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Introducción
La cobertura de los defectos cutáneos de la rodilla debe aportar estabilidad y permitirle como articulación su función completa.(1) Se han empleado para esta finalidad diversos colgajos locales, como el colgajo de gastrocnémio lateral y medial, el más utilizado por su facilidad técnica y baja morbilidad.(2,3) Otros colgajos frecuentemente utilizados son el colgajo de soleo o el colgajo safeno neurocutáneo, si bien el éxito y la versatilidad de estos colgajos locales están limitadas por su pedículo relativamente corto, con un arco de rotación limitado y un tamaño pequeño de las paletas cutáneas, insuficiente en ocasiones para cubrir el tendón del cuádriceps y la patela.(4)
Los colgajos libres se utilizan sobre todo con pérdidas de sustancia cutáneas de gran tamaño, con las arterias peripatelares como receptoras.(5)
El colgajo anterolateral de muslo de base distal es una alternativa útil en estas pérdidas de sustancia, si bien uno de los problemas que presenta es su variabilidad anatómica en relación con su conexión terminal, tal y como manifiestan diversos artículos.(6)
Con el estudio anatómico que presentamos analizamos la rama descendente que da lugar al colgajo anterolateral y sus conexiones distales que permitirán, de una manera segura, la realización del colgajo anterolateral a flujo inverso.
Material y método
Llevamos a cabo 22 disecciones de miembros inferiores de cadáveres formolizados en 11 cuerpos del Centro de Donación de Cuerpos y Sala de Disección de la Facultad de Medicina de la Universidad Complutense en Madrid (España).
Los cadáveres fueron disecados bajo normas anatómicas hasta llegar a los vasos a estudiar. A partir de ahí, la disección se realizó con amplificación óptica mediante gafas Zeiss® 4.2x.
Para las mediciones empleamos un calibrador digital con un rango de medición: 0-150 mm, resolución: 0.01 mm, precisión: 0.03 mm, y verificamos diversos ítems que recogimos en la hoja correspondiente. Cada medición fue realizada por 2 participantes en el estudio.
Los ítems de estudio fueron:
- Origen de la rama descendente.
- Medida en centímetros (cm) desde el origen de la rama descendente hasta la salida de la perforante cutánea y su anchura en milímetros (mm) medida en la parte más proximal del vaso.
- Medida en cm desde el origen de la perforante cutánea de la rama descendente hasta la piel y su anchura en mm medida en la parte más proximal del vaso.
- Disposición de la arteria descendente tras dar la perforante cutánea.
- Medida en cm desde la salida de la perforante cutánea de la rama descendente hasta su finalización y su anchura en mm medida en la zona donde se realiza la anastomosis.
- Modo de finalización de la rama descendente de la arteria circunfleja femoral lateral, ya sea como:
Anastomosis con la arteria femoral profunda y distancia hasta el borde superior de la rótula en cm y anchura en mm.
Anastomosis con la arteria geniculada lateral superior y distancia hasta el borde superior de la rótula en cm y anchura en mm.
No anastomosis de la arteria descendente de la circunfleja femoral y distancia hasta su finalización.
- En el caso de existir anastomosis como modo de finalización de la rama descendente, dicha anastomosis marca el punto pivote, entendido como el punto en que el colgajo se gira para alcanzar la zona a cubrir, que medimos tomando como punto de referencia la esquina superior y externa de la patela.
- Longitud total del pedículo del colgajo obtenido en el caso de existir anastomosis, es igual a la suma de la longitud desde la salida de la perforante cutánea de la rama descendente y la longitud de la rama descendente hasta la anastomosis distal.
Tras la recogida de datos realizamos un estudio estadístico básico.
Resultados
De los 11 cuerpos formolizados, 5 eran de mujeres y 6 de hombres. De los 22 miembros inferiores disecados, 11 eran derechos y 11 izquierdos. No se encuentra el mismo modelo en las 2 piernas del mismo cuerpo, pero ocasionalmente puede ocurrir.
Origen de la rama descendente (Fig. 1):
Figura 1. Porcentaje de origen de la rama descendente que da lugar al colgajo anterolateral de muslo.
