Cartas al Director

 

Linfoma gástrico primario y hemorragia digestiva alta

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Palabras clave: Linfoma gástrico. Complicaciones.

Key words: Gastric lymphoma. Complications.

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Sr. Director:

Clásicamente se ha venido admitiendo las ventajas de la cirugía de entrada en el tratamiento del linfoma gástrico primario –asociado a tejido linfoideo asociado a mucosa gástrica MALT–, con el fin de obtener un mejor estadiaje y evitar las complicaciones de la quimioterapia o la radioterapia y la mejora del control y supervivencia por la reducción de masa tumoral, junto con remisión completa prolongada. Actualmente el diagnóstico histológico y microscópico son valorados correctamente en muestras adecuadas de biopsias examinadas por un patólogo experimentado en más de 90% de los casos (1). Pero dada la incidencia alta de la coexistencia para el grado bajo y componentes altos de grado en una sola lesión, es importante destacar que el diagnóstico del grado histopatológico basado en muestras de biopsia endoscópicas exclusivamente suele inducir a equívocos. Por esta razón Kodera y cols. (2) concuerdan con varios autores que no existen los datos suficientes en el momento actual para negar el lugar de la cirugía en el tratamiento en estadios precoces del linfoma gástrico, aunque la quimioterapia exclusiva sea una alternativa digna de la consideración en el momento actual así como la radioterapia, por lo que la controversia actual persiste en cuanto al enfoque del abordaje de entrada en el tratamiento de los tumores MALT. Asimismo se continúa discutiendo el valor final de técnicas no invasivas en el estadiaje y afectación local y extensión locorregional, con resultados contradictorios, a pesar de los actuales progresos en ultrasonografía endoscópica, sobre todo teniendo en cuenta que la afectación serosa es un factor pronóstico esencial sobre la base del conocimiento actualmente disponible (3).

Desde el punto de vista quirúrgico la gastrectomía total junto con linfadenectomía asociada en caso de afectación macroscópica se ha demostrado válida tanto para la supervivencia a largo plazo, como para un correcto estadiaje de los linfomas (4,5), si bien resultados similares se han obtenido con radioterapia sola, quimioterapia oral con ciclofosfamida o diversos protocolos de quimioterapia sistémica (6). Los resultados preliminares sugieren que la terapia de la radiación es bien tolerada y efectiva y puede ser el tratamiento óptimo para pacientes con linfoma gástrico localizado (7) tipo MALT. En el caso de linfoma gástrico de alto grado, serían convenientes ensayos comparativos aleatorizados de quimioterapia (1). Pero dichos ensayos aleatorizados comparativos pueden no ser posibles porque el número absoluto de pacientes a incluir y el margen de grado y temporal de los análisis es amplio. Raderer y cols. afirman que esta poliquimioterapia (phosphamide, doxorubicin, vincristine y prednisone) es segura, así como también sumamente efectiva para la administración del linfoma de grado alto, linfoma gástrico de célula B, independientemente de la edad del paciente. Hsu y cols. afirman que este linfoma gástrico tiene un espectro histológico muy variable en cuanto a malignidad, desde linfoma puro MALT localizado de bajo grado hasta linfoma extenso, difuso y de alto grado de malignidad. Los pacientes pueden tener asimismo diferentes grados de malignidad en el mismo momento o evolucionar temporalmente en cuanto a dicho grado de malignidad. Ellos sugieren que la quimioterapia sistémica, como tratamiento primario, puede ser tan efectivo como la cirugía seguida por la quimioterapia adyuvante para pacientes en estadios iniciales. Además, en pacientes con linfoma y evidencia histológica de origen MALT se puede asociar con una mejor respuesta a la quimioterapia sistémica y un mejor pronóstico (8).

