apariencia en parche que producen los colgajos carentes de unidades pilosas y que hacen más evidente el estigma de enfermedad y de reconstrucción; se logra así un mejor camuflaje de las cicatrices resultantes en base también a lograr la restauración de las unidades estéticas de la cara.(4)
El colgajo submentoniano ha sido descrito también como un colgajo linfático vascularizado para el tratamiento del linfedema, con buenos resultados en los casos de linfedema secundario a mastectomía radical modificada.(5 6 7-8)
El presente estudio tiene como intención justificar la utilización del colgajo submentoniano como alternativa quirúrgica para la cobertura de defectos cutáneos en la zona facial, ya sea como colgajo perforante o en su variante clásica basada en la arteria submentoniana, y como un recurso microquirúrgico para el tratamiento del linfedema, con mínima morbilidad del sitio donante y bajo índice de complicaciones, todo ello mediante una técnica fácilmente reproducible en distintos medios hospitalarios.
Anatomía vascular de colgajo submentoniano
La arteria submentoniana es una rama constante, con un diámetro promedio de 2 mm, que emerge a 5-6 cm del origen de la arteria facial. Transcurre en un surco en la superficie medial de la glándula submandibular, limitado medialmente con el musculo milohioideo y por encima del borde mandibular. La arteria submentoniana brinda 4 vasos colaterales: ramas pequeñas a la glándula submandibular, ramas musculares para el músculo platisma, digástrico y milohioideo, capa adiposa subplastismal y perforantes cutáneas (1 a 4), con un vaso perforante atravesando el platisma y dividiéndose en ramas al plano subdérmico que se anastomosan con las ramas contralaterales. Se origina 3 a 15 mm del borde mandibular y de 4 a 7 cm del ángulo mandibular.(1,9)
La arteria submentoniana termina a nivel del vientre anterior del músculo digástrico, en donde en un 45% de los casos da una rama a la glandula sublingual y en un 80% al labio inferior.(10)
Las dimensiones del territorio vascular tienen como mínimo 4 x 5 cm y hasta un máximo de 15 x 7 cm.
El drenaje venoso es constante por parte de la arteria submentoniana en la vena facial, con al menos una vena anastomosante entre la vena facial y la yugular externa.(9)
Material y método
Realizamos un estudio retrospectivo, entre diciembre de 2017 y diciembre de 2018, de los colgajos submentonianos realizados por los autores en pacientes con defectos faciales o linfedema secundario de la extremidad superior en el Centro de Cirugía Reconstructiva del Hospital Vivian Pellas (Managua, Nicaragua) y el Hospital Regional de Alta Especialidad de Ixtapaluca (México, México). Revisamos los registros de las historias clínicas de estos pacientes, recolectando datos personales, diagnóstico, variante de colgajo utilizado, complicaciones y resultados.
Planificación y diseño del colgajo
Diseñamos el colgajo al menos 1 cm por debajo del margen de la mandíbula para evitar una cicatriz visible en el sitio donador, con una forma elíptica para lograr un cierre primario más fácil. Con el paciente en una vista de frente y el cuello en posición central, valoramos la laxitud de la piel cervical mediante pellizcamiento para valorar la dimensión vertical del colgajo y garantizar este cierre. Su longitud horizontal está determinada por el límite del ángulo mandibular. Se han reportado dimensiones de hasta 18 x 8 cm para el colgajo submentoniano.(11) La disección del pedículo debe permitir que el colgajo sea transpuesto sin tensión. En caso de requerir mayor longitud del pedículo, se realiza un colgajo submentoniano de flujo retrógrado.(12)
Técnica Operatoria
Colocamos al paciente en decúbito dorsal con elevación de la espalda y a nivel de los hombros. Antes de la antisepsia realizamos marcaje preoperatorio con ayuda de un acústico manual CareFusion Pocket-Dop II (Nicolet®, Middleton, WI, EE.UU.) de 8 Mhz, con angulación del transductor a 45 grados sobre el eje vascular de la arteria facial y submentoniana, así como de las perforantes músculo-cutáneas provenientes del vientre anterior del músculo digástrico. También marcamos la isla cutánea que cubrirá el defecto, a la cual incrementamos 5-10 mm más del área que deseamos reconstruir.
Si necesitamos un colgajo grueso, generalmente es más sencillo realizar el procedimiento por un abordaje lateral, ya que iniciamos incidiendo piel, tejido subcutáneo y platisma para continuar en ese plano hasta encontrar el vientre anterior del músculo digástrico, que incluiremos para evitar el daño de las perforantes; continuamos la disección sobre el borde mandibular evitando dañar la rama marginal del nervio facial.
