Estudio de las repercusiones en el íleon distal de la resección hepática parcial en la rata

M. B. Rodríguez Sanz, J. Alarcón García, F. J. del Riego Tomás y C. Vaquero Puerta

Laboratorio de Cirugía Experimental. Departamento de Otorrinolaringología, Oftalmología y Cirugía. Facultad de
Medicina. Universidad de Valladolid

RESUMEN

Introducción: la cirugía hepática, tanto la resección parcial como el trasplante se ha desarrollado y ha avanzado enormemente en los últimos años, gracias al mayor conocimiento de la anatomía quirúrgica y al progreso de los medios tecnológicos, permitiendo ampliar cada vez más las indicaciones quirúrgicas incluyendo el trasplante hepático de donante vivo. Nuestro objetivo es estudiar las repercusiones morfológicas que la hepatectomía parcial produce sobre el íleon distal, ya que el hígado y el intestino se comportan como una unidad anatómica, funcional y metabólica.
Material y métodos: se han utilizado 24 ratas de la raza Wistar divididas en 2 grupos, el grupo control y el grupo experimental (30, 90 y 180 días). Se han estudiado los cambios en el íleon distal después de una hepatectomía parcial del 70%, valorando 4 parámetros.
Resultados: se produce una disminución significativa de la altura total de la pared del íleon en el grupo experimental (p<0,001). La altura de la vellosidad no tuvo diferencias significativas respecto al grupo control. El grosor de la vellosidad desciende significativamente (p<0,01) al igual que la profundidad de la cripta que descendió significativamente respecto al grupo control (p<0,001).
Conclusiones: la hepatectomía parcial del 70% produce cambios tróficos en el íleon distal que se mantiene a corto y largo plazo, ocasionando una atrofia de la pared y una disminución del grosor de las vellosidades.

Palabras clave: Hepatectomía parcial. Íleon distal.

INTRODUCCIÓN

La hepatectomía parcial es una técnica quirúrgica que en las últimas décadas ha tenido un gran auge gracias a la resección de tumores tanto primitivos como metastásicos y en los últimos años por el trasplante de hígado de donante vivo.

Las funciones del hígado son numerosas y con la resección hepática se producen una serie de alteraciones de las mismas y hechos fisiopatológicos específicos.

Estudios experimentales demostraron que después de la pérdida de volumen hepático hay una redistribución de la capacidad fagocítica y una sobreactivación de los macrófagos extrahepáticos (1) que ocasiona fallos de la barrera intestinal y una deficiencia contra la infección que depende a su vez del tipo de resección, tiempo operatorio y hemorragia intraoperatoria (2) y que conlleva un aumento de la permeabilidad endotelial intestinal, edema tisular, disfunción epitelial e invasión bacteriana. Por otro lado, existen diversos factores que modifican la mucosa intestinal como son el tipo de nutrición, secreciones biliopancreáticas, hormonas entéricas, diversas intervenciones quirúrgicas, sistema nervioso autónomo, patologías como el shock hemorrágico, lesiones térmicas, etc.

Por todo esto pretendemos estudiar los cambios en el íleon distal que se producen a corto, medio y largo plazo después de una hepatectomía parcial del 70%.

MATERIAL Y MÉTODOS

Se han empleado 24 ratas de la raza Wistar de un peso aproximado de 200-240 gramos, procedentes del Animalario de la Facultad de Medicina de Valladolid que se encuentran en unas condiciones de habitabilidad estándar adaptadas a las normativas dictadas por la Directiva Europea de noviembre de 1986 y de la Legislación Española de marzo de 1988.

Los animales fueron divididos en un grupo control (n = 6) a los cuales se les practicó una sección del íleon distal y un grupo experimental (n = 18) a los que se les realiza una hepatectomía parcial del 70% y posteriormente la sección del íleon distal a los 30, 90 y 180 días (n = 6, 6 y 6).

La técnica de la hepatectomía parcial se realizó mediante anestesia general con clorhidrato de ketamina. Se practicó una laparotomía media, extracción de los lóbulos hepáticos lateral izquierdo y del lóbulo medio, se identifican los vasos sanguíneos y se seccionan; posteriormente se procede a una ligadura y sección de ambos lóbulos ya que clásicamente constituyen la denominada hepatectomía parcial del 70%. Cierre de la laparotomía y colocación de los animales en armarios de recuperación a una temperatura y humedad adecuadas con reintroducción precoz de su alimentación habitual.