- Arteria circunfleja femoral lateral: 55%.
- Arteria femoral profunda: 27%.
- Arteria femoral común: 13%.
- Arteria femoral superficial: 5%.
La longitud de la rama descendente hasta la salida de la perforante presentó una media de 10.6 cm (máximo de 19.5 cm y mínimo de 6.5 cm) con una anchura media de 3.1 mm, máximo de 4.1 mm y mínimo de 2 mm.
La distancia entre la salida de la perforante cutánea y la piel presentó una media de 5 cm, con un máximo de 9 cm y un mínimo de 3 cm. La longitud de esta rama guarda una relación directa con su disposición, si es fasciocutánea o musculocutánea, con una anchura media de 1.3 mm (máximo de 2.4 mm y mínimo de 0.5 mm).
Tras la salida de la perforante cutánea, la rama descendente se localiza en un 80% sobre el vasto lateral en disposición subfascial o intramuscular, con una longitud media de 17 cm (mínimo de 7 cm y máximo de 22.5 cm) (Fig.2). La anchura media de la arteria en esta localización fue de 2 mm (máximo de 4.35 mm y mínimo de 0.8 mm).
Figura 2. Disposición de la arteria descendente tras la salida de la perforante sobre el músculo vasto lateral, teniendo este recorrido una media de 17 cm.
En nuestro estudio anatómico encontramos 4 modelos de finalización de la rama descendente de la arteria circunfleja femoral descendente, a partir de lo cual establecimos una clasificación. Cuando no encontramos anastomosis distal lo denominamos modelo 1 (45%) (Fig. 3), y cuando existía la anastomosis distal (55%) lo denominamos modelo 2 (Tabla I). En un 40% de las piezas estudiadas incluidas en el modelo 1 no encontramos perforante cutánea en la disección anatómica (Tabla II).
Tabla I. Modelos de finalización de la rama descendente de la arteria circunfleja femoral descendente
| MODELO 1 - NO ANASTOMOSIS DISTAL | 45% |
|---|---|
| MODELO 2 - ANASTOMOSIS DISTAL | 55% |
Tabla II. Modelo 1: presencia de perforantes cutáneas
| Piezas sin anastomosis distal | Presencia de perforante cutánea |
|---|---|
| Cadáver 1/miembro derecho | SI |
| Cadáver 2/ miembro derecho | SI |
| Cadáver 3/miembro derecho | NO |
| Cadáver 4/miembro derecho | SI |
| Cadáver 7/miembro derecho | SI |
| Cadáver 9/miembro derecho | SI |
| Cadáver 10/miembro derecho | SI |
| Cadáver 10/miembro izquierdo | NO |
| Cadáver 11/miembro derecho | NO |
| Cadáver 11/miembro izquierdo | NO |
A su vez, dividimos el modelo 2 en 3 tipos (Tabla III):
Tabla III. Subtipos del Modelo 2
| MODELO 2 - ANASTOMOSIS DISTAL | |
|---|---|
| TIPO A - Arteria geniculada lateral superior | 42% |
| TIPO B - Arteria femoral profunda | 25% |
| TIPO C - Ambas arterias (A y B ) | 33% |
Tipo A: cuando la anastomosis de la rama descendente se realiza con la arteria geniculada lateral superior, con un 42% (Fig. 4).
Tipo B: cuando la anastomosis de la descendente se realiza con la arteria femoral profunda, con un 25% (Fig. 5).
Tipo C: cuando la anastomosis se realiza con las 2 anteriores, con un 33% (Fig. 6).
Figura 6. Modelo 2C: conexión de la rama descendente con ambas arterias, la geniculada lateral superior y la femoral profunda.
En el modelo 2, es decir, con anastomosis distal, y tomando como referencia la esquina súpero-lateral de la patela, situamos el punto pivote a 11 cm de media (máximo de 15 cm y mínimo de 4 cm) (Fig. 7).
Figura 7. Marcación del punto pivote medio, a una distancia media de la esquina superior/lateral de la patela de 11 cm.
