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Introducción
La piel es la capa que protege a nuestro cuerpo frente a microorganismos y fuerzas externas y controla la pérdida de fluidos; adicionalmente tiene funciones inmunes, sensoriales y estéticas. Sus dos capas están unidas por anexos epidérmicos, como las glándulas sebáceas y los folículos pilosos, que se invaginan en la epidermis. A su vez, la dermis aloja una rica red vascular que ayuda al organismo en la termorregulación
Las injurias cutáneas profundas causadas por quemaduras o pérdida de grandes extensiones de piel (desforramiento) pueden causar trastornos fisiológicos severos y conllevan el riesgo de padecer infecciones severas que pueden llegar a poner a los pacientes en riesgo vital.
En el caso concreto de los pacientes quemados, las pérdidas masivas de fluidos que sufren empujaron a los investigadores a desarrollar tecnologías y a mejorar las técnicas de cobertura cutánea.1,2 Las quemaduras y las lesiones cutáneas que involucran a la dermis profunda o a toda la dermis difícilmente cicatrizan. La cobertura cutánea fiable y permanente se logra mediante injertos de piel de espesor parcial o total, pero en muchas ocasiones, las quemaduras extensas o recientemente sometidas a escarectomía no pueden ser cubiertas de forma inmediata con injertos autólogos que aseguren ese cierre rápido, permanente y satisfactorio de la herida, debido a la existencia de tejidos de dudosa vitalidad, infecciones asociadas, escasez o ausencia de zonas donantes o cuando el procedimiento de toma de injertos, por si mismo, puede poner en riesgo la supervivencia del paciente. Es en estas circunstancias cuando debemos utilizar coberturas cutáneas transitorias.
Las funciones más importantes de los sustitutos cutáneos son mantener la humedad del lecho de la herida, evitar la profundización de las lesiones, limitar la pérdida de fluidos y el estrés metabólico, reducir las infecciones y disminuir el dolor.2
Este artículo revisa los productos actualmente disponibles para este fin y las condiciones clínicas en las cuales pueden utilizarse. No existe el producto ideal; por lo tanto, los clínicos deberán elegir aquellos que se consideren más adecuados según las condiciones de cada paciente, sus experiencias personales y de equipo y la disponibilidad de estos elementos en cada uno de sus centros.3
Características de un sustituto cutáneo ideal
Las características que teóricamente debería reunir un sustituto cutáneo para ser considerado como ideal, según Sheridan y col. serían:4
Ser una barrera protectora para las bacterias.
Prevenir la pérdida de fluidos.
Ser de fácil aplicación.
Flexibilidad y adaptación a las irregularidades de la superficie corporal.
No ser antigénico.
No producir o favorecer la formación de hipertrofia cicatricial.
Fácil en disponibilidad y almacenamiento.
Duradero.
Bajo coste.
Aloinjertos - Homoinjertos
La piel de cadáver siempre ha sido la cobertura transitoria de elección. Su mayor ventaja es su capacidad de adhesión al lecho de la herida y de prender tan bien como un autoinjerto, así como el proveer una cobertura duradera. Cuando se retira, habitualmente deja un lecho vital de muy buena calidad para recibir un injerto.
Es de alto costo debido a lo difícil de su obtención, procesamiento y preservación. Necesita además una cuidadosa selección de los donantes.
Los injertos frescos se deben aplicar precozmente, antes de una semana y mantenerlos luego refrigerados, si no deben ser procesados para su almacenamiento en banco de tejidos, ya sea criopreservados o glicerolizados.
Los riesgos más importantes del uso de piel de cadáver son la infección y, aunque extremadamente poco frecuente, la posibilidad de transmitir diferentes enfermedades.1,2
Xenoinjertos - Heteroinjertos
Desde hace muchos años se ha usado también la piel de diferentes especies como cobertura transitoria.5
El animal más comúnmente usado con este fin ha sido el cerdo, que es el único del que existen productos comerciales disponibles en la actualidad (Fig. 1). En EE.UU. el primer xenoinjerto utilizado fue de piel de oveja, mientras que en Brasil se ha usado la piel de rana como cobertura transitoria.
Para el procesamiento y preservación de este tipo de injertos se han utilizado diversos métodos, incluyendo la radiación, la impregnación con plata y el congelamiento.
Por su alta capacidad antigénica, permanecen adheridos menos tiempo que los heteroinjertos, pero sin embargo por su bajo costo y su mayor disponibilidad se usan ampliamente (Fig.2).
Fig. 2. Aplicación inmediata de heteroinjertos sobre quemaduras torácicas y cervicales profundas recién sometidas a escarectomía
Sus desventajas incluyen la potencial transmisión de infecciones y el que para su uso debemos tener en cuenta algunas consideraciones culturales y religiosas propias de cada país.6
Ez Derm®
Ez Derm® (Mölnlycke Health Care AB, Gothenburg), es un xenoinjerto porcino en el que el colágeno esta entrecruzado con un dialdehído. Es flexible y altamente adaptable. No requiere preparaciones adicionales.
Se utiliza ampliamente como cobertura transitoria y en muchos centros hospitalarios ha desplazado al homo y al heteroinjerto. Está disponible en presentaciones de diversos tamaños, incluyendo láminas muy grandes y vendas.
Su proceso de esterilización se realiza por radiación electromagnética mediante rayos gamma, y se puede almacenar a temperatura ambiente durante 18 meses desde su fecha de elaboración.
Protege la herida de una eventual contaminación bacteriana y de la perdida de fluidos y proteínas, mantiene la humedad y promueve la formación de tejido de granulación hasta que sea factible aplicar un autoinjerto. Una vez adherido se puede dejar en el lecho de la herida durante varios días.
