Introducción

En el año 2021 el cáncer de mama alcanzó la cifra de 2.261.419 diagnósticos en el mundo,⁽¹⁾ y en nuestro país, Chile, fue el segundo cáncer más frecuente en mujeres tras los carcinomas de piel no melanomas.⁽²⁾ Algunos estudios han evidenciado que las mujeres sometidas a reconstrucción mamaria experimentan una mejor calidad de vida que aquellas que no se reconstruyen,⁽³⁾ lo que ha llevado a numerosos servicios de salud a cubrir la reconstrucción mamaria por cáncer como tratamiento en las pacientes que padecen esta enfermedad; en la actualidad, muchos de ellos han incrementado la práctica de reconstrucción mamaria inmediata.^(4,5)

Uno de los procedimientos estándar utilizados para la reconstrucción inmediata posterior a la mastectomía total ha sido la colocación de expansor-implante o implante^(4,5) debido a una menor tasa de complicaciones.^(7,8) La técnica clásica consiste en colocar dicho dispositivo en un plano retromuscular para lograr una cobertura adecuada, una vez hecha la mastectomía total.^(7,8)

La colocación del expansor o del implante se hace muy laboriosa para los cirujanos plásticos debido a la presencia de un músculo pectoral muy delgado o debilitado por la mastectomía que incluye la fascia del músculo dentro del procedimiento oncológico. Especialmente al disecarlo hacia el surco submamario y hacia la unión del pectoral con el serrato, donde es mucho más delgado y su despegamiento es más laborioso por sus fuertes inserciones en el periostio costal,⁽⁹⁾ lo que en muchas ocasiones produce su desgarro. Por otra parte, hacia el surco submamario la cobertura es menor por la falta de pectoral en esa zona, lo que puede conllevar complicaciones postoperatorias. Estos problemas se han solucionado con el uso de colgajos microqurúrgicos, como el DIEP, y actualmente con el uso de matrices dérmicas porcina o bovina^(10,11) e incluso procedimientos con cobertura autóloga como describe Suárez-Oyhamburú;⁽¹²⁾ ambos tipos de cobertura permiten reconstrucciones en diferentes planos con respecto al músculo pectoral, evitando el uso de colgajos microquirúrgicos o autólogos.⁽¹³⁾ Sin embargo, los costos de estas soluciones pueden sobrepasar el presupuesto de nuestros centro públicos de salud, lo que ha llevado a hacer estudios de costo-beneficio con diferentes resultados. Unos concluyen que la opción expansor-implante es la más económica en costo hospitalario y en estadía;⁽¹⁴⁾ otros no han encontrado diferencias estadísticas entre esta opción y la realización de cirugías microquirúrgicas, tal y como demuestra Lagares-Borrego en su trabajo que concluye que la opción del uso del colgajo DIEP es más coste-efectiva que la utilización de expansor-implante.⁽¹⁵⁾

Como alternativa, hemos empleado la técnica de reconstrucción mamaria inmediata simultánea en la que el cirujano mastólogo inicia la mastectomía total en forma clásica y, antes de separar el tejido mamario del músculo, los cirujanos plásticos iniciamos la construcción del bolsillo, de forma similar a como lo hacemos para la mamoplastia de aumento retromuscular, pudiendo levantar la unión muscular serrato-pectoral y el surco submamario con mayor facilidad, con lo que se logra disminuir los desgarros de la zona lateral y del surco submamario y, en consecuencia, una mayor cobertura del expansor o implante. Finalmente se completa la mastectomía total.

En el presenta trabajo presentamos una serie de pacientes que ameritaron reconstrucción inmediata con expansor o con implante en quienes aplicamos nuestra técnica con el fin de provocar un menor daño muscular al realizar el bolsillo y con ello, lograr una mejor cobertura muscular.

Material y método

Llevamos a cabo un estudio descriptivo retrospectivo entre enero de 2019 y octubre de 2020 con 13 pacientes de edades comprendidas entre 39 y 62 años, quienes acudieron a la Unidad de Patología Mamaria de nuestro hospital con diagnóstico de cáncer de mama y deseos de someterse a una reconstrucción inmediata. Con base en el diagnóstico, nuestro Comité de Mama decidió la conducta quirúrgica oncológica a tomar y se eligió el dispositivo (expansor o implante) a utilizar. Las características comerciales de los dispositivos dependieron de la disponibilidad de nuestro centro hospitalario. Todas las cirugías se llevaron a cabo en el Hospital Regional de Rancagua, Chile, hospital de cuarto nivel de atención de salud.

Recogimos los siguientes datos: edad de las pacientes, diagnóstico de ingreso, procedimiento oncológico realizado y volúmenes utilizados, ya sea de expansor o implante; así mismo se tomó el tiempo quirúrgico de la historia de anestesia, considerando solo el tiempo utilizado por los cirujanos.