Cuando la anastomosis se realiza con la arteria femoral profunda, la anchura media en este punto fue de 2.3 mm (máximo de 4.2 mm y anchura mínima de 1.8 mm) (Tabla IV). La anastomosis con la arteria geniculada lateral superior presentó una anchura media de 1.7 mm (máximo de 2 mm y mínimo de 1.2 mm) (Tabla IV).
Tabla IV. Modelo 2: punto pivote y anchura en mm.
| Piezas anastomosis distal | Tipo de conexión | Punto pivote (cm) (desde esquina sup./ext.de patela) | Anchura (mm) en zona de anastomosis |
|---|---|---|---|
| Cadáver 1/miembro izquierdo | AFP | 12 cm | 2 mm |
| Cadáver 2/ miembro izquierdo | AFP/AGLS | 13 cm/12 cm | 2.32 mm/2 mm |
| Cadáver 3/miembro izquierdo | AFP/AGLS | 13 cm/12 cm | 2.35 mm/2 mm |
| Cadáver 4/miembro izquierdo | AFP/AGLS | 13 cm/11 cm | 1.8 mm/1.2 mm |
| Cadáver 5/ miembro derecho | AFP | 7 cm | 4.2 mm |
| Cadáver 5/miembro izquierdo | AFP | 8 cm | 3.3 mm |
| Cadáver 6/ miembro derecho | AGLS | 10 cm | 2 mm |
| Cadáver 6/miembro izquierdo | AGLS | 9 cm | 1.8 mm |
| Cadáver 7/miembro izquierdo | AFP/AGLS | 11 cm /4 cm | 2.4 mm/2 mm |
| Cadáver 8/ miembro derecho | AGLS | 15 cm | 1.8 mm |
| Cadáver 8/miembro izquierdo | AGLS | 15 cm | 1.6 |
| Cadáver 9/miembro izquierdo | AGLS | 13 cm | 1.7 |
*AFP; Arteria femoral profunda. AGLS; Arteria geniculada lateral superior
La longitud total del pedículo del colgajo obtenido en el caso de existir anastomosis nos dio una media de 15 cm (mínimo de 11 cm y máximo de 29.5 cm) (Fig. 8), a lo cual habría que sumar la paleta cutánea que obtengamos.
Discusión
El motivo de este trabajo es la presentación de los resultados obtenidos en la disección anatómica de 22 miembros inferiores formolizados en los que revisamos el modo de finalización de la arteria descendente lateral que permite la realización del colgajo anterolateral del muslo de base distal. Este colgajo se incorpora a las opciones de tratamiento de pérdida de sustancia cutáneas en la rodilla y en el tercio superior de la pierna, restaurando el contorno, preservando la función y evitando el sacrificio de musculatura relevante.
El colgajo anterolateral del muslo fue descrito inicialmente por Baek en 1983 y popularizado por Song en 1984; es un colgajo muy versátil y de amplia utilización tanto como colgajo libre, como en forma de colgajo pediculado.(7) Desde entonces, se han escrito gran cantidad de publicaciones en relación a su disección anatómica, modificaciones técnicas, indicaciones y complicaciones.(8-10)
Zhang(11) introdujo el colgajo anterolateral de base distal en 1990, sin embargo su utilización no está tan extendida como la del colgajo pediculado de base proximal, éste se utiliza para cobertura de abdomen, ingle, reconstrucción perineo-isquiática o como colgajo libre, usado ampliamente por sus características en la reconstrucción oncología de cabeza y cuello(12-14) y en otras localizaciones.(15-17)
Algunas de las posibles razones de su escasa difusión serian sus variaciones anatómicas y el alto riesgo de congestión venosa, a pesar de presentar como ventajas una baja morbilidad, el mantenimiento de la función muscular, un eje vascular mayor y un arco de rotación muy amplio,(18,19) la posibilidad de asociar fascia lata para reparar el tendón del cuádriceps,(20)de sutura del nervio cutáneo anterolateral en un nervio sensorial tanto de manera término-terminal o término-lateral, y la posibilidad de iniciar el movimiento de la rodilla en el posoperatorio temprano.(21)
Diversos estudios anatómicos, como el de Pan,(6)muestran una conexión constante entre la arteria descendente con la arteria geniculada lateral superior, con la arteria femoral profunda, o con ambas. Otros autores, como Erba(20) o Yamada,(22) en sus disecciones anatómicas, hablan solo de su conexión con la arteria geniculada lateral superior, este último autor menciona que la anastomosis entre la arteria descendente y la geniculada lateral superior se realiza en base a una red vascular por debajo y a través del musculo vasto lateral, por lo que se podría interpretar que no existe un vaso como tal. Zhou,(23) en su artículo, habla de que la conexión pedicular es relativamente constante.
