Fiebre, dolor en hipocondrio derecho y masa hepática con calcificación central

A. Cuadrado, J. Crespo, J. Cabriada y F. Pons-Romero

Servicio de Aparato Digestivo. Hospital Universitario Marqués de Valdecilla. Santander

Caso clínico cerrado. Conferencia clínico-patológica. Servicios de Aparato Digestivo de los hospitales: Universitario Marqués de Valdecilla (Santander), Basurto (Bilbao) y Galdácano (Vizcaya)

CASO CLÍNICO

Mujer de 59 años de edad que consulta por un cuadro de dos meses de evolución consistente en dolor sordo y continuo en hipocondrio derecho, no relacionado con la ingestión de alimentos ni con los movimientos, acompañado de pérdida de 4 kg de peso; cuatro días antes de su ingreso, el dolor había aumentado de intensidad acompañándose de fiebre (vespertina) de hasta 38,5 ºC. No refiere antecedentes epidemiológicos o familiares de interés ni hábitos tóxicos. En los antecedentes personales únicamente destacaba el diagnóstico, tres años antes, de una hipercolesterolemia leve controlada con tratamiento dietético sin estar tomando en el momento del ingreso ningún tipo de medicación. En la anamnesis no existía otra sintomatología acompañante. La exploración física puso de manifiesto una presión arterial de 120/80 mmHg, frecuencia cardiaca 80 ppm y temperatura axilar 36,6 ºC. Existía una discreta palidez cutánea sin una marcada afectación del estado general y no se encontraron adenopatías a la palpación. La exploración del aparato cardio-circulatorio, respiratorio, neurológico y locomotor fue normal encontrando como únicos hallazgos positivos en la exploración abdominal la existencia de dolor a la palpación en hipocondrio derecho sin datos de peritonismo y hepatomegalia de bordes lisos, sensible a la palpación, de aproximadamente 5 cm bajo el reborde costal, principalmente a expensas del lóbulo hepático derecho sin soplos.

Entre los parámetros analíticos destacan: velocidad de sedimentación globular (VSG) 57 mm/h, hematíes 3,78 x 10¹²/l, hemoglobina 11,5 g/dl, hematocrito 35,4%, con volumen corpuscular medio de 80 fl, sideremia 13 µg/dl, ferritina 47 ng/ml e índice de saturación de transferrina 6%. Tanto el recuento como el diferencial de leucocitos, la cifra de plaquetas y la actividad de protrombina eran normales. La paciente presentaba una discreta alteración de las pruebas de función hepáticas consistente en GOT 58 U/l, GPT 44 U/l, GGT 78 U/l y fosfatasa alcalina 157 U/l, siendo normales la glucemia, creatinina, urea, ácido úrico, sodio, potasio, calcio total, bilirrubina total, lactatodeshidrogenasa, colesterol, ceruloplasmina, alfa-1-antitripsina, triglicéridos y proteínas totales. El sedimento de orina era normal al igual que la radiografía posteroanterior de tórax y de abdomen y el electrocardiograma (ECG). Tanto el antígeno de superficie para el virus de la hepatitis B, como los anticuerpos frente a los virus de la hepatitis A y C y el virus de la inmunodeficiencia humana fueron negativos. Las serologías de hidatidosis, ameba, sífilis y citomegalovirus fueron negativas y los hemocultivos seriados estériles. Los anticuerpos circulantes (antimúsculo liso, antimitocondriales y antinucleares) fueron negativos, la concentración de alfa-fetoproteína, del antígeno carcinoembrionario (CEA) y del CA 19.9 fueron asimismo, normales.

La ecografía abdominal reveló una lesión hipoecoica sólida que presentaba una calcificación central, situada en lóbulo hepático derecho, de 7 cm de diámetro mayor. En la tomografía axial computerizada (TAC) se confirmaron los hallazgos ecográficos. Finalmente se realizó una PAAF (punción-aspiración con aguja fina) de la lesión que mostró la presencia de un infiltrado de predominio mononuclear con alguna célula plasmática y fibroblastos, así como la existencia de depósitos de calcio. No se aisló ningún germen en el cultivo convencional de la muestra enviada a microbiología.

