Editorial

Hacia una CPRE más segura: selección, experiencia y profilaxis

Desde su concepción (1) la colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE) está estigmatizada por la presencia de complicaciones. Todos los pasos de esta técnica soportan una tasa de resultados no deseados superior a la del resto de las endoscopias (sedación, diagnóstico y actuaciones terapéuticas) y cada una de las acciones individuales de la misma está acompañada de su propia corte de efectos adversos específicos, que rara vez se solapan con los de otros pasos y en muchas ocasiones están ligadas a características individuales de los pacientes. Aunque la propia CPRE supone un insulto mecánico, químico, hidrostático, enzimático, microbiológico y térmico para la papila, se la considera como un procedimiento endoscópico relativamente seguro, asumiendo su potencial de provocar complicaciones graves y potencialmente mortales (2).

La CPRE requiere además de entrenamiento de un gran esfuerzo cognoscitivo por parte de su realizador: juicio clínico y capacidad de decisión son dos elementos cruciales a la hora de enfrentarse a las sucesivas encrucijadas que nos plantea a diario esta técnica. Factores como la personalidad del explorador, su nivel de descanso, la presión que recibe y su nivel de estrés influyen en los resultados obtenidos, junto con el volumen total de enfermos que se han realizado (acumulación vital) o el nivel de entrenamiento actual (práctica diaria) o simplemente del tiempo que transcurrió desde el último caso semejante (3).

Por otro lado la CPRE está marcada por una valoración sujeta casi solamente a las tasas de complicaciones, cuando existen muchos otros ejes que influencian los resultados de una misma técnica como son: el grado de éxito técnico, el grado y duración del efecto beneficioso, la satisfacción de los pacientes y el costo.

La CPRE ha evolucionado junto con el resto de modalidades diagnósticas y terapéuticas. Fundamentalmente colangiorresonancia y colecistectomía laparoscópica, de forma que su uso adecuado ha cambiado constantemente. También han cambiado y mejorado los equipos y el instrumental con el que se practica, de manera que los estudios retrospectivos se enfrentan a una mezcla de casos que dificultan la valoración de los factores de riesgo para la aparición de complicaciones.

Dichos factores de riesgo son específicos para cada complicación y rara vez se solapan. esto sucede además tanto para los factores que dependen del paciente, como los que dependen del explorador o de los cuidados que el paciente recibe con posterioridad a la CPRE (4).

Un gran número de factores se han implicado en la aparición de complicaciones. Para el conjunto de todas ellas los factores de riesgo comunes son el uso de precorte, el acceso combinado o "rendezvous", la canulación difícil y el fallo en la limpieza de cálculos. Todos son marcadores subrogados de una CPRE simplemente difícil y de la forma de enfrentarse con esta dificultad de cada endoscopista o centro (4).

La pancreatitis es la más común de las complicaciones tras una CPRE. Definida como la aparición o empeoramiento de un dolor abdominal con elevación de la amilasemia por encima de 3 veces el valor normal, durante las 24 horas siguientes al procedimiento y requiere al menos 2 días de hospitalización, supone una auténtica plaga que nos obsesiona a diario.

Una adecuada selección de los pacientes es el método más eficaz para disminuir la tasa de pancreatitis innecesarias, como proponen en este número de la revista García-Cano y cols. (5) derivando a otras técnicas diagnósticas a aquellos pacientes con pocas posibilidades de recibir una actuación terapéutica. Tanto la colangiorresonancia como la ecoendoscopia carecen del riesgo de pancreatitis y poseen una sensibilidad semejante para detectar coledocolitiasis y pueden identificar a aquellos pacientes que se benefician de una intervención quirúrgica sin necesidad de una CPRE. Como destaca García-Cano la mayo frecuencia de complicaciones recae sobre aquellos pacientes en los que es menos probable que obtengan algún beneficio de una CPRE, de modo que la forma más efectiva de reducir la pancreatitis post-CPRE es "simplemente" evitar las CPRE innecesarias.

¿Pero cómo hacerlo? Cuántos de nosotros no se han visto obligados por la presión del entorno: los pacientes, sus médicos (el mismo entorno que después te reprochará gravemente tu tasa de complicaciones), a realizar una CPRE en una mujer joven con dolor abdominal recurrente, colédoco no dilatado, bilirrubina normal y sospecha de disfunción del Oddi (DEO). Yo no tiraré la primera piedra. Ni siquiera contra los que ante un acceso difícil en esta paciente hipotética y tras repetidos intentos de canulación en los que sólo se accede al Wirsung, han llegado a pensar en hacer una esfinterotomía de precorte.