Transcurridos 30, 90 y 180 días respectivamente en cada subgrupo del grupo experimental, las ratas nuevamente se someten a una anestesia general con clorhidrato de ketamina, relaparotomía media, identificación de la válvula íleo-cecal, se miden unos 10 cm y se seccionan 7 cm. Se finaliza con el sacrificio del animal.

En el grupo control sólo se realiza la sección de 7 cm del íleon distal procediendo de la misma manera que en el grupo experimental.

Seguidamente se efectúa un estudio macroscópico de las muestras obtenidas. El estudio histológico se realizó mediante fijación en formol al 10%, inclusión en parafina y tinción con hematoxilina-eosina.

Se realizó un estudio morfométrico de las vellosidades del íleon evaluando los parámetros de altura total de la pared, altura de la vellosidad, profundidad de la cripta y grosor de la vellosidad.

Los datos obtenidos se sometieron a un análisis estadístico, realizando un estudio descriptivo con el cálculo de la media y su desviación estándar. Se hizo un análisis de bondad de ajuste a la normalidad con el test de Shapiro-Wilks. Cuando la distribución de la variable es normal, se realizó un análisis de la varianza con contrastes a posteriori con el test de Sheffe, si la distribución no sigue la ley normal se utilizó el test de Kruskall-Wallis.

RESULTADOS

Macroscópicamente no se encontró ninguna alteración en el íleon del grupo experimental respecto al grupo control.

La altura total de la pared del íleon a los 30 días (n = 6) disminuyó en un 40,09%, a los 90 días (n = 6) descendió en un 47,03% y a los 180 días (n = 6) en un 22,86%. Este descenso es significativo (p< 0,001) respecto al grupo control y se mantiene en el tiempo (Tabla I).

La altura de la vellosidad a los 30 días (n = 6) disminuye en un 8,44%, a los 90 días (n = 6) en un 11,8% y a los 180 días (n = 6) aumenta en un 4,22%. Estas diferencias no son estadísticamente significativas respecto a las ratas no hepatectomizadas (Tabla II).

El grosor de las vellosidades a los 30 días (n = 6) en las ratas que han sido sometidas a una hepatectomía parcial del 70% ha disminuido en un 53,08%, a los 90 días (n = 6) descienden en un 19,73% y a los 180 días (n = 6) en un 27,94%. Esta diferencia respecto al grupo control es estadísticamente significativa (p< 0,001) (Tabla III).

La profundidad de las criptas en ratas hepatectomizadas a los 30 días (n = 6) disminuye en un 95,91%, a los 90 días en un 102,03% y a los 180 días desciende en un 83,49%. Esta diferencia es estadísticamente significativa en relación a las rata no hepatectomizadas (p< 0,001) (Tabla IV).

DISCUSIÓN

Se han realizado numerosos estudios experimentales sobre las alteraciones que la hepatectomía parcial produce sobre el intestino delgado como cambios enzimáticos, sobrecrecimiento bacteriano, traslocación bacteriana, etc., así como los fenómenos de regeneración hepática ocasionados en el hígado remanente, hechos fisiopatológicos específicos de la resección hepática o modificaciones enzimáticas y metabólicas.

La regeneración hepática fue observada por primera vez en 1894 por Ponfick en perros. Este concepto conlleva una restauración de la estructura anatómica original después de una hepatectomía parcial. Asocia dos fenómenos, uno de hipertrofia y otro de hiperplasia celular que se definen como un incremento en el número y tamaño de las células. Estudios realizados por Rabes HM y cols. (3) determinaron que los hepatocitos de la rata proliferan por lo menos una vez en el transcurso de las 24-36 horas después de la resección hepática parcial, terminando la regeneración completa en unos 20 días. Se regula por estricto control homeostático (4) y es dependiente de cambios hormonales.

La hepatectomía parcial en la rata es una técnica quirúrgica sencilla, pero que no está exenta de complicaciones, estas dependen de una serie de factores descritos por Andersson y Yanaga (5,6) tales como tiempo operatorio, hemorragia intraoperatoria, tipo de resección y procedimientos quirúrgicos; en nuestro trabajo el tiempo operatorio oscila entre 10 y 15 minutos y la hemorragia operatoria es mínima, de unos 10-20 ml. La tasa de mortalidad es del 1-4% y la de morbilidad del 25% (7). En nuestro estudio la mortalidad ha sido del 0% y no se ha observado morbilidad aparente.

