Seguridad y eficacia de la ablación de pólipos colorrectales con argón plasma

A. García, O. Núñez, C. González-Asanza, A. Parera, L. Menchén, C. Ripoll, C. Senent, E. Cos y P. Menchén

Sección de Endoscopia. Servicio de Digestivo. Hospital General Universitario Gregorio Marañón. Madrid.

RESUMEN

Introducción: el argón plasma (AP), como terapia endoscópica, ha sido utilizado en diferentes lesiones digestivas, incluyendo la ablación de tejido adenomatoso de pólipos colorrectales. El objetivo del presente estudio fue evaluar la seguridad y efectividad del tratamiento con AP de pólipos colorrectales.
Material y métodos: se valoró de forma prospectiva la aplicación en la práctica clínica de AP en el tratamiento de 22 pacientes con pólipos colorrectales, de los cuales 11 pacientes con pólipos de gran tamaño fueron tratados con polipectomía endoscópica fragmentada más ablación del tejido adenomatoso con AP, y los otros 11 pacientes, con pólipos planos o en alfombra, solamente con AP. La extensión inicial de tejido adenomatoso a tratar tenía un diámetro medio de 22 (20-40) mm.
Resultados: la edad media de los pacientes era de 70 años. Las localizaciones más frecuentes de los pólipos fueron recto (50%) y ciego (23%). Se observó respuesta completa al tratamiento endoscópico de pólipos colorrectales con AP en el 90,9% de los casos. Se produjo recurrencia en el 20%, en todos los casos pólipos rectales, tras un seguimiento medio de 16,3 (8-35) meses. Todas las recurrencias fueron tratadas satisfactoriamente. No se observaron complicaciones mayores derivadas del tratamiento con AP.
Conclusiones: el tratamiento de pólipos colorrectales mediante ablación con AP es seguro y efectivo, principalmente en pólipos localizados en el colon derecho, aunque estos resultados debieran ser confirmados por estudios controlados con mayor número de pacientes.

Palabras clave: Argón plasma. Pólipos colorrectales.

INTRODUCCIÓN

La ablación o coagulación con argón plasma (AP) ha sido utilizado en la endoscopia digestiva desde 1991 cuando un electrodo específico fue diseñado para ser introducido a través del canal de trabajo del endoscopio (1). Este dispositivo electroquirúrgico monopolar no necesita del contacto con el tejido para la transmisión de una corriente eléctrica de alta energía a través del gas argón ionizado. El AP produce una quemadura térmica superficial de unos 2 a 3 mm de profundidad dependiendo de la energía de salida, y el flujo y tiempo aplicados (2).

El AP como terapia endoscópica ha sido utilizado en diferentes patologías como las lesiones vasculares difusas o localizadas tipo angiodisplasias o el estómago "en sandía" (3,4), el esófago de Barrett (5-8), la colitis rádica (9-11), la hemorragia por úlcera péptica (4,12), el divertículo de Zenker (13), el tratamiento de tumores malignos y especialmente en la repermeabilización de prótesis metálicas, colocadas con indicación paliativa, con crecimiento tumoral intraluminal del cáncer esofágico (14-16) y los pólipos cololorrectales (3,4).

Los pólipos sesiles de gran tamaño presentan con mayor frecuencia focos de neoplasia, con una gran tasa de recurrencia tras su resección endoscópica en series previas (16-46%) al igual que una mayor incidencia de complicaciones al realizar la polipectomía, como sangrado y perforación (17-19). Por este motivo, se han buscado otros procedimientos, generalmente aplicados junto a la polipectomía, que destruyan el tejido adenomatoso residual con una menor tasa de complicaciones. En este sentido, existen estudios publicados sobre la aplicación del AP en el tratamiento del tejido residual tras polipectomía endoscópica (2,20-22).

El objetivo de este estudio fue analizar la efectividad en nuestra Unidad de Endoscopia de la ablación de pólipos sesiles y planos, con o sin polipectomía fragmentada previa, y evaluar la recurrencia del tejido adenomatoso a largo plazo, así como la seguridad en su utilización en la práctica clínica.