Se practicó una exploración diagnóstica.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

Dr. Antonio Cuadrado. En RESUMEN, se trata de una mujer de 59 años de edad sin antecedentes personales de interés que presenta un cuadro subagudo caracterizado por dolor en hipocondrio derecho y fiebre asociado a colestasis disociada. Las exploraciones de imagen ponen de manifiesto la existencia de una lesión ocupante de espacio en el lóbulo hepático derecho. Ante estos datos, nos planteamos el diagnóstico diferencial de una masa hepática en el contexto de un paciente con un proceso subagudo-crónico en el que el hallazgo de una calcificación central en la ecografía/TAC puede considerarse un signo "guía". En este sentido y antes de proseguir, sería conveniente que se revisaran los hallazgos radiológicos.

Dr. Carlos Juanco. La ecografía abdominal reveló una lesión hipoecoica sólida que presentaba una zona central hiperecoica con refuerzo acústico posterior situada en lóbulo hepático derecho, de 7 cm de diámetro mayor. Las características ecográficas sugieren una masa sólida calcificada en su centro; el resto del parénquima hepático era normal. En la TAC se observa una lesión hipointensa y heterogénea con una calcificación central. Es importante destacar la ausencia de hipervascularización del área afectada, la existencia de un parénquima hepático adyacente respetado y la presencia de una calcificación central.

Dr. Antonio Cuadrado. En este contexto, el diagnóstico diferencial de una masa hepática debe incluir la posibilidad de una lesión tumoral primaria benigna, maligna, tumores metastásicos, linfomas, lesiones pseudotumorales y lesiones no tumorales. El hecho de tratarse de una lesión sólida, descarta la existencia de una formación quística. Por otra parte, la existencia de una calcificación hepática es un proceso relativamente infrecuente que puede deberse a tumores benignos, malignos y a lesiones inflamatorias o infecciosas, de manera que existen más de 100 causas potenciales de calcificación, siendo la inmensa mayoría de ellas raras o excepcionales. Todo ello añade dificultad al diagnóstico diferencial. En las tablas I-III se exponen las distintas entidades implicadas en el diagnóstico diferencial de una masa hepática, haciendo especial énfasis en aquellas en las que está descrita su presentación con calcio.