Esta situación de huída hacia delante al menos nos permite seleccionar aquellos pacientes en los que la profilaxis para las pancreatitis post-CPRE van a ser costo-efectiva. Lamentablemente la mayor parte de las medidas profilácticas deben instaurarse antes de comenzar la CPRE. Colocar un stent pancreático en las pacientes con sospecha de DEO puede resultar eficaz (6,7), también lo son el empleo de una perfusión de 24 horas de somatostatina o gablexate (aunque este último no está disponible en nuestro país) (8). También puede ensayarse el empleo de nitroglicerina (9) o heparina (10), habiendo quedado descartados en la carrera por la profilaxis el empleo de contrastes no iónicos, los corticoides, el halopurinol y el nifedipino. Cuando esté disponible la interleukina 10 es posible que la manipulación de la cascada de citoquinas proinflamatorias con ella represente una nueva ayuda, aunque los resultados de los estudios controlados preliminares hayan ofrecido resultados dispares (siendo eficaz tan sólo en el empleado a mayor dosis 30 mg/kg, 30 minutos antes de la exploración) no obstante la IL10 podría ser efectiva inmediatamente después de la CPRE por su mecanismo de acción, una vez que todos los factores de riesgo hayan sido detectados. Recientemente se han publicado unos resultados excelentes con la administración de un único supositorio de diclofenaco inmediatamente después de la CPRE (12). Este sistema de profilaxis reúne todos los requisitos para ser considerado como la profilaxis ideal: es económico y eficaz y se puede emplear en todos los centros tras la CPRE y la identificación de los factores de riesgo. Pero no conviene hacerse ilusiones, pues la historia de la profilaxis de la pnacreatitis post-CPRE está llena de grandes promesas seguidas de grandes desilusiones.

Las variables técnicas tampoco son despreciables, el empleo de corriente monopolar de corte puro parece tener un efecto favorable. Al contrario, la realización de una manometría del Oddi aumenta el riesgo si no se emplean catéteres de aspirado continuo para evitar una sobrepresión en el conducto de Wirsung. Pero sin duda el más controvertido de todos los factores técnicos es el uso de precorte. Mientras que para muchos es un factor de riesgo significativo, para otros no supone un aumento del número de complicaciones. La experiencia y la forma de usarlo, así como el momento elegido para actuar con este accesorio, probablemente contengan la solución: cuántos intentos de canulación fallidos y de qué modo se ha realizado antes de efectuar un precorte. En manos expertas y en el lugar y momento adecuados el precorte probablemente es un método aceptable de acceso a la papila (2).

La colocación de una prótesis plástica en el conducto de Wirsung puede reducir el riesgo de pancreatitis post-CPRE de un 26% hasta un 7% en los pacientes con DEO, pero supone una nueva dificultad técnica y una segunda exploración diferida para retirar el stent.

La hemorragia es la segunda complicación en frecuencia después de una CPRE. Está siempre relacionada con la realización de esfinterotomía, aunque la aparición de hemorragia grave (que requiere la transfusión de más de dos unidades sangre o cirugía) es sólo del 0,1-0,5%. Los factores de riesgo para esta complicación son principalmente la existencia de coagulopatía previa y la toma de anticoagulantes en las 72 h que siguen a la papilotomía. También se asocian con hemorragia post esfinterotomía, aunque en menor grado, la hemorragia durante la misma esfinterotomía, el precorte, la existencia de cirrosis, la colangitis y la estenosis papilar. Por el contrario ni la longitud de la incisión ni el uso de AINE parecen asociarse con la aparición de hemorragia (13-15).

Las tasas de perforación se aproximan al 0,3% y pueden separarse en tres tipos: las producidas por la guía, las provocadas en el área papilar por la esfinterotomía y las que aparecen en un lugar remoto a la papila. El reconocimiento precoz de las dos primeras y un tratamiento agresivo con antibióticos y drenaje gástrico y nasobiliar puede ser suficiente en un 86% de los casos. El resto de los pacientes requiere tratamiento quirúrgico. Los factores de riesgo para una perforación incluyen la gastrectomía Billroth II, la realización de una esfinterotomía o una dilatación biliar, la inyección intramural y como no, la sospecha de DOS (13-15).

