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Introducción
La cobertura del miembro superior es un reto para los cirujanos de mano en su día a día. Están disponibles varias opciones en el arsenal de técnicas quirúrgicas, sin embargo, muchas de ellas sacrifican ejes vasculares principales de la extremidad poniendo en riesgo la viabilidad de esta.(1) En el proceso de cobertura del miembro superior se debe buscar una estrategia que permita una cobertura adecuada, completa y de buen grosor, con una adecuada función postquirúrgica, protección de las estructuras subyacentes y poca morbilidad en el sitio donante. El colgajo lateral del brazo es una herramienta que permite realizar esta cobertura sin sacrificar ejes vasculares principales de la extremidad y que ofrece poca morbilidad en el sitio donante en comparación con los colgajos de la extremidad inferior o el colgajo escapular.(2) Este colgajo, además, sirve para la reconstrucción locorregional de defectos del hombro,(3) codo y antebrazo, colgajos a distancia en defectos de los dedos(4) y la mano(5) e incluso defectos a nivel de orofaringe y cavidad oral,(6) siendo uno de los más utilizados a este nivel.
Existe una plétora de literatura disponible al respecto, pero hasta donde hemos podido investigar, no hemos encontrado estudios en población colombiana que describan las perforantes en su distancia en porcentajes de la longitud completa de la extremidad, lo cual no permite extrapolar con gran precisión los hallazgos de los estudios realizados en otros países.
El colgajo lateral de brazo está basado en la arteria colateral radial posterior (ACRP), rama de la arteria braquial profunda que irriga la zona posterolateral del brazo y discurre en la parte final del septo intermuscular lateral.(7) Fue descrito inicialmente por Song y col.(8) y posteriormente por Katsaros y col.(9) Se ha convertido en uno de los colgajos más utilizados por sus múltiples variantes.(10) Es un colgajo excelente para la reconstrucción local, regional y a distancia, tanto para uso pediculado como libre.(11) Tiene la ventaja de ser delgado, fácil de extraer, no sacrifica un vaso dominante de la extremidad, y por ende no compromete la vascularización de la misma, y presenta una mínima morbilidad en el sitio donante.(12) Se puede utilizar como colgajo compuesto, ya sea osteocutáneo, adipofascial o combinado con una transferencia tendinosa,(10,13) con lo que se cumple el objetivo de una reconstrucción óptima en cuanto a forma, función y estética.
Se presenta como una alternativa al colgajo radial del antebrazo y al colgajo anterolateral de muslo, y se ha registrado un aumento en sus indicaciones en los últimos tiempos por sus múltiples ventajas.(10) Las características de la piel del brazo hacen de este colgajo una excelente opción de cobertura por su similitud de textura, color y grosor, en el antebrazo y en la mano.(5) Se pueden diseñar múltiples variantes, como colgajo fasciocutáneo, adipofascial, libre o pediculado o incluso con segmento óseo de húmero distal.(14)
Existen múltiples estudios que han documentado la anatomía topográfica de las perforantes del colgajo,(15,16,17) sin embargo la anatomía es diferente en personas de distintos géneros y tallas, por lo cual se puede realizar un análisis más objetivo de las proporciones del colgajo si se usan porcentajes para determinar los puntos de referencia, y esto, hasta donde hemos investigado, no ha sido documentado aún en la literatura actual.
Nuestro estudio tiene como objetivo documentar, en una selección de casos de población colombiana, las diferentes perforantes y su distancia al epicóndilo lateral medida en porcentajes de longitud de la extremidad, para permitir una adecuada planificación quirúrgica adaptada a nuestra población.
Material y método
Diseñamos un estudio descriptivo, observacional, tipo serie de casos, realizado en cadáveres adultos de población colombiana sin alteraciones morfológicas del brazo y antebrazo. Llevamos a cabo disección inyectando previamente con látex endovascular, de varios tipos de colgajo braquial lateral de flujo reverso basado en perforantes y las múltiples variantes de tejido compuesto: cutáneo, adipofascial y con componente óseo.
Llevamos a cabo medición del tamaño del colgajo y del pedículo vascular y traducimos las medidas a porcentajes de la distancia tomada desde el epicóndilo al acromion. Las medidas fueron realizadas por 2 investigadores independientes y las presentamos bajo la forma de frecuencias relativas y frecuencias absolutas. Resumimos las variables de tipo cuantitativo a través de sus medidas de tendencia central con sus respectivas medidas de dispersión. Utilizamos un software de análisis de datos (Microsoft® Excell).