Esta cirugía predispone a infecciones bacterianas, sepsis, sobrecremiento y traslocación bacteriana a nivel intestinal que depende de la cantidad de hígado resecado (8), produciendo alteraciones en la mucosa de la barrera intestinal.

La resección hepática produce un fallo de la barrera intestinal cuyos factores responsables más importantes son la disminución de la circulación sanguínea en la mucosa del intestino, fundamentalmente en el íleon distal, excesiva activación de los macrófagos intestinales y cambios en la permeabilidad intestinal que ocasiona edema tisular, disfunción epitelial e invasión bacteriana (9).

Se han descrito una serie de factores que modifican la mucosa intestinal como el tipo de nutrición, secreciones biliopancreáticas, hormonas entéricas, intervenciones quirúrgicas, shock hemorrágico, quemaduras, sistema nervioso autónomo, etc. Se ha demostrado que la nutrición enteral tiene efectos tróficos sobre la mucosa intestinal, disminuyendo los disturbios de la flora intestinal y las complicaciones sépticas, mientras que la nutrición parenteral y el ayuno intensifican las lesiones que se producen en la mucosa del intestino delgado. Las secreciones biliopancreáticas y las hormonas entéricas ejercen una acción trófica.

Nuestros animales, una vez efectuada la resección hepática fueron introducidos en armarios de recuperación a una temperatura y humedad adecuadas, ya que se ha demostrado que la prevención de la hipotermia y de la hipoglucemia mejora la supervivencia de las ratas, así mismo se introdujo de forma precoz la nutrición enteral y su alimentación habitual debido a la acción trófica que ejercen sobre la mucosa intestinal como nos demuestra Qui y cols. (10) en su trabajo previniéndolos contra la sepsis. De esta manera en nuestro trabajo hemos obtenido una supervivencia global del 100% en nuestros animales. Alverdy (11) e Illig (12) observaron en sus estudios que la nutrición parenteral produce atrofia intestinal, favorece el sobrecrecimiento y la traslocación bacteriana.

En la rata, el tamaño de las vellosidades intestinales disminuye gradualmente desde el duodeno hasta el íleon, siendo de una altura en este último de menos de la mitad de su tamaño en el duodeno (13).

Autores como Navaratnam (14) demostraron que la resección hepática produce una alteración y fallo en la barrera intestinal por la hipovolemia con disminución de la circulación en la mucosa intestinal, fundamentalmente en el íleon distal que origina un descenso de la altura de las vellosidades. Wang XD en 1993 (1) expuso la influencia en la estructura intestinal y metabolismo después de una amplia resección hepática, observando una disminución en la altura de las vellosidades intestinales principalmente en el íleon distal que aparecen a las 2 horas de la hepatectomía, factor principal que podría explicar el sobrecrecimiento y traslocación bacteriana, sin embargo otros autores como Jones WG (15) concluyeron que la atrofia de la barrera intestinal puede ser un mecanismo de traslocación bacteriana.

En nuestro trabajo hemos hallado una atrofia de la pared intestinal sin encontrar modificaciones significativas en la altura de las vellosidades, con una disminución en la profundidad de las criptas y del grosor de la vellosidad.

Podemos concluir que la hepatectomía parcial del 70% produce atrofia de la pared intestinal sin efectos significativos sobre la altura de las vellosidades en el íleon distal, así mismo hemos observado que la nutrición enteral introducida de forma precoz tiene escaso efecto trófico sobre la mucosa del intestino distal; de la misma manera la resección hepática amplia ha originado alteraciones en la barrera mucosa intestinal que conlleva a una traslocación bacteriana y se traduce en una atrofia de la pared como la demostró en su trabajo Navaratnam (14) y Wang (1).

Estas alteraciones morfológicas que se producen en la pared intestinal del íleon distal podrían tener repercusiones funcionales que, sin embargo, no han sido el objetivo de nuestro trabajo.

BIBLIOGRAFÍA

1. Wang XD, Ar' Rajab A, Andersson R, Soltesz V, Wang W, Svensson M, et al. The influence of surgically induced acute liver failure on the intestine in the rat. Scand J Gastroenterology 1993; 28: 31-40.        [ Links ]

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