Ante un cuadro como el expuesto en el que destacan un síndrome general y una masa hepática, uno de los diagnósticos que se deben descartar es la existencia de un tumor. Ante esta hipótesis es muy importante saber si existe una hepatopatía de base, ya que en el caso de existir una hepatopatía crónica conocida o una cirrosis establecida, el tumor primario maligno más frecuente es el hepatocarcinoma (HCC). En este caso, es altamente improbable este diagnóstico si tenemos en cuenta la ausencia de antecedentes o de alteraciones clínicas o bioquímicas que lo apoyen. Por otra parte, la posibilidad de aparición de un HCC sobre un hígado no cirrótico es muy baja en nuestro medio. No obstante, el carcinoma fibrolamelar hepático, variante del HCC que generalmente asienta sobre un hígado no cirrótico, puede presentarse como una masa abdominal, en ocasiones dolorosa y que puede presentar calcificaciones (centrales) en un tercio de los casos (1,2); además, el tumor se puede infectar de forma secundaria, originando fiebre de forma episódica tal y como ocurre en nuestro caso (3). En cualquier caso, se trata de un tumor de relativa escasa frecuencia (6-25% de todos los HCC), que se da en pacientes jóvenes, entre 20-40 años (a diferencia de nuestra paciente), generalmente mujeres, y cuyas características histológicas no coinciden con las obtenidas en la PAAF. Otros tumores malignos primarios a considerar son principalmente el colangiocarcinoma periférico, el angiosarcoma y el linfoma hepático primario. Respecto al primero, un tumor glandular procedente de los conductos biliares intrahepáticos, se asocia con frecuencia con un déficit de alfa-1-antitripsina, fibrosis hepática congénita, enfermedad de Caroli, colangitis esclerosante, exposición al dióxido de toridio (Thorotrast) o a la infestación por Clonorchis sinensis y afecta a personas mayores, cursando frecuentemente con ictericia prominente (4). Ninguna de estas características se da en nuestro caso lo que hace descartar el diagnóstico con gran probabilidad. De forma similar se descarta razonablemente el diagnóstico de angiosarcoma o hemangioendotelioma maligno, el tumor maligno mesenquimal más frecuente del hígado; se trata de un tumor de elevada malignidad, muy raro, hipervascular y que se presenta en pacientes de avanzada edad, está asociado a la exposición al Thorotrast, arsénico, cloruro de polivinilo y esteroides anabolizantes, pudiendo complicar una neurofibromatosis (1,3). La ausencia de factores epidemiológicos compatibles, datos de fallo hepático progresivo con ictericia, mayor quebrantamiento del estado general y datos radiológicos (generalmente múltiples defectos) o anatomopatológicos compatibles, desestiman el diagnóstico. Por otra parte, el linfoma primitivo hepático, variante inusual de linfoma, predominantemente de células B, puede mimetizar un absceso hepático, habiéndose descrito algún caso de pacientes con una masa hepática, dolor y fiebre episódica produciendo una imagen hipodensa en el TAC (3,5). Un linfoma no Hodgkin primario hepático es infrecuente, casi siempre agresivo y que generalmente se manifiesta en el TAC como lesiones múltiples de baja densidad (6). Por otra parte, una afectación primaria hepática por una enfermedad de Hodgkin es infrecuente y generalmente presenta un patrón infiltrativo con múltiples lesiones (ocasionalmente únicas) bien definidas, grandes y de baja densidad, a diferencia de lo descrito en nuestra paciente (6,7). Otros tumores malignos se descartan de entrada por diferentes motivos: hemangioendotelioma epitelioide (raro tumor mesenquimal que habitualmente se presenta como una lesión multinodular que afecta difusamente a todo el hígado), hepatoblastoma (excepcional después del tercer año de vida, alfafetoproteína elevada en el 90% de los casos), sarcoma indiferenciado (extremadamente raro, afectación generalmente infantil, muy agresivo con supervivencias inferiores a 2 meses, histología característica) (4,8). Las metástasis hepáticas son los tumores malignos más frecuentes en el hígado, siendo aproximadamente 30 veces más frecuentes que los tumores primarios. Los adenocarcinomas gástrico, colónico y pancreático suponen más del 40% de los casos de metástasis hepática, siendo el cáncer colorrectal la causa más frecuente de metástasis hepática (2,6). Un patrón de colestasis disociada como la que nos ocupa puede ser compatible con una invasión metastásica; por otra parte, puede aparecer calcificación, por ejemplo en tumores de colon, mama, tiroides y broncopulmonares (4). Sin embargo, la ausencia de sospecha de una neoplasia extrahepática primaria, la presencia de una lesión única en lugar de múltiples lesiones y la existencia de una lesión ecográficamente hipoecoica, hacen desestimar esta opción (1,3).

Dentro del estudio de un nódulo sólido en paciente sin hepatopatía ni neoplasia es necesario plantear el diagnóstico diferencial con tumoraciones hepáticas benignas y otras lesiones pseudotumorales (9). Los nódulos sólidos son más frecuentes en mujeres jóvenes y, si no existe una hepatopatía asociada, la lesión generalmente es benigna. Los hemangiomas constituyen la lesión hepática focal benigna más frecuente observándose hasta en un 4-7% de los pacientes adultos (2,9). Las pruebas de función hepática son normales y es muy raro que ocasionen síntomas salvo complicación local; por otra parte, la ultrasonografía muestra la lesión como una masa hiperecogénica homogénea con leve refuerzo acústico posterior y el TAC muestra una masa hipodensa que se rellena de contraste, de forma globular, desde la periferia hasta el centro (2). Ninguna de estas características coincide con las descritas en nuestro caso. La hiperplasia nodular focal es una lesión poco frecuente que se observa entre la tercera y quinta décadas de la vida y es 7-8 veces más frecuente en mujeres; prácticamente siempre es asintomática, incluso los de gran tamaño, pues no se necrosan, ni sangran, ni se rompen espontáneamente (10). La lesión observada en el TAC o la ecografía no es característica aunque puede presentar una cicatriz central. Por otra parte, el adenoma hepático es una lesión rara que afecta fundamentalmente a mujeres en edad fértil y que sólo aparece en grupos de riesgo (mujeres tratadas con anticonceptivos y excepcionalmente en varones que toman anabolizantes o en pacientes con enfermedad de depósito de glucógeno) (9).