Este estudio cuenta con aprobación del Comité de Ética de la Universidad El Bosque (Bogotá, Colombia).
Resultados
Incluimos 8 cadáveres con edad promedio de 63 años, relación 1:1 sexo femenino: masculino, siendo 2 bilaterales, para un total de 10 segmentos anatómicos de miembro superior.
La distancia promedio entre acromion y epicóndilo fue de 29.7 cm (27-33 cm SD 1.9 cm) (Fig. 1). La cantidad de perforantes fue en promedio de 10.1 (8-12 SD 1.04), de las que el 100% estaban en los 2 primeros cuadrantes. En promedio encontramos 3.8 en el primer cuadrante y 4.2 en el segundo cuadrante (Fig. 2). Presentamos en la Tabla I los principales resultados demográficos de nuestro grupo de estudio.
Figura 1. Medición de distancia entre el epicóndilo (línea negra punteada) y el acromion (cabeza de flecha negra) en un brazo derecho.
Figura 2. División por cuadrantes entre el epicóndilo (línea negra punteada) y el acromion (cabeza de flecha negra) en un brazo derecho, arteria colateral radial (sombreado rojo) e identificación de perforantes (puntos de colores).
Tabla I. Resultados demográficos de nuestro grupo de estudio por segmento anatómico
| Segmento anatómico | Sexo (F, M) | Edad (años) | Distancia epicóndilo acromion (cm) | Total de perforantes | Número de perforantes por cuadrante | |||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| #1 | #2 | #3 | #4 | |||||
| 1 | F | 56 | 30 | 10 | 5 | 5 | 0 | 0 |
| 2 | M | 70 | 31 | 8 | 4 | 4 | 0 | 0 |
| 3 | M | 70 | 33 | 9 | 4 | 5 | 0 | 0 |
| 4 | M | 62 | 32 | 10 | 4 | 6 | 0 | 0 |
| 5 | M | 68 | 28 | 10 | 2 | 3 | 0 | 0 |
| 6 | F | 71 | 27 | 12 | 3 | 3 | 0 | 0 |
| 7 | F | 56 | 30 | 11 | 4 | 4 | 0 | 0 |
| 8 | F | 67 | 27 | 10 | 3 | 4 | 0 | 0 |
| 9 | M | 55 | 29 | 11 | 4 | 4 | 0 | 0 |
| 10 | M | 55 | 30 | 10 | 5 | 4 | 0 | 0 |
| Total(promedio, SD) | 1:1 | 63 | 29.7 cm (27-33 cm SD 1.9 cm) | 10.1 (8-12 SD 1.04) | 3.8 | 4.2 | 0 | 0 |
Sexo F: femenino, M: masculino. Distancia en cm desde el epicóndilo al acromion, número total de perforantes y distribución por cuadrantes.
Perforantes y diámetro de los pedículos.
La distancia promedio de aparición de la primera, segunda, tercera y cuarta perforantes desde el epicóndilo fue de 3.7, 5.55, 7.6 y 10.45 cm, correspondiendo al 12.57, 18.78, 25.79 y 35.45% de la distancia entre el epicóndilo y el acromion de cada una de las extremidades (Fig. 3). El diámetro del pedículo más proximal fue en promedio de 3.5 mm (2.5-4.0 mm SD 0.62) y la del pedículo más distal fue de 1.2 mm (1-2 mm SD 0.4mm). La Tabla II describe los hallazgos.
Figura 3. Medición de la distancia entre el epicóndilo (línea negra punteada) y aparición de perforantes (puntos de colores) en un brazo derecho. Acromion (cabeza de flecha negra).
Tabla II. Perforantes y pedículos: distancia epicóndilo a perforantes principales en orden de aparición en cm y porcentaje de la distancia del epicóndilo al acromion. Diámetro del pedículo más proximal y el más distal.
