Metástasis en mama de carcinoma primario de colon

L. Fernández de Bobadilla, A. García Villanueva, M. Collado, A de Juan, R. Rojo, J. Pérez, E. Lisa, A. Aguilera, A. Mena y
F. González-Palacios¹

Departamento de Cirugía General y Digestiva, Unidad de Patología Mamaria. ¹Departamento de Anatomía Patológica.
Hospital Universitario Ramón y Cajal. Madrid

RESUMEN

La metástasis en la mama de tumores de colon es una entidad muy poco frecuente. El pronóstico a largo plazo es infausto, pues esta lesión es expresión de enfermedad sistémica. El tratamiento quirúrgico debe ser lo más conservador posible, ya que es un tratamiento paliativo. Presentamos un caso de esta rara entidad, tratada mediante mastectomía.

Palabras clave: Metástasis en mama de carcinoma de colon. Metástasis en mama de tumores extramamarios.

INTRODUCCIÓN

Las metástasis en la mama de tumores extramamarios son muy poco frecuentes, estimándose una incidencia entre 0,5-2% (1-3). Dentro de ellas, las metástasis de tumores primarios de colon son excepcionales.

Los primeros casos de metástasis en la mama de carcinoma de colon y recto, fueron descritos por McIntosh en 1976 (4). Desde entonces, menos de 10 casos han sido publicados en la literatura (1,5-7).

Es importante la distinción entre tumor primario de mama y metástasis, en base a realizar un tratamiento adecuado.

OBJETIVO

Aportación de un nuevo caso de metástasis en mama de carcinoma de colon y revisión de la literatura.

CASO CLÍNICO

Paciente de 40 años, que en el año 1999 es diagnosticada de carcinoma de colon derecho, por lo que se le realiza una hemicolectomía derecha. La anatomía patológica diagnostica un adenocarcinoma mucinoso estadio C de Dukes. Se decide tratamiento con 5-Fluoruoracilo, sin asociarlo a ácido folínico, debido a la intolerancia de la paciente a este fármaco.

Un año más tarde, la paciente presenta una tumoración retroperitoneal de unos 4 centímetros, que tras realización de punción aspiración con aguja fina (PAAF) es diagnosticada de recidiva de adenocarcinoma cólico. Se decide laparotomía exploradora y, ante la presencia de múltiples implantes peritoneales, se realizan únicamente varias biopsias, informadas todas ellas como infiltración por carcinoma mucinoso. La paciente es tratada con nuevos ciclos de quimioterapia, 5-fluoruoracilo e irinotecam (que se suspende por intolerancia de la paciente), seguidos de ciclos de capecitabina y posteriormente tratamiento con Utefos. La tumoración retroperitoneal es tratada con radioterapia.

En enero del año 2003, la paciente, refiere la aparición de una tumoración en el cuadrante superior de la mama izquierda, de unos 4 centímetros, que le provoca molestias. Su estado general, por lo demás es muy bueno, sin presentar síndrome constitucional. Se le realiza una PAAF de dicha lesión, siendo informada como posible metástasis de carcinoma mucosecretor de posible origen intestinal. La mamografía muestra una zona, mal delimitada, en el cuadrante supero-externo de la mama izquierda, de densidad focal asimétrica con microcalcificaciones (Fig. 1). Ante la buena situación clínica de la paciente se le plantea el tratamiento quirúrgico de la lesión mamaria, siendo la mastectomía el tratamiento de elección en este caso debido al gran tamaño de la lesión respecto al volumen de la mama. Se le realiza una biopsia intraoperatoria, que es informada como metástasis de adenocarcinoma mucosecretor con células en anillo de sello, de posible origen colónico y se realiza una mastectomía simple, sin linfadenectomía, dada la naturaleza metastásica de la lesión y el tamaño de la misma. La anatomía patológica definitiva de la pieza es informada como metástasis mamaria de un adenocarcinoma mucinoso de origen intestinal, ya que no existía componente de carcinoma ductal in situ, la celularidad fue de tipo colónico con células en anillo de sello y el estudio inmunohistoquímico mostró, negatividad para receptores de estrógenos, progesterona y GCDFP-15 y, expresión de las células neoplásicas de CEA y citoqueratina 20 (CK 20) (Fig. 2).