En nuestro estudio hemos encontrado una elevada proporción de falta de conexión con el pedículo de la rama descendente, lo cual impediría la realización de este colgajo a flujo inverso de una manera segura; quizás, el motivo de esta elevada proporción sería que realizamos nuestro estudio con cadáver formolizado, por lo cual es posible que no visualizáramos la red vascular de la que habla Yamada. En todo caso, creemos que el número de estudios anatómicos es insuficiente debido a la gran viabilidad vascular de la zona.(22)
Proponemos que, en el caso de planear la realización de este colgajo, es conveniente un estudio angiográfico previo que permita ver las conexiones distales de la arteria descendente y así poder determinar, de una manera más segura, la colocación del punto pivote. En imagen angiográfica se observan las conexiones entre la arteria descendente y la geniculada lateral superior (Fig. 9) y la ausencia de conexión de la arteria descendente (Fig. 10), que confirma nuestros resultados anatómicos. También sugerimos revisar intraoperatoriamente la conexión distal de la rama descendente y una vez vista, continuar con la disección.
Figura 9. Imagen angiográfica: conexiones (círculo rojo) entre una arteria descendente duplicada (flecha roja) y la conexión distal con la arteria geniculada lateral superior (flecha amarilla).
Figura 10. Imagen angiográfica: ausencia de conexiones (círculo amarillo) entre la arteria descendente (flecha roja) y la conexión distal con la arteria geniculada lateral superior (flecha rosa).
La mayoría de los autores, incluido nuestro estudio en el que localizamos el punto pivote a 11 cm de media, coinciden en la localización del mismo entre los 4 y 15 cm, con una media que oscila desde los 7.5 cm del estudio de Yeh,(24) a los 10 cm de Yamaha(22) y los 12.8 cm de Erba.(12)
Aconsejamos una disección muy cuidadosa en la porción terminal de la rama descendente, a partir de unos 5-8 cm por encima de la esquina súpero-medial de la rótula y si necesitamos ampliar la extensión de nuestro pedículo, podemos diseñar la paleta cutánea más craneal que en la forma habitual. Por otra parte, para disminuir el riesgo de vasoespasmo, hay autores que indican el mantenimiento de una banda de pedículo subcutáneo.
La complicación más frecuente que encontramos en este colgajo es la congestión venosa, que es mayor en los colgajos más grandes y con gran longitud de pedículo.(25) Las arterias funcionan bidireccionalmente y las venas dependen de pequeñas interconexiones para salvar las válvulas, por lo que en los colgajos de flujo inverso, este flujo inherentemente está comprometido. Con el fin de solucionar esta situación diversos autores proponen implementar la salida venosa anterógrada con la sutura de una vena suplementaria mediante la incorporación de la vena safena mayor.(26) Otra complicación sería la necrosis parcial y no debemos olvidar la variabilidad del pedículo vascular y del punto pivote, así como las dificultades técnicas propias de la disección.
Partiendo de los datos hallados en nuestro estudio, rei- teramos la importancia del estudio angiográfico previo con el fin de asegurar la existencia de la anastomosis distal y su localización a fin de hacer más segura la cirugía. Nuestro propósito es incrementar el número de disecciones con el fin verificar nuestros hallazgos anatómicos.
Conclusiones
El colgajo anterolateral de muslo de base distal es una alternativa para la cobertura de las pérdidas de sustancia en la rodilla. En nuestro estudio anatómico encontramos una conexión distal en el 55% de los casos con la arteria geniculada lateral, con la femoral profunda o con ambas. Es por ello que proponemos la realización previa de un estudio angiográfico o bien la exploración de la conexión distal durante la cirugía previa a la elevación del colgajo, con el fin de asegurar la cirugía.