MATERIAL Y MÉTODOS

Se diagnosticaron y fueron tratados con AP, mediante colonoscopia, 35 pacientes consecutivos con pólipos sesiles de gran tamaño o planos desde mayo de 1997 hasta diciembre de 2000. De estos pacientes, fueron excluidos del análisis 13 pacientes por presentar displasia de alto grado en el análisis histológico del pólipo, seguimiento inferior a 6 meses o pérdida durante el seguimiento.

Todos los procedimientos se realizaron dentro de la práctica clínica diaria en pacientes que acudían a realizarse la exploración de forma ambulatoria. Para la preparación del colon se utilizó solución oral con polietilenglicol y de forma ocasional la aplicación de enemas. Cuando fue necesario, por mala tolerancia del paciente, se realizó la exploración bajo sedación con propofol intravenoso administrado y controlado por un anestesista. La exploración era realizada bajo monitorización con pulsioxímetro en todos los casos. Todos los pacientes dieron su consentimiento por escrito tanto para la colonoscopia como para la aplicación de AP para el tratamiento de los pólipos colorrectales diagnosticados.

El AP era aplicado a través de un dispositivo específico a un flujo de 2,5 l/min y una potencia variable entre 40 y 80 W según la localización del pólipo. El tratamiento con AP fue realizado mediante colonoscopio convencional (Fujinon 200, Omiya, Japón). La polipectomía endoscópica fragmentada se realizó con un asa de polipectomía convencional y transmisión de una energía de electrocoagulación, con mezcla prefijada de coagulación y corte (Endocut; ERBE ICC 200; ERBE Electromedizin, Tübingen, Germany). La extensión del tejido adenomatoso y el tamaño de los pólipos se midió por comparación con el tamaño de una pinza de biopsia estándar abierta.

El tratamiento con AP se programó cada 15 días hasta la desaparición completa del tejido adenomatoso. Las revisiones endoscópicas se plantearon de forma que la primera era realizada a los 6 meses y después anualmente. En cada revisión se tomaron biopsias endoscópicas de la zona de resección del pólipo colorrectal, hubiera o no tejido adenomatoso visible macroscópicamente. Las exploraciones eran grabadas de tal forma que el pólipo fuera fácilmente localizado para las revisiones siguientes. Todas las exploraciones fueron realizadas por dos médicos endoscopistas, siendo siempre uno de ellos un endoscopista "senior" con experiencia en la aplicación de AP (CCA, CS, PM).

El tratamiento endoscópico de los pólipos colorrectales fue en 11 pacientes, con 11 pólipos planos o adenomas "en alfombra", tratamiento ablativo con AP como único tratamiento aplicado. En los otros 11 pacientes, el tratamiento con AP fue aplicado para completar el tratamiento del tejido adenomatoso residual tras polipectomía fragmentada de 11 pólipos sesiles de gran tamaño. La definición de pólipos planos se basó en criterios previamente propuestos y publicados (23,24). (fig. 1) En aquellos pólipos tratados únicamente con ablación con AP se tomaron biopsias previas con pinza fría. Este material, junto al resecado mediante polipectomía endoscópica en pólipos sesiles de gran tamaño, fue destinado para el análisis histológico. 

Se definió como respuesta completa la ausencia de tejido adenomatoso macroscópico y en las muestras de biopsia endoscópica tomadas en la primera revisión tras el tratamiento. Se consideró recurrencia, en pacientes con respuesta completa previa, cuando existía de nuevo tejido adenomatoso en las áreas tratadas. El fracaso de tratamiento se consideró si persistía tejido adenomatoso visible tras tres sesiones de tratamiento con AP.

Se definieron como complicaciones graves la presencia de sangrado importante que requería de tratamiento endoscópico añadido o transfusión sanguínea, y la perforación diagnosticada en el mismo acto endoscópico o posteriormente, confirmada por pruebas radiológicas.

Las variables cualitativas se expresan en porcentajes y fueron comparadas mediante el test exacto de Fisher; y las variables cuantitativas mediante su media y rango y el test de la t de Student. Se consideró que existía significación estadística cuando p < 0,05. Para el análisis estadístico se utilizó el paquete estadístico SPSS^® versión 10.0.