Otras lesiones benignas pseudotumorales incluyen, por ejemplo, la hiperplasia nodular regenerativa, una entidad encontrada con relativa frecuencia en las autopsias caracterizada por una nodularidad que afecta difusamente al hígado, sin componente fibrótico y que en el 80% de los casos se halla asociada a otra enfermedad, de forma más común a la artritis reumatoide y al síndrome de Felty, pero también se observa asociada a síndromes mieloproliferativos, de hiperviscosidad, en el hígado trasplantado y como reacción a fármacos, especialmente a los esteroides anabolizantes y fármacos citotóxicos (11). El pseudotumor inflamatorio es una entidad rara que puede ser confundida con un tumor. Se da especialmente en hombres jóvenes quienes presentan fiebre intermitente, dolor abdominal, ictericia, vómitos y diarrea. En aproximadamente el 50% se presentan con leucocitosis, aumento de la VSG e hiperglobulinemia policlonal. Teniendo en cuenta las características epidemiológicas y clínicas anteriormente expuestas cualquiera de estas dos entidades quedan razonablemente descartadas.

Las alteraciones vasculares como un hematoma, una trombosis portal o un aneurisma de la arteria hepática pueden cursar como lesiones focales e incluso se pueden calcificar; no obstante, su reconocimiento radiológico es bastante sencillo.

Entre las causas no tumorales de masa hepática tienen especial importancia las infecciones (Tabla III), siendo el absceso piogénico su representante más característico. Las infecciones de la vía biliar constituyen la etiología más frecuente, ocurriendo la mayoría de los casos en pacientes de edad avanzada con una enfermedad subyacente del tracto biliar. En otras ocasiones tienen un origen portal, arterial o por contigüidad. No se reconoce una etiología primaria hasta en el 50% de los casos (12). Clínicamente suelen presentarse de forma insidiosa con un síndrome febril, malestar general y dolor sordo en hipocondrio derecho de semanas o meses de evolución. En la exploración física puede haber hepatomegalia sensible; la ictericia, ascitis, esplenomegalia y otros datos de hipertensión portal son poco frecuentes. En la analítica es frecuente encontrar anemia, leucocitosis con neutrofilia, aumento de la VSG y elevación de la FA y la GGT, con menos frecuencia de la bilirrubina y ligera de transaminasas; los hemocultivos pueden identificar el organismo causal hasta en el 50% de los casos. La ecografía es el método inicial de diagnóstico pudiendo detectar lesiones de hasta 1 cm de diámetro (13,14). El material aspirado bajo control ecográfico es positivo en el 90% de los casos. El TAC con contraste presenta una mayor sensibilidad en la detección de abscesos pequeños, colecciones extrahepáticas, aire y calcificaciones (15). Los abscesos hepáticos generalmente aparecen hipodensos en el TAC pudiendo presentar un halo que capta contraste en hasta el 20% (12). El cuadro clínico-analítico-radiológico es compatible con un absceso hepático, sin evidencia de causa primaria y con análisis microbiológico negativo tanto del aspirado obtenido mediante ecografía como de los hemocultivos; además, la calcificación central sugiere un proceso antiguo (16). Todo ello hace pensar en la posibilidad de un absceso por un germen no habitual.

Tanto en la tuberculosis miliar (con más frecuencia) como en las formas biliares de tuberculosis se puede producir una afectación hepática por dicho germen. Asimismo, se han descrito formas localizadas (17). La primera forma parte de una afectación generalizada y es consecuencia de una diseminación hematógena de la micobacteria a través de la arteria hepática. Puede afectar de forma difusa al hígado o presentar este lesiones focales en forma de tubérculos o abscesos. Generalmente cursa de forma asintomática y es muy difícil de diagnosticar (17). En la forma local, el hígado es el único órgano afectado del organismo, siendo esta forma poco prevalente en la práctica clínica. Se puede presentar en forma de nódulos únicos o múltiples, llamados tuberculomas, y el absceso hepático tuberculoso. El absceso representa la degeneración caseosa del tuberculoma, albergando abundantes bacilos ácido alcohol-resistentes en su interior. Puede existir la calcificación de los tuberculomas. La forma hepatobiliar es la menos frecuente. Clínicamente se presenta como dolor en hipocondrio derecho, fiebre y cuadro constitucional, pudiendo desarrollarse cuadros de colangitis. Destacan la hepatomegalia dolorosa y una colestasis disociada con gran aumento de la FA. El diagnóstico es difícil; es preciso obtener una biopsia para realizar el estudio histológico y microbiológico de la lesión, efectuando tanto cultivo convencional como reacción en cadena de la polimerasa. La prueba de la tuberculina no fue realizada en este caso aunque solamente es un indicador de infección y no de enfermedad activa. Aunque clínica y radiológicamente puede ser compatible con la existencia de un absceso tuberculoso, creemos que no se trata de esta entidad si tenemos en cuenta su escasa frecuencia, la ausencia de datos que nos indiquen cualquier tipo de inmunosupresión subyacente (serología negativa para el VIH) y de antecedentes de contacto con pacientes con tuberculosis activa, la inexistencia de datos de afectación extrahepática, la pobreza histológica y el cultivo negativo.