El criterio de reconstrucción inmediata fue principalmente por deseo de la paciente y tomamos aquellas que no iban a recibir radioterapia postoperatoria con base en su diagnóstico inicial y los protocolos de nuestra unidad. La decisión del volumen a utilizar se tomó en base a las medidas clásicas de base mamaria y tamaño de la mama contralateral.

Valoramos las complicaciones postoperatorias inmediatas, principalmente: contractura, seroma, hematoma e infección, y seguimos evaluando a las pacientes cada 3 meses hasta la fecha, por protocolo de nuestra unidad, sin darles de alta, si bien a efectos de este estudio, el seguimiento postoperatorio común fue de 15 meses.

Técnica quirúrgica

El cirujano mastólogo empieza la mastectomía realizando el colgajo de piel superior y procede a separar el tejido mamario, incluyendo la fascia, desde el polo superior hacia la areola (Fig. 1 y 2). A nivel del área retroareolar o quinto arco costal se detiene la separación del tejido mamario, y en este punto interviene el cirujano plástico para realizar la apertura del pectoral mayor de forma paralela a sus fibras y el bolsillo retromuscular, inicialmente con disección digital hacia la porción superior, luego hacia lateral e inferior, completando el resto de la disección bajo visión directa con separadores romos con fuente de luz y electrobisturí. Al mantener aún el polo inferior del tejido mamario adherido a la fascia muscular indemne, la disección es más segura, con menor probabilidad de desgarro tanto del área lateral del serrato mayor como hacia el surco submamario, donde se puede disecar el pectoral mayor y la fascia del recto abdominal. Una vez realizado el bolsillo y habiendo constatado la hemostasia, se procede a introducir un drenaje retromuscular y a colocar ya sea el expansor o el implante. Si la decisión fue expansor, una vez colocado se expande con una solución salina 0.9% y azul de metileno con una cantidad de 50 cc, y al cierre del músculo pectoral con sutura PDS 3-0. A continuación, el cirujano mastólogo nuevamente toma la cirugía y termina de realizar la separación del colgajo de piel inferior al tejido mamario y su fascia hacia el polo inferior, hasta completar la mastectomía total del resto de la mama. Al terminar de resecar todo el tejido mamario se puede comprobar la indemnidad de la cobertura muscular, y de existir alguna pequeña apertura, se cierra con sutura de PDS 3-0 (Fig. 3-7).

Fig. 1 A y B. Paciente de 39 años de edad con marcaje preoperatorio para colocación de expansor de 500 cc, en la que se evidencia la resección de piel de la mastectomía y en línea naranja, el lugar donde detenemos la separación del tejido mamario y abrimos el pectoral para comenzar la disección del bolsillo hasta los límites establecidos; en la imagen derecha se evidencia la separación del tejido mamario del polo superior hasta la línea naranja 

Fig. 2 A. Lugar donde detenemos la separación del tejido mamario y abrimos el pectoral para comenzar la disección del bolsillo hasta los límites establecidos. B. Empezamos el cierre del músculo con sutura PDS 3-0, una vez colocado el expansor. C. Cierre completo y colocación del drenaje a través de apertura muscular y comienzo del resto de la mastectomía total 

Fig. 3.  Resultado final tras realizar la mastectomía total, donde se evidencia una pequeña apertura de la unión pectoral y la fascia del recto abdominal que se cierra con sutura PDS 3-0 

Fig. 4.  Paciente de 39 años a la que se realizara mastectomía preservadora de piel y colocación de implante de 350 cc 

Fig. 5 A y B. Se muestra el implante de 350 cc colocado en la apertura del pectoral y se observa cómo el tejido mamario y la fascia aún adosada al polo inferior de la mama le da soporte al músculo para mantener el implante. En la foto de la derecha vemos ya la apertura del músculo cerrada y se empieza a despegar el resto del tejido mamario para completar la mastectomía 

Fig. 6 A y B. Resultado final con cobertura total del implante mamario, sin desgarros musculares, y en la derecha con síntesis de piel 

Fig. 7.  Postoperatorio de 1 año de evolución con reconstrucción mamaria derecha e injerto de areola con piel de areola contralateral y simetrización de mama izquierda 

Todas nuestras pacientes fueron intervenidas bajo anestesia general y se manejaron, como se hace de rutina en la unidad, en forma ambulatoria, controladas a las 72 horas en consulta en la que se tomó en cuenta el drenaje y la evidencia de alguna complicación. Luego se evaluaron a la semana y se les retiró el drenaje cuando la cantidad fue menor de 30 cc durante 2 días consecutivos. En los casos de uso de expansor, a las 6 semanas se inició el llenado del mismo, lo que permitió seguir controlando a la paciente. En el caso de las pacientes con implantes, se les mantuvo en control cada 3 meses durante 15 meses de postoperatorio.