Para encontrar fácilmente el trayecto de la arteria y vena submentonianas, disecamos el borde mandibular; primero ubicando el trayecto de la arteria facial en su ascenso y aproximándonos en sentido proximal hasta encontrar su bifurcación que da origen a la arteria submentoniana. Generalmente la encontraremos no exactamente en el borde, sino en el labio ínfero-posterior del cuerpo mandibular. Para evitar el daño de la rama marginal, avulsionamos las fibras del platisma con tijera de tenotomía y vamos protegiéndola con la misma a la vez que disecamos con ayuda de energía monopolar y punta fina Colorado® (Stryker Corporation, EE.UU.). En el abordaje lateral, iniciamos la disección del lado contralateral al defecto y si visualizamos un vaso perforante adecuado en el punto más cercano al defecto, lo aislamos para ser vaso nutriente del colgajo y rotarlo como un colgajo perforante en hélice, siendo así un colgajo de perforante puro al no incorporar músculo platisma o digástrico (13,14) (Fig. 2).
Preferimos un abordaje inferior cuando queremos obtener un colgajo con linfonodos, ya que encontramos fácilmente el grupo ganglionar entre la glándula y la vena submentoniana o alrededor de ella; sin embargo, se requiere en este caso un mayor cuidado ya que es fácil dañar la rama marginal del nervio facial. Si deseamos realizar un diseño reverso del colgajo, este es el abordaje de elección junto con el abordaje superior, que posee las mayores ventajas para visualización del nacimiento de la arteria, de la rama marginal del facial y los linfonodos (Fig. 3).
Realizamos el cierre del defecto de forma primaria, con sutura directa en 3 planos.
Resultados
En el periodo de estudio analizado tratamos 8 pacientes en los que realizamos 8 colgajos para la reconstrucción de defectos faciales y tratamiento de linfedema secundario (Tabla I).
Caso | Edad años |
Sexo | Diagnóstico | Localización | Colgajo | Dimensiones (cm) |
Complicaciones |
---|---|---|---|---|---|---|---|
1 | 89 | Masc. | Carcinoma basocelular | Mejilla dcha. | CPAS | 12 x 5 | No |
2 | 46 | Fem. | Linfedema secundario | Extremidad sup. dcha. | CSLV | 8 x 5 | No |
3 | 56 | Masc. | Carcinoma basocelular | Mentón - Labio inferior | CAS | 12 x 6 | No |
4 | 84 | Masc. | Carcinoma basocelular | Mejilla - Paranasal dcha. | CSFR | 14 x 6 | Necrosis parcial |
5 | 54 | Masc. | Carcinoma basocelular | Mejilla dcha. | CAS | 10 x 5 | No |
6 | 62 | Masc. | Carcinoma basocelular | Mejilla izda. | CPAS | 11 x 6 | No |
7 | 64 | Masc. | Carcinoma basocelular | Labio inferior | CAS | 12 x 4 | No |
8 | 72 | Masc. | Carcinoma basocelular | Mejilla dcha. | CAS | 10 x 6 | No |
La edad de los pacientes estuvo entre los 46 y los 89 años (media 63 años), siendo el sexo masculino el más recuente con 7 casos (88%) (Fig. 4).
Entre las zonas afectadas que ameritaron cobertura en la cara, recogimos en orden de frecuencia: 5 casos en mejilla, 1 con extensión a la zona paranasal derecha; 1 caso con afección tanto de labio inferior como de mentón y 1 caso en labio inferior. En extremidad superior derecha registramos 1 caso más (Fig. 5). El diagnóstico principal fue carcinoma basocelular en 7 de los casos, y en 1 paciente un linfedema secundario.
Los colgajos tuvieron dimensiones de 40 a 84 cm2(media de 62 cm2) y estuvieron basados como pediculados de la arteria submentoniana en 4 casos (50%), en un vaso perforante de la arteria submentoniana en 2 casos, como colgajo submentoniano de flujo reverso en 1 caso, y como colgajo submental linfático vascularizado en 1 caso.
Recogimos una complicación en 1 de los casos: necrosis parcial distal de un 20% en el caso en que hicimos un colgajo submentoniano de flujo reverso. La tratamos con cicatrización dirigida a segunda intención.
Discusión
En el presente estudio mostramos como el colgajo submentoniano puede ser utilizado con distintos componentes anatómicos y diseños según las necesidades de la lesión a tratar, preservando el músculo digástrico al realizarlo como un colgajo perforante pediculado o en su variante libre para el tratamiento de un linfedema secundario.
La edad juega un papel crítico en la determinación de la isla de colgajo en su dimensión vertical para garantizar el cierre primario del sitio donador. A mayor dad, la piel cervical anterior tenderá a ser más laxa, lo que permitirá un cierre libre de tensión. La edad del grupo de nuestros pacientes facilitó que el colgajo se pudiese tomar y realizar con cierre por primera intención en todos los casos, ya que la media de edad de nuestros pacientes fue de 63 años.
Está demostrado que un área de piel de 10 x 16 cm se puede ubicar de forma segura en una sola arteria submentoniana y en su longitud horizontal, el colgajo puede ser diseñado tomando la referencia ósea de un ángulo mandibular al ángulo contralateral, que va a variar según la fisionomía del paciente, lográndose dimensiones de hasta 16 cm, y ser transferido de forma segura con un pedículo vascular unilateral, ya que se han demostrado conexiones vasculares submentonianas en los lados opuestos en un 92% de los casos.(13) En nuestra serie de casos, la longitud máxima horizontal del área cutánea fue de 14 cm y la vertical de 6 cm (media de 62 cm2), lo que garantizó la adecuada perfusión de los colgajos realizados (Fig. 6).