El hígado participa en todas las formas de sífilis y dado el aumento en la incidencia de la enfermedad y la variedad de las expresiones clínicas debe considerarse en el diagnóstico diferencial de enfermedad hepática de causa poco clara. La sífilis secundaria cursa con hepatitis entre el 1 y el 50%, produciéndose granulomas miliares coincidiendo con el rash maculopapular en palmas y plantas, así como linfadenopatías generalizadas en casi todos los pacientes. Los "gomas", que pueden ser únicos o múltiples y asientan generalmente en el lóbulo derecho, son las lesiones características de la afectación hepática de la sífilis terciaria. Esta rara afección cursa generalmente de forma asintomática, se acompaña de serología positiva y la anatomía patológica muestra una necrosis aséptica, granulomas y espiroquetas (13); por todo ello, descartamos la sífilis como diagnóstico.

El absceso amebiano es producido por la invasión del parénquima hepático vía portal desde el colon de los trofozoitos de Entamoeba histolytica. El diagnóstico se sospecha por el antecedente de un viaje a una zona endémica. Con mayor frecuencia que el piogénico se presenta de forma aguda como dolor bien localizado en hipocondrio derecho y fiebre que puede ser intermitente. Tanto la ictericia como los síntomas extradigestivos son infrecuentes. El antecedente de una diarrea sanguinolenta se describe en menos del 10% de los pacientes, pudiendo existir una latencia de años entre la infección intestinal y la hepática. Los hallazgos de laboratorio son superponibles a los expuestos en el absceso piógeno así como los estudios de imagen (12). Se localizan con mayor frecuencia en el lóbulo hepático derecho, cerca del diafragma y son generalmente únicos. Los tests serológicos convencionales no distinguen entre una infección aguda y una crónica por lo que se deben interpretar dentro del contexto clínico ya que pueden permanecer elevados durante años tras la recuperación o curación (13). No obstante, el absceso amebiano es improbable si el test es negativo. Por otra parte, el aspecto achocolatado del material obtenido en la punción del absceso, observándose en ocasiones el parásito, es típico. La ausencia de datos epidemiológicos compatibles, la negatividad de la serología practicada y la ausencia de un aspecto típico y de un cultivo positivo descartan razonablemente el diagnóstico de absceso amebiano.

Respecto a la hidatidosis hepática, esta zoonosis producida por el desarrollo de la larva del Equinococcus granulosus, de estimable prevalencia en el área mediterránea, puede cursar con fiebre y molestias abdominales poco específicas, aunque la mayoría de las veces la forma de presentación es como una masa abdominal asintomática o un agrandamiento asintomático del hígado hallado en una exploración rutinaria (18). Las herramientas fundamentales para el diagnóstico son la radiología y la serología. En la radiología simple se pueden detectar hasta en una cuarta parte de los infectados calcificaciones que simulan un anillo; la sensibilidad y la especificidad de la ultrasonografía y el TAC son altas para confirmar el diagnóstico, pudiendo demostrar desde un aspecto similar al quiste simple, hasta múltiples loculaciones, septos que corresponden a las vesículas hijas (2,12). La eosinofilia superior al 7% está presente en el 30% de los casos y, en cuanto a las pruebas serológicas, aunque pueden existir falsos negativos, tanto el ELISA como la hemaglutinación indirecta se pueden utilizar para el diagnóstico con una sensibilidad del 90% (12). La hemaglutinación sería la prueba serológica más fiable para el diagnóstico, con una sensibilidad y especificidad del 90 y 95% respectivamente (19). La serología negativa, la ausencia de datos epidemiológicos y de eosinofilia así como una radiología que no evidencia el patrón típico, nos hacen descartar el diagnóstico.