Su comportamiento es comparable al de los heteroinjertos en cuanto a adherencia inicial, función de barrera y disminución del dolor.
Además de su uso como sustituto cutáneo transitorio puede utilizarse en quemaduras de espesor parcial, en zonas dadoras de injertos y en heridas crónicas, como es el caso de las úlceras vasculares.
Para su aplicación es necesario emplear técnica aséptica a fin de evitar la contaminación externa de la herida, limpiar y desbridar minuciosamente todo el tejido necrótico de la herida incluyendo las flictenas, aplicarlo sobre el lecho de la herida evitando la formación de pliegues, sobreponer las láminas y cubrir totalmente la herida. Finalmente se fija según sea más apropiado en cada momento y se usan los apósitos secundarios habituales.
Su principal desventaja es el que en heridas altamente contaminadas favorece la infección y que ante la presencia de infección se suele degradar. También están reportados casos de alergia al producto.
Una vez aplicados se deberían revisar no más allá de 4 o 5 días o según la evolución clínica del paciente (Fig. 3).
Membrana amniótica
La membrana amniótica se ha utilizado como sustituto cutáneo durante más de 100 años. Tuvo un amplio uso en quemaduras, pero se abandonó a finales de los 80 principalmente por el riesgo de transmisión de virus de inmunodeficiencia humana (HIV), sin embargo últimamente se ha vuelto a utilizar bajo estrictos protocolos de evaluación y consentimiento. Es por ello que el uso del amnios fresco se encuentra en la actualidad muy limitado y la mayoría de los centros que lo utilizan someten las membranas a diferentes procesos tales como la criopreservación, glicerolización, irradiación o impregnación con plata.
Entre sus principales ventajas están el ser transparente y su baja antigenicidad, por lo que el rechazo es prácticamente inexistente. Contiene además factores de crecimiento que estimulan la regeneración tisular, es una buena barrera contra las bacterias y es de bajo costo.7
Como principal desventaja señalamos el riesgo de transmisión de enfermedades y el ser menos efectiva que los homo y xenoinjertos en cuanto a evitar la pérdida de fluidos.
La mayoría de publicaciones recientes sobre su uso provienen de países en desarrollo y aunque se usa como cobertura temporal en quemaduras escarectomizadas, su uso mayoritario se da como apósito en quemaduras intermedias.8,9
Sustitutos Biosintéticos
Asistimos a una búsqueda continua de productos biosintéticos que se puedan emplear como cobertura cutánea transitoria, desarrollo que ha ido en paralelo con el de los regeneradores dérmicos y básicamente empujado por los problemas de disponibilidad y costo de los homo y heteroinjertos. Se han utilizado productos muy variados, muchos de los cuales ya han desaparecido del mercado y otros nuevos que se han incorporado recientemente.1,2,4
Biobrane®
Biobrane® (Smith and Nephew Inc., Reino Unido), es una membrana de nylon tejido recubierta con silicona a la que se une colágeno químicamente. Como cobertura transitoria se usa en heridas limpias, no excesivamente exudativas y en áreas con movimiento limitado. Una vez adherida, se mantiene en el lugar por periodos prolongados.
Sus principales ventajas radican en su disponibilidad, su transparencia que permite visualizar las lesiones y controlar su evolución, su eficacia para la reducción del dolor y para disminuir el tiempo de cicatrización. Se adhiere firmemente en quemaduras superficiales y de espesor parcial y se puede mantener in situ hasta la completa cicatrización de la herida. Otros usos reportados de este producto son la cobertura de lesiones en necrolisis epidérmica tóxica y para la curación de zonas dadoras de injerto (Fig. 4).
Fig. 4. A. Cobertura de quemadura de segundo grado superficial en mano con Biobrane® en presentación en guante. B. Aplicación de lámina de Biobrane® para cobertura de herida extensa profunda reciente con áreas de vitalidad no definida; al ser una lamina transparente, permite seguir la evolución de la lesión
La mayor limitación de su uso es su susceptibilidad a la infección; nunca se debe aplicar en superficies infectadas, con escara remanente o en áreas en las que no se pueda adherir inmediatamente, ya que se pueden producir colecciones de fluidos que a su vez se pueden infectar.1,10
Aquacel Ag®
Aquacel Ag® (Conva Tec Group plc, Reino Unido), es un apósito de hidrofibra con plata. Se ha usado como cobertura transitoria excepcionalmente en lesiones de pequeñas áreas (Fig. 5). Su mayor uso es para el tratamiento de quemaduras de segundo grado, preferentemente superficiales, heridas crónicas y zonas donantes de injertos. Este último uso es el que más se ha difundido en el tratamiento de los pacientes quemados
Fig. 5. Mano quemada tratada con Acquacel Ag®. Imagen al inicio de la evolución y a la semana, totalmente reepidermizada
Mantiene la humedad de la herida y controla el exudado, lo que sumado a la acción de la plata, reduce la posibilidad de infección de la herida.1,2
TransCyte®- Apligraf®
TransCyte® (Advanced BioHealing. EE.UU.) y Apligraf® (Orthogenesis Inc, EE.UU.) son sustitutos biosintéticos ambos obtenidos del procesamiento de fibroblastos de prepucio neonatal. Se postula que estos fibroblastos secretan componentes de la matriz extracelular y factores de crecimiento que contribuyen al proceso de cicatrización.1,2
Aunque han sido propuestos como coberturas transitorias, principalmente en heridas crónicas, su uso en quemaduras es excepcional, y aunque Apligraf® tiene autorización de uso para el tratamiento de quemaduras, su presentación en pequeños tamaños y principalmente su alto costo han sido una gran limitante de uso hasta el momento.