| Segmento anatómico | Distancia epicóndilo acromion (cm) | Distancia epicóndilo - perforante (cm - %) | Diámetro del pedículo(mm) | ||||||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 1 | 2 | 3 | 4 | Proximal | Distal | ||||||
| 1 | 30 | 5 | 16.667 | 6 | 20 | 7 | 23.33 | 7.5 | 25.00 | 4 | 1 |
| 2 | 31 | 4 | 12.903 | 6 | 19.35 | 9 | 29.03 | 11 | 35.48 | 2.5 | 1 |
| 3 | 33 | 1,5 | 4.5455 | 4 | 12.12 | 5 | 15.15 | 9 | 27.27 | 4 | 2 |
| 4 | 32 | 1,5 | 4.6875 | 5 | 15.63 | 6 | 18.75 | 11 | 34.38 | 4 | 1 |
| 5 | 28 | 4 | 14.286 | 5,5 | 19.64 | 7 | 25.00 | 11 | 39.29 | 3 | 1 |
| 6 | 27 | 3 | 11.111 | 5 | 18.52 | 8 | 29,63 | 12 | 44.44 | 4 | 2 |
| 7 | 30 | 6 | 20 | 7 | 23.33 | 9 | 30,00 | 11 | 36.67 | 4 | 1 |
| 8 | 27 | 3 | 11.111 | 5 | 18.52 | 7 | 25,93 | 11 | 40,74 | 3 | 1 |
| 9 | 29 | 4 | 13.793 | 6 | 20.69 | 9 | 31,03 | 11 | 37.93 | 2.5 | 1 |
| 10 | 30 | 5 | 16.667 | 6 | 20 | 9 | 30,00 | 10 | 33.33 | 3 | 1 |
| Total media (SD) | 29.7 | 3,7 (1,4) | 5.55 (.,78) | 7.6 (1.35) | 10.45 (1.23) | 3.4 | 1.2 | ||||
Antes de la disección de perforantes en 1 espécimen realizamos el estudio fluoroscópico del segmento anatómico, evidenciando las perforantes y anastomosis en el círculo arterial del codo (Fig. 4). Como hallazgo adicional evidenciamos que las perforantes óseas al cóndilo lateral nutren al hueso en su porción posterolateral; al realizar un abordaje más anterior que el eje del pedículo (realizado por el autor senior) se preservan dichas perforantes.
Tamaño de los colgajos y relación con nervio radial.
Una vez estudiadas las perforantes, procedimos a diseñar diferentes tipos de colgajos diseñando una longitud que incluyera la perforante más proximal o la más distal según el pedículo seleccionado (Fig. 5). Los colgajos que disecamos en el plano entre el tejido celular subcutáneo y la fascia no expusieron el nervio radial. La disección de la fascia, desde el tabique intermuscular e incluyéndola en el colgajo, expone en el extremo posterior el nervio radial que encontramos a la salida del tabique intermuscular en promedio a 14.08 cm (+/- 0.83) del epicóndilo, siendo visible entre el 25-50% de la distancia entre el epicóndilo y el acromion (Fig. 6). La Tabla III resume estos hallazgos.
Figura 5. Diseño de colgajo lateral del brazo pediculado distal en isla, epicóndilo (línea negra punteada) y aparición de perforantes (puntos de colores) en un brazo izquierdo. Acromion (cabeza de flecha negra).
Figura 6. Relación del nervio radial (sombreado en amarillo) a la salida del tabique intermuscular (cabeza de flecha blanca) con la disección del colgajo lateral del brazo (estrella negra). Epicóndilo (línea negra punteada).
Tabla III. Longitud del colgajo en sentido cefalocaudal y porcentaje con respecto a la distancia medida entre el epicóndilo y el acromion, relación con el nervio radial a la salida del tabique intermuscular medido desde el epicóndilo y porcentaje con respecto a la distancia medida entre el epicóndilo y el acromion.
| Segmento anatómico | Tamaño del colgajo (cm) | Porcentaje de la distancia epicóndilo – acromion (%) | Distancia del epicóndilo a la salida del nervio radial en el tabique intermuscular (cm) | Porcentaje sobre el total dela distancia entre acromiony epicóndilo (%) |
|---|---|---|---|---|
| 1 | 7.4 | 24.66 | 14.8 | 49.33 |
| 2 | 7.2 | 23.22 | 13 | 41.93 |
| 3 | 8.1 | 24.54 | 15.2 | 46.06 |
| 4 | 8 | 25,00 | 15.1 | 47.18 |
| 5 | 6.3 | 22.50 | 13.2 | 47.14 |
| 6 | 6 | 22.22 | 12.9 | 47.77 |
| 7 | 7 | 23.33 | 14.1 | 47 |
| 8 | 6.9 | 25.55 | 13.5 | 50 |
| 9 | 7.6 | 26.20 | 14.7 | 50.68 |
| 10 | 7.1 | 23.66 | 14.3 | 47.66 |
| Total media(SD) | 7.16 (0.63) | 24.08 (1.24) | 14.08 (0.83) | 47.47 (2.31) |
En todos los especímenes fue posible un cierre primario de la zona donante. No encontramos variantes anatómicas relacionadas con la emergencia de la arteria colateral radial ni su anastomosis distal.