Otra parasitosis poco frecuente que se relaciona con el consumo de plantas acuáticas como los berros, la cría de bovinos y el excursionismo, y que es endémica en algunas áreas del norte de España es la fasciolasis hepática (19). Se pueden observar granulomas hepáticos pero la existencia del antecedente epidemiológico, un cuadro clínico compatible con coledocolitiasis o colangitis, una eosinofilia marcada en ocasiones (puede llegar a significar el 80% de los leucocitos), los tests serológicos y el examen parasitológico de las heces u otros fluidos, ayudan a confirmar el diagnóstico (12).

La infestación por Estrongiloides estercolaris es frecuente en áreas tropicales y suele cursar de forma asintomática pudiendo ser sintomática en función de la carga infecciosa o el estado de inmunosupresión del huésped (12). La afectación hepática se manifiesta en forma de ictericia y de alteraciones colestásicas y el diagnóstico se basa en la identificación de larvas en las heces o en muestras de biopsia intestinal aunque también se dispone de tests serológicos.

Las infecciones fúngicas hepáticas se pueden presentar con fiebre, alteración de las pruebas hepáticas e imágenes radiológicas similares a las encontradas en nuestro caso; sin embargo, se dan en pacientes inmunocomprometidos al contrario de lo que ocurre en nuestra paciente.

La afectación hepática en la brucelosis es frecuente dada la afinidad de estos microorganismos por el sistema reticuloendotelial, apareciendo en la mitad de los casos. Con frecuencia, se produce un discreto aumento de transaminasas autolimitado durante la fase aguda, siendo el substrato histológico una hepatitis granulomatosa reactiva inespecífica (20). La producción de necrosis y supuración en forma de abscesos hepáticos (bruceloma o granuloma pseudotumoral necrotizante) únicos o múltiples se ha descrito en raras ocasiones con una incidencia del 0,2%, habiendo 40 casos descritos en la literatura desde el año 1904 hasta el 2002, gran parte de ellos en España. En estos casos, la afectación hepática de la brucelosis raramente es la primera en manifestarse, permaneciendo a menudo latente formando parte del estado de brucelosis crónica (21). En una revisión de 14 casos de absceso brucelar, la fiebre fue el síntoma más frecuente, presente en la totalidad de los pacientes (22); de duración variable (entre 5 días y 5 meses), acompañada en la mayoría de las ocasiones de sudoración profusa pero sin escalofríos ni tiritona, y que no cede con antitérmicos o antibióticos convencionales (22). En esta serie, en dos tercios de los pacientes presentaron dolor en el hipocondrio derecho, en general de evolución insidiosa y prolongada. Otros síntomas incluyen astenia, anorexia y pérdida de peso, hasta en un 67% (16). Puede existir hepatomegalia en un 67% de los pacientes. Desde el punto de vista analítico las alteraciones más significativas consisten en un aumento de la VSG con valores mayores de 100 en el 50% de los casos y anemia normocítica y normocrómica en la mitad de los pacientes, sin leucocitosis ni leucopenia, con una fórmula normal o con leve neutrofilia (22). En cuanto a las pruebas de función hepática, la alteración más frecuentemente descrita es la de un aumento en las enzimas de colestasis, con valores 4 ó 5 veces sobre la normalidad en el 50% de los casos, en general sin una elevación de la bilirrubina ni de las transaminasas. Las imágenes obtenidas por ecografía o TAC son características. Muestran una lesión pseudotumoral, con mayor frecuencia única, hipoecoica e hipodensa, heterogénea y, en su centro, uno o varios depósitos de calcio (21). Los hallazgos del TAC muestran principalmente un área hipodensa y, con frecuencia, 1 o más formaciones saculares loculadas, una masa heterogénea y 1 o más calcificaciones (21). La existencia de calcificación(es) central(es) es muy frecuente, en especial en los casos de evolución prolongada, lo cual debe hacer sospechar la presencia de absceso por Brucella (22). Finalmente, el diagnóstico se ha establecido en la mayoría de los casos sobre la base de un cuadro clínico y radiológico compatible y una serología positiva para Brucella, ya que el cultivo del microorganismo en los casos de evolución larga no suele ser frecuente (22). Ante los hallazgos clínico-radiológicos descritos en nuestro caso, creemos que la prueba diagnóstica realizada fue la serología frente a Brucella.