La paciente posteriormente es tratada con quimioterapia según esquema FOLFOX. En el quinto mes postoperatorio reingresa por mal estado general y síndrome constitucional, por lo que es derivada a la unidad de cuidados paliativos.

DISCUSIÓN

Las metástasis en la mama son muy poco frecuentes. La metástasis más frecuente es la del carcinoma mamario contralateral, seguida de la leucemia, melanoma, linfoma y tumores de ovario, pulmón y estómago (2,8). En niños, el tumor más frecuentemente asociado a metástasis en mama es el rabdomiosarcoma (8). La metástasis mamaria de adenocarcinoma de colon es excepcional, encontrando en la literatura menos de 10 casos publicados (1,4-7) (Tabla I).

Típicamente son lesiones palpables, de crecimiento rápido, y móviles aunque ocasionalmente están adheridas a la piel (9). Presentan ligera predominancia por el cuadrante supero-externo de la mama izquierda y raramente son múltiples o bilaterales (8).

Los hallazgos mamográficos pueden ayudar en el diagnóstico diferencial entre carcinoma primario o metastásico. La imagen característica de la metástasis de mama, es una lesión bien delimitada, sin calcificaciones ni espiculaciones, que no afecta a la piel y generalmente solitaria. El tamaño de la lesión por palpación suele coincidir con el tamaño mamográfico, pues la metástasis no suele provocar reacción desmoplástica en el tejido circundante (1-3,8). En nuestro caso destaca la presencia de microcalcificaciones en la mamografía, hallazgo no encontrado usualmente en los casos descritos en la literatura.

La presencia de componente in situ en la inmediata vecindad del tumor principal, es esencial para el diagnóstico diferencial de un carcinoma primitivo mamario; pero este es un hecho inconstante. En un estudio realizado, 11 de 30 carcinomas mucinosos mamarios se asociaban a hiperplasia atípica mucinosa y carcinoma ductal in situ. No rara vez los carcinomas mucoides mamarios tienen un componente sólido, de tipo ductal infiltrante usual; pero es excepcional la presencia de "células en anillo de sello". Los tumores primarios mamarios, la mitad de las veces son positivos para receptores de estrógenos y progesterona, y prácticamente siempre para GCDFP-15; por otra parte, los adenocarcinomas de colon son positivos para CK 20, algo excepcional en los carcinomas primitivos mamarios (10,11).

El tratamiento quirúrgico de la tumoración tiene un doble objetivo, esto es, diagnóstico y paliativo. Al ser un tumor metastásico, el tratamiento debe ser lo más conservador posible y con criterio paliativo, siendo la extirpación local paliativa la cirugía de elección. Sin embargo, cuando el volumen tumoral es grande respecto al volumen de la mama, o se afecta la piel, puede estar justificada la mastectomía (2,8,12).

El pronóstico a largo plazo es infausto, al ser expresión de enfermedad sistémica de un carcinoma extramamario. En la mayor parte de las series, el 80% de las pacientes han fallecido en el primer año tras el diagnóstico. Los casos con mejor tasa de supervivencia, son aquellos en los que el tratamiento quimioterápico es eficaz (7,8). Nuestra paciente a los 6 meses del tratamiento de la metástasis presenta muy mal estado general que preludia una situación terminal en poco tiempo.

CONCLUSIONES

Las metástasis en mama de los tumores de colon son excepcionales, se presentan cuando la enfermedad está diseminada y traducen por tanto un mal pronóstico. Si el estado general de la paciente lo permite, y dependiendo de las características clínicas de la metástasis, debe intentarse la extirpación local paliativa, que en ocasiones puede significar una mastectomía.

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