Discusión
El colgajo lateral del brazo es una herramienta muy útil en la reconstrucción de defectos tanto locales como a distancia.(8) Las modificaciones posteriores a su descripción y el estudio de su anatomía constante, han hecho que este colgajo sea popular por su versatilidad y amplia variedad de indicaciones en la cirugía reconstructiva.(11) Su uso como colgajo compuesto osteocutáneo ha sido presentado en varias series, permitiendo extraer un colgajo óseo de 1x1x10 cm sin comprometer la integridad estructural del húmero. La primera perforante septo-cutánea puede ser un punto de referencia útil durante la disección.(18) Además, de la extremidad superior también ha sido utilizado para reconstrucciones tumorales en la cavidad oral,(6,19) del pulgar,(20) reconstrucciones posteriores a resecciones tumorales,(21) cobertura de defectos pequeños y medianos del antebrazo y la mano,(2,5) y muchos otros escenarios clínicos.
Anatómicamente se ha descrito que la arteria del colgajo mide aproximadamente 1.5 mm y la vena 2 mm, diámetros que son relativamente grandes en comparación con otros colgajos, como el radial.(7,22) La longitud del pedículo puede incrementarse de 6 a 8 cm mediante una técnica de abordaje extendido descrita por Moffet y col.(10) El tamaño del colgajo puede variar de 3 a 8 cm de ancho y 5 a 20 cm de largo; libre puede alcanzar hasta 12 x 6 cm aproximadamente.(5)
El riego sanguíneo del colgajo lateral del brazo está proporcionado por 3-5 arterias perforantes septocutáneas en el tabique intermuscular lateral, ramas de la arteria colateral radial posterior que es rama a su vez de la arteria braquial profunda, la cual discurre entre el músculo tríceps braquial y el músculo braquial.(23) La perforante más constante se encuentra 9 cm proximal al epicóndilo lateral a lo largo del tabique intermuscular.(7)
Dado que en la literatura encontramos múltiples trabajos publicados sobre la descripción y usos de este colgajo, pero hasta donde hemos podido investigar, no hemos encontrado estudios en población colombiana que describan las perforantes en su distancia en porcentajes de la longitud completa de la extremidad que nos permitan extrapolar con gran precisión los hallazgos de los estudios en otros países, nos propusimos en nuestro trabajo documentar, en una selección de casos de población colombiana, las diferentes perforantes y su distancia al epicóndilo lateral medida en porcentajes de longitud de la extremidad para permitir así una adecuada planificación quirúrgica adaptada a nuestra población. Una de las limitaciones de nuestro estudio es la escasa cantidad de segmentos anatómicos que no impacta en un estudio poblacional, pero que aun así muestra bastantes similitudes con lo descrito en otros estudios. De los resultados obtenidos podemos concluir, basándonos en los resultados expuestos, que en nuestra población de estudio, en el colgajo lateral del brazo el orden de aparición de las perforantes de distal a proximal corresponde al 13, 19, 26 y 35% de la distancia entre el epicóndilo y el acromion. Documentamos también que en el segundo cuadrante (entre el 25-50% de la distancia entre epicóndilo y acromion) se encuentran la mayoría de las perforantes, y que los pedículos proximales presentan un mayor diámetro con respecto a los distales, lo cual sugiere de preferencia la cosecha en el segundo cuadrante del pedículo donde es más constante y con un mayor diámetro; esto permite cosechar colgajos libres más seguros. En cuanto a los colgajos pediculados para cobertura en el codo y en el antebrazo, dado el menor diámetro del pedículo distal, recomendamos mayor precaución por riesgo de congestión venosa cuanto mayor sea el tamaño del colgajo liberado, y en estos casos tomar medidas para evitar complicaciones asociadas por déficit en el drenaje venoso.