Diagnóstico del Dr. Antonio Cuadrado: absceso brucelar calcificado (bruceloma).

Diagnóstico clínico: absceso hepático brucelar.

Prueba diagnóstica: se practicaron tests de seroaglutinación para Brucella, test de Coombs para Brucella Mellitensis y Rosa Bengala. El test de seroaglutinación fue positivo a título de 1:160, el test de Coombs fue positivo a un título de 1:1280 y el Rosa de Bengala fue, igualmente positivo.

DISCUSIÓN

Un patólogo del "Hospital Universitario Galdácano". La anatomía patológica en el absceso brucelar se caracteriza por la presencia de granulomas con un centro de necrosis caseosa y un anillo perinecrótico de células epitelioides, junto a un infiltrado de predominio mononuclear, con linfocitos, células plasmáticas y células gigantes multinucleadas, así como fibroblastos y tejido fibroso (22). Se ha descrito hasta en un 71% de los casos la aparición de una calcificación única y grosera o en forma de pequeñas calcificaciones múltiples confluentes, relacionándose la presencia de calcificación con una evolución clínica más prolongada. Nuestro caso comparte alguna de las características expuestas como la presencia de un infiltrado mononuclear así como la aparición de calcio. Es posible que la muestra recogida no fuera suficientemente significativa como para haber recogido cambios más floridos (p. ej. granulomas).

Dr. Fernando Pons. ¿Qué papel juegan los métodos diagnósticos microbiológicos y serológicos en el diagnóstico de esta entidad?, ¿y la radiología? En RESUMEN, ¿en qué se basa el diagnóstico?

Dr. J. Cabriada. El diagnóstico se establece en la mayoría de los casos sobre la base de un cuadro clínico y radiológico compatible y una serología positiva para Brucella, ya que el cultivo del microorganismo en los casos de evolución larga no suele ser frecuente (21,22). No obstante, el crecimiento de estos microorganismos es lento y suelen detectarse entre la segunda y tercera semana de incubación, razón por la que deben mantenerse en torno a 6 semanas antes de considerar a los cultivos estériles. Clásicamente, se ha recomendado la realización de cultivos en medio bifásico (Ruiz-Castañeda) o alguna modificación de estos (23). Utilizando estas técnicas, los cultivos se hacen positivos generalmente entre 7 y 21 días aunque pueden tardar hasta 35 días. Sin embargo, los medios bifásicos no se utilizan de forma rutinaria en los laboratorios, muchos de los cuales utilizan sistemas de cultivo automatizados. Es por eso que, en caso de sospechar brucelosis, se debe comunicar al laboratorio para conservar los cultivos durante un tiempo prudencial y realizarlos en medios adecuados. Por otra parte, la frecuencia de hemocultivos positivos disminuye en los casos de curso solapado y de larga evolución (24). La mayoría de los estudios serológicos para el diagnóstico de la brucelosis están basados en la detección de anticuerpos; entre ellos destacan la seroaglutinación en tubo, la fijación del complemento, el Rosa de Bengala o aglutinación rápida, la prueba de Coombs anti-Brucella y el ELISA (23). La prueba más utilizada ha sido la seroaglutinación, que guarda una buena correlación con el Rosa de Bengala. En general, se considera que un único título > 1:160 en presencia de enfermedad compatible, apoya el diagnóstico (23). La aplicación de la prueba de Coombs representa una aportación complementaria importante a la seroaglutinación y se recomienda la práctica sistemática de las dos pruebas. Un título igual o superior a 1/160 suele ser significativo. La negatividad de ambas, cuando se realizan de forma correcta, descarta casi totalmente la enfermedad (24). Mediante el método ELISA es posible cuantificar las Ig anti-Brucella, lo que permite un conocimiento mucho más preciso del curso evolutivo de los anticuerpos a lo largo de la enfermedad. Tanto las IgA, IgG e IgM muestran una buena correlación con la seroaglutinación, siendo las IgM las que presentan una mayor implicación en los primeros meses (24); al contrario de las IgM, los títulos de las otras Ig persisten elevados durante largo tiempo, en particular los de IgG, que se mantienen positivos, por término medio durante 2-3 años. Cuando se produce una recaída de la enfermedad, suele apreciarse un incremento de las IgG y, en menor grado, de las IgA, detectado mediante ELISA y prueba de Coombs y, en una cuarta parte de los casos, mediante seroaglutinación. El mantenimiento de un título serológico elevado durante largo tiempo requiere una evaluación cuidadosa. En un gran número de casos ello se relaciona con un título serológico inicial también elevado que ha descendido lentamente, o corresponde a una localización específica de la enfermedad (24). Recientemente, se ha utilizado el método de ELISA para cuantificar los anticuerpos anti-proteína citoplasmática, que al parecer muestran una mayor correlación con la actividad de la infección. Los estudios serológicos utilizados (Rosa de Bengala, aglutinaciones, fijación del complemento y Coombs) muestran positividad con títulos elevados en la casi totalidad de los casos de absceso brucelar y, en aquellos en que inicialmente es negativa la serología, esta se positiviza posteriormente (22). En la serie de Sadia Pérez y cols. (2001), en los casos correctamente seguidos los títulos descendieron de forma paralela a la recuperación clínica definitiva, conseguida con tratamiento exclusivamente farmacológico o intervensionista (drenaje o cirugía).