RESULTADOS

Veintidós pacientes fueron incluidos en el estudio con un seguimiento medio de 15 (6-35) meses. La localización más frecuente de los pólipos diagnosticados fue la rectal (50%). Las características de los pacientes se resumen en la tabla I.

En el examen histológico se observó componente velloso en el 86% de los pólipos y displasia leve o moderada en el 81%.

Se obtuvo respuesta completa en el 90,9% de los pólipos tratados, en los cuales se aplicó una media de 1,7 (1-3) sesiones. En dos pacientes no se alcanzó respuesta tras 3 sesiones de AP por lo que fueron considerados como fracaso del tratamiento. Uno de estos pólipos estaba en recto y presentaba un diámetro de 20 mm y fue tratado únicamente con AP. El otro paciente tenía un pólipo sesil de 4 cm que fue inicialmente tratado con polipectomía fragmentada y el remanente de tejido adenomatoso de unos 20 mm de diámetro fue tratado con AP. En ambos casos eran pólipos vellosos con displasia leve en el análisis histológico.

Se observó recurrencia en 4 pacientes con respuesta completa (20%) después de un periodo de seguimiento medio de 16,3 (8-35) meses. Todas las recurrencias fueron en pólipos rectales, de los cuales 3 casos fueron tratados satisfactoriamente con AP y/o polipectomía endoscópica y un caso fue sometido a resección quirúrgica endoanal.

No se objetivó relación entre la presencia de recurrencia y polipectomía fragmentada previa. Un paciente (10%) de los tratados con AP y con respuesta completa, y 3 (30%) de tratamiento con AP del tejido adenomatoso residual tras polipectomía fragmentada presentaron recurrencia. Sí se observó relación entre la recurrencia y el tamaño del área de tejido adenomatoso a tratar con AP (23,8 ± 7,5 mm y 13,2 ± 7 mm, p=0,01).

No se detectaron complicaciones mayores asociadas a la técnica. En un paciente se observó el desarrollo de pólipos inflamatorios en la región tratada, que estaba a nivel cecal, que desaparecieron en revisiones posteriores. Dos pacientes presentaron dolor abdominal tras el tratamiento que fue manejado de manera ambulatoria.

DISCUSIÓN

La coagulación con AP está basada en la transmisión de una corriente de gas argón de alta frecuencia que produce un daño térmico en la mucosa sobre la que se aplica. Al igual que en otras múltiples indicaciones en las que se utiliza (3-16), la base racional en el tratamiento de pólipos colorrectales es la ablación del tejido adenomatoso residual tras polipectomía o la realización de hemostasia de la base del pólipo tras la misma. En este sentido, Zlatanic y cols. (20) estudiaron la recurrencia de tejido adenomatoso tras la polipectomía fragmentada de pólipos de colon de gran tamaño. Los autores describieron la recurrencia según hubiera quedado tejido adenomatoso tras tratamiento con polipectomía endoscópica, se hubiera tratado además con AP o cuando el endoscopista consideraba que todo el tejido adenomatoso había sido resecado, siendo esta del 100, 50 y 46%, respectivamente. En un estudio controlado más reciente, con el objetivo de estudiar la prevención de la recurrencia con AP tras polipectomía endoscópica (21), los autores observaron que el AP aplicado tras el tratamiento endoscópico reducía la recurrencia, describiéndose una recurrencia en 6 de 13 pacientes a los 3 meses. Otro trabajo publicado únicamente en formato RESUMEN (22), describe una recurrencia del tejido adenomatoso en el 3,5% de los pólipos con un periodo de seguimiento de 6 meses. En todos los estudios se sugiere la eficacia y seguridad del AP en el tratamiento de los pólipos de colon.

En nuestro estudio utilizamos el AP en dos situaciones, como único tratamiento cuando existen pólipos planos o en alfombra y tras polipectomía fragmentada para la ablación del tejido adenomatoso residual. Se observó un porcentaje de recurrencia del 20% tras un seguimiento medio de 16 meses, aproximadamente. Este porcentaje se encuentra dentro de lo descrito, entre el 3,5 y el 46%, aunque nuestro periodo de seguimiento es más amplio en comparación con los estudios hasta hoy día publicados. Todos los casos de recurrencia excepto uno fueron tratados adecuadamente con terapéutica endoscópica.