La última complicación característica de la CPRE es la aparición de colangitis que generalmente está relacionada con un drenaje incompleto, un procedimiento combinado percutáneo-endoscópico, a la presencia de fiebre en las 72 horas precedentes a la exploración y a la colocación de stent en ictericias obstructivas de carácter maligno. Desde el punto de vista técnico es recomendable dejar colocado un stent plástico en aquellos pacientes con limpieza incompleta de cálculos del colédoco, no intentar la repleción de todos los radicales intrahepáticos que no vayamos a dejar después con un drenaje adecuado y la colocación de una única prótesis, ya que el drenaje unilateral se asocia a unas tasas de eficacia similares al bilateral pero con una incidencia menor de colangitis. Aunque el empleo de antibióticos profilácticos está nuevamente en discusión, sigue siendo recomendable emplearlos en los pacientes con obstrucción biliar conocida y en enfermos con válvulas cardiacas, historia previa de endocarditis, shunts sistémico-pulmonar y durante el primer año tras un injerto vascular sintético. En un 0,2-0,5% puede aparecer una colecistitis post-CPRE y el riesgo se asocia al acceso del contraste al interior de la vesícula, evidentemente la única forma de prevenir esta complicación es realizando una colecistectomía (13-15).

La experiencia influencia las dos vertientes que condicionan un resultado favorable en una CPRE: el éxito técnico y la habilidad reflexiva. La experiencia de un endoscopista biliar está definida por su entrenamiento inicial, el número de exploraciones realizadas a lo largo de su carrera, el volumen actual de exploraciones (semanal o anual) y el medio en el que trabaja (hospital pequeño, hospital terciario u hospital universitario) (3).

El entrenamiento básico es fundamental ya que la posibilidad de éxito asciende de un 38% de aquello endoscopistas con menos de 25 CPRE hasta el 85% al superar las 200. La competencia técnica aparece a lo largo de la segunda centena de exploraciones (3). La experiencia vital también es importante y sus efectos quedan reflejados siempre que se comparan series históricas con prospectivas. La experiencia vital supone no sólo un descenso del numero de complicaciones, sino también una mejoría de la tasa de éxito y que aunque refleja en parte una mejoría e instrumental, accesorios y patrones clínicos, resalta la existencia de una curva de aprendizaje que es apreciable incluso en endoscopistas ya experimentados. Por último, el volumen actual de trabajo también parece influenciar los resultados de la CPRE, de forma que aquellos endoscopistas que realizan menos de 1 esfinterotomía semanal o menos de 200 CPRE anuales padecen un riesgo discretamente aumentado de complicaciones graves y una menor tasa de éxito técnico (4), aunque como en el caso de García-Cano estos resultados sean equiparables a otros centros (5).

La frecuencia de pancreatitis es semejante en todos los centros independientemente de su tamaño, y tampoco existen diferencias entre las indicaciones y los hallazgos en series comparativas. En algunas series incluso los niveles de complicaciones son superiores en los centros de mayor volumen (16) por lo que se ha denominado "efecto terciario" por el que en los centros de referencia se observa un aumento del número de maniobras avanzadas de canulación (hasta un 46%). No obstante, este tipo de maniobras avanzadas se asocia al aumento de CPRE con éxito (hasta el 96%), con un menor número de papilas difíciles, inyecciones pancreáticas inadvertidas y complicaciones graves. Otro aspecto del efecto terciario es el de la formación de residentes. Aunque este no parece influir en los resultados finales, es indudable que las complicaciones del tutor se verán afectadas por las sucesivas curvas de aprendizaje de sus residentes, especialmente al principio de su formación.

Pero afortunadamente también existen los factores que disminuyen el riesgo de complicaciones como la elevación de bilirrubina, la existencia de una pancreatitis crónica y la existencia de coledocolitiasis. Nuevamente se trata de factores individuales relacionados con la el paciente y no controlables por los endoscopistas.

En cualquier caso un endoscopista biliar debe afrontar unas tasas de mortalidad próximas al 0,5% (1 por cada 500 pacientes), y aunque esta mortalidad debe valorarse en el contexto de la mortalidad esperada si no se realizase una CPRE, supone una carga difícil de afrontar en el día a día, especialmente si tenemos en cuenta que las pancreatitis más graves se concentran casi exclusivamente en el grupo de pacientes jóvenes, sin enfermedad grave, ni una indicación absoluta (7). Por el contrario, muchos de los factores de riesgo para la aparición de complicaciones son considerados como indicaciones por los prescriptores de una CPRE, por lo que ante una indicación dudosa o una acumulación de factores de riesgo, el endoscopista biliar tiene una parte de la solución no en sus manos sino en su cabeza: basta con aprender a decir "NO".

S. Rodríguez Muñoz

Servicio de Medicina Aparto Digestivo.Hospital 12 de Octubre. Madrid

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