Dr. Carlos Juanco. En cuanto a los hallazgos radiológicos, en algunas series se han descrito calcificaciones en el hipocondrio derecho en la radiografía de abdomen simple hasta en un 60% de los pacientes, generalmente únicas e irregulares en cuanto a forma y tamaño (22). Radiológicamente, los abscesos hepáticos por Brucella son generalmente únicos, localizados en el lóbulo hepático derecho, hipodensos, de contenido heterogéneo y bordes irregulares, mostrando una calcificación central grosera tanto en la ecografía como en el TAC, siendo la descripción ecográfica típica la de una lesión hipoecoica con una calcificación central que emite una sombra acústica (16,22). De hecho, la presencia de una calcificación en el centro del absceso es frecuente, en especial en los casos de evolución más prolongada, por lo que su presencia debe hacer sospechar la posibilidad de absceso por Brucella (22). En este sentido, la ecografía, el TAC y la resonancia magnética aportan una información diagnóstica muy importante (21). La lesión varía en cuanto a su tamaño (3-10 cm). Ocasionalmente son múltiples y aparecen junto a abscesos o calcificaciones esplénicos.

Dr. Benito de las Heras. ¿Cuál ha sido el tratamiento y la evolución del caso tras el mismo?; ¿se han realizado controles radiológicos tras el tratamiento?, ¿y controles serológicos?

Dr. J. Cabriada. El tratamiento inicial fue conservador, utilizando una combinación de 2 antibióticos, doxicilina a la dosis de 100 mg/ 12 horas y rifampicina (600 mg/día) durante 3 meses, combinación que ha sido utilizada en varios casos resueltos con éxito y que se ha propugnado como terapia inicial (22). En nuestro caso, la evolución fue favorable, desapareciendo la fiebre y la sintomatología general en un periodo entre los 15 y los 30 días. El seguimiento radiológico efectuado a los 6 meses del inicio del tratamiento mostró la desaparición de la lesión abscesificada con persistencia de la calcificación central, una evolución similar a la descrita en otras series (22). Los títulos serológicos han descendido progresivamente de forma significativa.

Dr. Victor Orive. ¿Qué otras alternativas terapéuticas existen?

Dr. Javier Crespo. Como alternativa podría emplearse estreptomicina en lugar de la rifampicina. La punción-drenaje puede realizarse también con fines diagnósticos y terapéuticos. Si el paciente no evolucionase favorablemente en un tiempo prudencial de 4 a 6 semanas, o empeorase durante el tratamiento, o si la clínica reapareciese tras la suspensión del mismo, debería plantearse la evacuación del absceso, bien mediante cirugía abierta o mediante punción guiada por técnicas de imagen, siendo la segunda opción quizá la más razonable por su menor agresividad (22). En todo caso, se debe continuar con el tratamiento antibiótico durante un tiempo no bien establecido, pero que podría oscilar entre 2 y 3 meses.

BIBLIOGRAFÍA

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