La aplicación del AP como tratamiento único en pólipos adenomatosos planos o en alfombra no determinó una mayor recurrencia ni de fracaso de tratamiento, respecto a aquellos pólipos manejados inicialmente con polipectomía fragmentada y realizado el AP sobre el tejido adenomatoso residual, si bien la recurrencia estuvo en relación con el tamaño de la lesión a tratar. Este hallazgo puede tener gran relevancia en la práctica clínica, pues pólipos adenomatosos de colon derecho y ciego, donde la pared intestinal es más fina y por tanto más susceptible a la perforación, podrían ser tratados con una técnica más segura que la polipectomía. En nuestro estudio, el 23% de los pólipos tratados se localizaban en ciego y su tratamiento con AP no se siguió de complicaciones mayores en ningún caso.

Otras técnicas como la fotocoagulación con láser (25) o la mucosectomía endoscópica (26,27) han sido utilizadas con buenos resultados en el tratamiento de pólipos de colon, pero la ablación con AP es una técnica más sencilla y con menos complicaciones, por lo que debería tener mayor difusión y utilización para este propósito, aunque esta sugerencia debe ser resuelta mediante estudios aleatorizados y controlados que comparen estas modalidades de tratamiento endoscópico de pólipos adenomatosos colorrectales.

La presencia de pólipos inflamatorios sobre un área previamente tratada con AP ha sido descrita previamente a nivel del tracto digestivo superior (28). En un caso nuestro, se observó tras la aplicación del AP en ciego, y desaparecieron espontáneamente en controles posteriores.

Concluimos, por tanto, que la aplicación de AP para el tratamiento de pólipos colorrectales es segura y efectiva, siendo esto especialmente importante en los pólipos localizados en el colon derecho, aunque estos resultados deben ser confirmados en estudios controlados con mayor número de pacientes.

BIBLIOGRAFÍA

1. Farin G, Grund KE. Technology of argon plasma coagulation with particular regard to endoscopic applications. Endoscop Surg 1994; 2: 71-7.        [ Links ]

2. Watson JP, Bennett MK, Griffin SM, et al. The tissue effect of argon plasma coagulation on esophageal and gastric mucosa. Gastrointest Endosc 2000; 52: 342-5.        [ Links ]

3. Johanns W, Luis W, Janssen J, et al. Argon plasma coagulation (APC) in gastroenterology: experimental and clinical experiences. Eur J Gastroenterol Hepatol 1997; 9 (6): 581-7.        [ Links ]

4. Wahab PJ, Mulder CJ, den Hartog G, et al. Argon plasma coagulation in flexible gastrointestinal endoscopy: pilot experiences. Endoscopy 1997; 29 (3): 176-81.        [ Links ]

5. Kochman ML. Eradication of Barrett's mucosa with argon plasma coagulation and acid suppression: immediate and mid-term results. Gastrointest Endosc 1999; 50 (6): 884-6.        [ Links ]

6. May A, Gossner L, Gunter E, et al. Local treatment of early cancer in short Barrett's esophagus by means of argon plasma coagulation: initial experience. Endoscopy 1999; 31 (6): 497-500.        [ Links ]

7. Grade AJ, Shah IA, Medlin SM, et al. The efficacy and safety of argon plasma coagulation therapy in Barrett's esophagus. Gastrointest Endosc 1999; 50 (1): 18-22.        [ Links ]

8. Van den Boogert J, Van Hillegersberg R, Siersema PD, et al. Endoscopic ablation therapy for Barrett's esophagus with high-grade dysplasia: a review. Am J Gastroenterol 1999; 94 (5): 1153-60.        [ Links ]

9. Kaassis M, Oberti E, Burtin P, et al. Argon plasma coagulation for the treatment of hemorrhagic radiation proctitis. Endoscopy 2000; 32 (9): 673-6.        [ Links ]