Appleton y col. en 2014, describen que la perforante más constante se encuentra 9 cm proximal al epicóndilo lateral a lo largo del tabique intermuscular.(7) Por su parte, Carr y col. reportan las primeras 3 perforantes a una distancia promedio de 10.7, 7.8 y 4,8 cm respectivamente, medida desde el epicóndilo.(18) En este estudio se logra identificar en promedio 10 perforantes, sin embargo, la segunda y la cuarta, que se encuentran en promedio a 5.55 y 10.45 cm, respectivamente (19 y 35% de la distancia medida desde el epicóndilo al acromion) tienen menor variación con respecto a las demás perforantes descritas. El diámetro entre los pedículos proximal y distal encontrados en nuestro estudio es variable, siendo 3.5 y 1.2 mm respectivamente; sin embargo, es consistente con lo descrito en otros artículos (1.74+/-0.52 mm).(18)
Los artículos revisados utilizan habitualmente cantidades numéricas para describir la longitud y los tamaños de los colgajos en diferentes técnicas quirúrgicas, sin embargo, las diferencias poblacionales e incluso entre individuos dentro de una misma población hacen que sea preferible el uso de proporciones para aportar una mayor validez y reproducibilidad en el momento de implementar estas técnicas.
Entre otras ventajas descritas(11) y consistentes con los datos de nuestro estudio, encontramos que el colgajo lateral del brazo tiene una vascularización constante y predecible para las transferencias de tejido libre y local basado en una arteria terminal no dominante y con una disección segura, con un cierre primario en la zona donante y baja morbilidad. Dentro de las estructuras nobles que deben protegerse durante el abordaje destaca el nervio radial, el cual se expone en la disección del colgajo cuando se incluye la fascia. Se debe tener precaución en la disección posterior a nivel del tabique, donde emerge a una distancia promedio de 14.08 cm (+/- 0.83) del epicóndilo, siendo visible entre el 25-50% de la distancia entre el epicóndilo y el acromion.
A pesar de su baja morbilidad, se recomienda no sobrepasar una longitud de 7 cm del colgajo para evitar rigidez del codo y molestias asociadas; además, los estudios revisados reportan una adecuada satisfacción de los pacientes con respecto al sitio donante y al estado funcional final de la extremidad(12) en comparación al colgajo del cóndilo femoral, siendo una importante ventaja el menor dolor en la zona donante, ya que el húmero no soporta peso.(18) Las complicaciones descritas asociadas al colgajo libre son principalmente congestión venosa y problemas vasculares, con menor porcentaje en el colgajo pediculado. Dentro de las desventajas se incluyen un pedículo más corto (2 a 6 cm) y el diámetro variable del vaso (1 a 3 mm), para lo cual se puede extender la incisión proximalmente entre el borde posterior de los músculos deltoides y tríceps, pasando el colgajo debajo del tríceps, con lo que se ganan unos centímetros al pedículo. En un estudio de 20 colgajos la longitud del pedículo se duplicó, siendo el tamaño inicial de 5 cm en promedio.(24,25)
La necrosis avascular del cóndilo lateral del húmero es una complicación descrita en fracturas supracondíleas y del cóndilo lateral, y uno de los factores de riesgo para esta complicación es la disección posterior durante la reducción abierta y fijación.(26) Como hallazgo adicional en nuestro estudio, durante las disecciones encontramos que el abordaje lateral al epicóndilo lateral expone directamente las perforantes óseas, las cuales se corroboraron con el estudio fluoroscópico realizado en el mismo cadáver, lo cual puede tener potencial compromiso de la vascularización ósea y generar necrosis. Por este motivo el autor senior prefiere realizar abordajes anteriores al húmero distal, en especial en pacientes pediátricos, para disminuir el riesgo de necrosis ósea.
Conclusiones
Presentamos nuestro estudio anatómico del colgajo lateral del brazo en un grupo reducido de muestras cadavéricas de población colombiana, el cual presenta resultados consistentes con estudios previamente publicados.
El colgajo lateral del brazo es una herramienta útil y versátil para la cobertura de la extremidad superior. De lo revisado en la literatura no hemos encontrado investigaciones dirigidas al diagnóstico y manejo de las complicaciones del colgajo lateral del brazo, a pesar de su seguridad. Futuras investigaciones podrían aportar en la identificación de complicaciones como las asociadas a la irrigación del húmero distal y la lesión del nervio radial, así como otras investigaciones orientadas a la prevención de estas complicaciones por medio de estudios comparativos entre los abordajes descritos y que mejoren la seguridad y reproducibilidad con baja morbilidad del colgajo lateral del brazo.