La introducción reciente del concepto de linfoma asociado a tejido linfoide de la mucosa y la evidencia del participación de la infección (9) por Helicobacter pylori, han venido a complicar aún más la cuestión. El debate acerca de la estrategia terapéutica en linfomas de bajo grado llega a ser más crucial desde que varios estudios ahora han confirmado que la erradicación de H. pylori puede inducir remisión en algunos linfomas gástricos de bajo grado. Esta erradicación se ha de proponer actualmente de todos modos como el primer enfoque terapéutico antes del tratamiento convencional, especialmente gastrectomía. Sin embargo la duración de la respuesta permanece desconocida en esencia (1). Sobre un 10% de portadores pueden desarrollar recidiva e incluso entre pacientes que estaban en la remisión histológica el 70% tiene la persistencia de células de tipo monoclonal B mesurables mediante reacción en cadena de polimerasa. No todos los casos de linfoma gástrico tipo MALT están claramente asociados a Helicobacter pylori, aunque la combinación de la prueba de ureasa, serología, y la evaluación histológica sean sumamente sensibles para determinar esta asociación. El tratamiento antibiótico es sencillo, económico e inofensivo por lo que merece la pena emplear esta opción terapéutica primero, antes de acudir modalidades oncológicas o quirúrgicas. Además la infección por Helicobacter pilori se considera más asociada con el desarrollo de sincrónico y metacrónico de linfoma y adenocarcinoma gástricos primarios. En muchos de los casos observados de forma sincrónica el linfoma puede preceder en la carcinogénesis, mientras el pronóstico parece estar más asociado con el adenocarcinoma que con el linfoma (10).

En lo que no existe ninguna controversia y continúa estando establecido es que las complicaciones severas del linfoma gástrico primario, fundamentalmente hemorragia (Figs. 1 y 2) y perforación, bien en el curso evolutivo natural de la enfermedad, o durante el tratamiento –bien sea quimioterápico, radioterápico o mixto–, son indicación quirúrgica urgente en los que el grado de resección gástrica, esencialmente gastrectomía total, con o sin linfadenectomía en relación a los hallazgos operatorios, debe ser indicado por el buen buen juicio del cirujano.

M. Echenique-Elizondo

Universidad del País Vasco. UD Medicina. San Sebastián

 

Bibliografía

1. Vaillant JC, Ruskone-Fourmestraux A, Aegerter P, Gayet B, Rambaud JC, Valleur P, et al. Management and long-term results of surgery for localized gastric lymphomas. The American Journal of Surgery 2000; 179 (3): 216-22.

2. Kodera Y, Nakamura S, Yamamura Y, Shimizu Y, Torii A, Hirai T, et al. Primary gastric B cell lymphoma: audit of 82 cases treated with surgery and classified according to the concept of mucosa-associated lymphoid tissue lymphoma. World J Surg 2000; 24: 857-62.

3. Grau E, Perella M, Gómez A, Pastor E, Mirabet MD, García F, et al. Diagnosis and therapeutic management of gastric lymphomas. Sangre (Barc) 1996; 41 (2): 109-14.

4. Kodera Y, Yamamura Y, Nakamura S, Shimizu Y, Torii A, Hirai T, et al. The role of radical gastrectomy with systematic lymphadenectomy for the diagnosis and treatment of primary gastric lymphoma. Annals of Surgery 1998; 227 (1): 45-50.

5. Sano T, Sasako M, Kinoshita T, Katai H, Maruyama K, Takenaka T, et al. Total gastrectomy for primary gastric lymphoma at stages I E and II E: a prospective study of fifty cases. Surgery 1997; 121 (6) 501-5.

6. Ranaldi R, Goteri G, Baccarini MG, Mannello B, Bearzi I. A clinicopathological study of 152 surgically treated primary gastric lymphomas with survival analysis of 109 high grade tumours. J Clin Pathol 2002; 55 (5): 346-51.

7. Fung CY, Grossbard ML, Linggood RM, Younger J, Flieder A, Harris NL, et al. Mucosa-associated lymphoid tissue lymphoma of the stomach. Cancer 1999; 85 (1): 9-17.

8. Hsu C, Chen CL, Chen LT, Liu HT, Chen YC, Jan CM, et al. Comparison of MALT and non-MALT primary large cell lymphoma of the stomach. Cancer 2001; 91 (1): 49-56.

9. Kume K, Hirakoba M, Murata I, Yoshikawa I, Otsuki M. Disappearance of both MALT lymphoma and hyperplastic polyps in the stomach after eradication of Helicobacter pylori. AJG 2001; 96 (9): 2796-7.

10. Nakamura S, Aoyagi K, Iwanaga S, Yao T, Tsuneyoshi M, Fujishima M. Synchronus and metachronus primary gastric lymphoma and adenocarcinoma. Cancer 1997; 79: 1077-85.