Whetzel y Mathes han descrito y caracterizado los vasos perforantes dominantes que recubren las 11 regiones de la cabeza y del cuello, encontrando que las perforantes de la rama submentoniana son menos consistentes que las de las ramas de la transversal facial, cigomático-orbitarias, supratroclear, supraorbital y temporal superficial.(15) Se ha llegado a encontrar una perforante confiable en el área submentoniana unilateral en un 87.5% de los casos, pero con una ubicación bastante variable con respecto al vientre anterior del músculo digástrico.(9) El origen de las perforantes y la relación variable de la arteria submentoniana al vientre anterior del músculo digástrico, han justificado la inclusión del músculo digástrico para garantizar el adecuado suministro vascular del colgajo, motivo por el cual realizamos nuestros colgajos en un 50% de los casos con la inclusión de este músculo, tal y como se describió originalmente.(1)
El colgajo puede ser igualmente basado en el baso perforante situado en la región que cubre el vientre anterior ipsilateral del músculo digástrico, y localizado preoperatoriamente con un doppler acústico manual. Matsui ha llegado a demostrar que un vaso perforante único del colgajo puede minimizar la morbilidad del sitio donador al no incluir músculo y maximizar la movilidad, previendo la perfusión adecuada, lo cual realizamos en un 25% de los pacientes ya que visualizamos el vaso perforante transoperatoriamente, anterior al vientre anterior del músculo digástrico, lo que previno la inclusión de este músculo en la isla cutánea del colgajo.(16)
Al ser todos los pacientes de nuestro estudio de sexo masculino, pudimos incorporar unidades pilosas para reconstruir el labio superior y la mejilla restableciendo el área del bigote y la barba, evitando así zonas de alopecia con discontinuidad del vello facial.(9)
En caso de requerir un colgajo que se extienda hacia el tercio medio y superior de la cara, se puede utilizar un colgajo de base distal ligando el suministro de sangre anterógrado y basando el colgajo en el suministro de sangre arterial y venosa retrograda a través de la arteria y vena facial distal.(12) Los casos reportados de colgajos submentonianos de flujo inverso advierten sobre la posibilidad de congestión venosa, lo cual ocurrió en el único caso de nuestra serie que realizamos con esta variante y que no solo ameritó la cobertura de la mejilla, sino también de la región paranasal derecha y por tanto precisando un colgajo de mayor tamaño, con una dimensión de 14 x 6 cm, que sobrepasó la media de los 62 cm del resto de los colgajos.(12,17)
El colgajo submentoniano microquirúrgico utilizado, anastomosado término-lateral a la arteria radial y venas concomitantes con nylon 9-0 para el tratamiento del linfedema secundario a mastectomía, redujo el diámetro de antebrazo de 41.5 a 36.5 cm, de la muñeca de 27 a 21.5 cm, y de la región media palmar de 28 a 22.5 cm a los 6 meses, mostrando su efectividad con mínima morbilidad del sitio donador, ausencia de linfedema secundario y cicatriz poco perceptible,(7) de manera que, como refieren Scaglioni y col, el colgajo vascularizado submental con linfonodos es efectivo con este método(18) (Fig. 6).
Están recogidas pocas complicaciones de pérdidas parciales o totales de este colgajo en las series descritas por Pistre y col,(11) quienes preservan el músculo digástrico contralateral al defecto en la disección del colgajo, tal y como realizamos en 2 de nuestros casos, utilizando solo el vaso perforante medial al vientre anterior del músculo digástrico, lo que valida al colgajo submentoniano como una gran herramienta en la reconstrucción locorregional de la cara.
El colgajo submentoniano pediculado puede realizarse de forma segura e ir familiarizándose con su anatomía, para posteriormente poder preservar el músculo y realizarlo como un colgajo perforante que sirve como un colgajo pediculado o microquirúrgico, con la adición de linfáticos para el tratamiento de linfedema secundario de las extremidades, secuela en pacientes mastectomizadas.
Conclusiones
Los objetivos de la reconstrucción de la cabeza y cuello son restaurar la función y apariencia estética del paciente de forma expedita con una morbilidad mínima, lo que hace del colgajo submentoniano el ideal para la cobertura de defectos medianos en los tercios medio e inferior de la cara, al aportar de esta manera un tejido vecino con grosor, textura y coloración similares; sin olvidar que su utilidad con la incorporación de linfáticos vascularizados es una herramienta útil en el tratamiento del linfedema.
Dentro de nuestro estudio, los colgajos submentonianos nos permitieron realizar la cobertura inmediata de los defectos creados como parte del tratamiento del cáncer y preservar el músculo digástrico al realizarlo solo con un vaso perforante como fuente de nutrición, para establecida esta variante de diseño, llevarlo como un colgajo microquirúrgico con la adición de linfonodos.