Resultados

Llevamos a cabo reconstrucción mamaria mediante la técnica descrita en 13 pacientes durante el periodo de estudio. La edad media fue de 51 años (máxima de 65 y mínima de 39). Los implantes utilizados en todos los casos fueron de gel cohesivo de silicona, redondos, lisos, de alta proyección y con una media de volumen de entre 220 a 350 cc. Los expansores utilizados variaron desde los 300 a los 500 cc.

A todas las pacientes se les realizó mastectomía total, 3 de ellas con preservación de piel y colocación de implante y el resto sin conservación de piel y colocación de expansores (Tabla I), con un tiempo promedio de cirugía de 58 minutos (mínimo de 43 minutos y máximo de 90 minutos) de piel a piel.

Tras un periodo de seguimiento de 15 meses ninguna paciente sufrió complicaciones mayores, considerando como tales hematoma, seroma o infección; no se desarrolló contractura capsular en ningún caso y en las paciente a la que se le colocó expansor, en 4 de ellas se realizó el recambio por implantes evidenciandóse buena cobertura muscular, lo que permitió hacer el recambio sin complicaciones.

Discusión

Los expansores han sido utilizados durante más de 40 años para la reconstrucción mamaria en casos de mastectomía total sin conservación de piel, pero actualmente, debido a las variaciones en las técnicas de resección con conservación de piel en el cáncer de mama, la colocación de implantes de forma inmediata ha ido en ascenso. Sin embargo, la cobertura de la porción inferior y lateral de los expansores e implantes se ha manejado de diferentes maneras, existiendo actualmente un gran número de técnicas que tratan de cubrir estos dispositivos.^(10,12,13) La utilización de matrices dérmicas, ya sea autólogas o no, ha venido a solventar este problema, lo que ha permitido la cobertura parcial o total de los implantes pudiendo colocarlos en posición retromuscular, prepectoral o en forma combinada.⁽¹²⁾ El uso de estas matrices está limitado en algunos centros por sus elevado coste. Esto ha llevado a idear formas para lograr la cobertura total de los expansores y /o implantes sin la utilización de las mismas.^(11,12)

En este estudio describimos nuestra experiencia con una técnica que nos ha permitido lograr una cobertura muscular y fascial total del expansor o del implante en pacientes que fueron reconstruidas de forma inmediata, sin la utilización de ningún tipo de matriz dérmica o mallas, y gracias a que es una técnica simultánea, pudimos realizarla en un tiempo promedio de 58 minutos desde el momento de la incisión hasta el cierre de piel.

Desde que implementamos esta técnica los desgarros de la unión serrato-pectoral fueron mucho menores, al igual que a nivel del polo inferior mamario, ya que utilizamos la fascia como cobertura del recto abdominal manteniéndola unida al pectoral mayor. Seguimos haciendo esta técnica de rutina y a pesar de que inicialmente nos planteamos un volumen de implante máximo de 350 cc para evitar alguna complicación, en la actualidad usamos cualquier volumen de expansor, si bien evitamos usarla en implantes mayores de 400 cc.

Es un procedimiento simple de realizar para el cirujano plástico ya que utiliza los principios de la técnica retromuscular para mamoplastia de aumento, solo recomendamos tener mucho más cuidado en lo que respecta al uso de los separadores para evitar desgarros mayores.

A pesar de que para este estudio tomamos en cuenta pacientes que no iban a ser sometidas a radioterapia, dados los buenos resultados obtenidos, su seguridad y la cobertura que aporta al implante, nos planteamos su uso también en pacientes radiadas, pero aconsejando siempre empezar con volúmenes menores de 300 cc para mayor seguridad de la cobertura y retrasar la radioterapia 4 semanas tras la cirugía para evitar complicaciones.

Consideramos que este procedimiento se puede sumar a las múltiples variantes que se aplican actualmente para la reconstrucción mamaria, sobre todo para aquellos centros que no cuentan con recursos como mallas o matrices, para lograr una buena cobertura muscular.

Conclusiones

En este estudio describimos nuestra experiencia con técnica simultánea de reconstrucción mamaria inmediata que nos ha permitido lograr una cobertura muscular y fascial total de expansor o implante sin la utilización de ningún tipo de matriz y/o malla.

Creemos que puede ser una variante útil para aquellos centros en los que el uso de matrices no sea posible; es además una técnica muy sencilla en manos del cirujano plástico ya que utiliza los conceptos técnicos de la mamoplastia de aumento retromuscular, permitiendo hacer la cirugía completa en menor tiempo y con una baja tasa de complicaciones.