10. Morrow JB, Dumot JA, Vargo JJ. Radiation-induced hemorrhagic colitis treated with argon plasma coagulator. Gastrointest Endosc 2000; 51 (4 Pt 1): 498-9.        [ Links ]

11. Silva RA, Correia AJ, Dias LM, et al. Argon plasma coagulation ther-apy for hemorrhagic radiation proctosigmoiditis. Gastrointest Endosc 1999; 50 (2): 221-4.        [ Links ]

12. Cipolleta L, Bianco MA, Rotondano G, et al. Prospective comparison of argon plasma coagulator and heater probe in the endoscopic treatment of major peptic ulcer bleeding. Gastrointest Endosc 1998; 48 (2): 191-5.        [ Links ]

13. Mulder CJ. Zapping Zenker's diverticulum: gastroscopic treatment. Can J Gastroenterol 1999; 13 (5): 405-7.        [ Links ]

14. Akhtar K, Byrne JP, Bancewicz J, et al. Argon beam plasma coagulation in the management of cancers of the esophagus and stomach. Surg Endosc 2000; 14 (12): 1127-30.        [ Links ]

15. Watson JP, Bennett MK, Griffin SM, et al. The tissue effect of argon plasma coagulation on esophageal and gastric mucosa. Gastrointest Endosc 2000; 52 (3): 342-5.        [ Links ]

16. Grund KE, Storek D, Becker HD. Highly flexible self-expanding meshed metal stents for palliation of malignant esophagogastric obstruction. Endoscopy 1995; 27 (7): 486-94.        [ Links ]

17. Binmoeller KF, Bognacker S, Seifert H, et al. Endoscopic snare excision of "giant" colorectal polyps. Gastrointest Endosc 1996; 43: 183-8.        [ Links ]

18. Waye JD. How big is to big? Gastrointest Endosc 1996; 43: 256-7.        [ Links ]

19. Walsh RM, Ackroyd FW, Shellito PC. Endoscopic resection of large sessile colorectal polyps. Gastrointest Endosc 1992; 38: 303-8.        [ Links ]

20. Zlatanic J, Waye JD, Kim PS, et al. Large sessile colonic adenomas: use of argon plasma coagulator to supplement piecemeal snare polypectomy. Gastrointest Endosc 1999; 49 (6): 731-5.        [ Links ]

21. Brooker JC, Saunders BP, Shah SG, et al. Treatment with argon plasma coagulation reduces recurrence after piecemeal resection of large sessile colonic polyps: a randomized trial and recommendations. Gastrointest Endosc 2002; 55: 371-5.        [ Links ]

22. Regula J, Wronska E, Polkwski M, et al. Argon plasma coagulation (APC)after piecemeal polypectomy for colorectal adenomas. Endoscopy 1996; 28: s61-2 (A1274).        [ Links ]

23. Sawada T, Hojo K, Moriya Y. Colonoscopic management of focal and early colorectal carcinoma. Balliere's Clinical Gastroenterology 1989; 3: 627-45.        [ Links ]

24. Rembacken BJ, Fujii T, Dixon MF, et al. Flat and depressed colonic neoplasms: a prospective study of 1000 colonoscopies in the UK. Lancet 2000; 355: 1211-4.        [ Links ]

25. Conio M, Caroli-Bosc FX, Filiberti R, et al. Endoscopic Nd: YAG laser therapy for villous adenomas of the right colon. Gastrointest Endosc 1999; 49: 504-8.        [ Links ]

26. Tanaka S, Haruma K, Oka S, et al. Clinicopathologic features and endoscopic treatment of superficially spreading colorectal neoplasms larger than 20 mm. Gastrointest Endosc 2001; 54: 62-6.        [ Links ]

27. Ahmad NA, Kochman ML, Long WB, et al. Efficacy, safety, and clinical outcomes of endoscopic mucosal resection: a study of 101 cases. Gastrointest Endosc 2002: 55: 390-6.        [ Links ]

28. Schmeck-Lindenau HJ, Kurtz W, Heine M. Inflammatory polyps: an unreported side effect of argon plasma coagulation. Endoscopy 1998; 30 (8): s93-4.        [ Links ]