Papel de la manometría esofágica estacionaria en la práctica clínica. Resultados manométricos en pacientes con reflujo gastroesofágico, disfagia y dolor torácico
no cardiaco

C. Ciriza de los Ríos, L. García Menéndez¹, A. Díez Hernández², M. Delgado Gómez², A. L. Fernández Eroles³,
A. Vega Fernández, A. I. San Sebastián y M. J. Romero Arauzo

Laboratorio de Motilidad Clínica. Servicio de Gastroenterología. ¹Servicio de Análisis Clínicos. ²Servicio de Endocrinología.
Unidad de Investigación. Hospital del Bierzo. León. ³Subdirección Médica de Servicios Centrales. Hospital de León

RESUMEN

El presente estudio ha sido realizado para evaluar la utilidad diagnóstica de la manometría esofágica estacionaria en 263 pacientes divididos en 3 grupos: 150 pacientes con síntomas de reflujo gastroesofágico, 68 con disfagia y 45 con dolor torácico no cardiaco. Se excluyeron los pacientes con alteraciones endoscópicas. La manometría se realizó según la técnica de retirada estacionaria. Entre los pacientes con síntomas de reflujo gastroesofágico, el 40,7% tuvieron una manometría normal y el 57,3% presentaron alteraciones, siendo la presencia de un esfínter esofágico inferior hipotenso la alteración más frecuente (43%). En el grupo de disfagia, el 20,6% de las manometrías fueron normales y el 79,4% anormales, siendo la achalasia el trastorno motor más frecuente (53,7%). En el grupo con dolor torácico no cardiaco, el 42,2% de los pacientes tuvieron manometría normal y el 57,8% anormal, siendo esfínter esofágico inferior hipotenso la alteración más frecuente. Se encontró mayor proporción de alteraciones manométricas en el grupo de disfagia comparado con el de reflujo y con el de dolor torácico no cardiaco (p < 0,05). No se encontraron diferencias estadísticamente significativas entre el grupo con reflujo y dolor torácico no cardiaco.
La manometría tiene un mayor valor diagnóstico en el grupo de pacientes con disfagia y, por lo tanto, debería de realizarse de forma rutinaria tras excluir una enfermedad orgánica esofágica. La manometría no es la primera opción diagnóstica funcional para estudiar reflujo gastroesofágico o dolor torácico no cardiaco.

Palabras clave: Manometría esofágica estacionaria. Disfagia. ERGE. Dolor torácico no coronario.

INTRODUCCIÓN

La manometría estacionaria es la técnica de elección para establecer el diagnóstico de los trastornos motores esofágicos primarios, tales como achalasia o espasmo esofágico difuso. La AGA (American Gastroenterological Association) considera que también está indicada para detectar trastornos motores asociados a enfermedades sistémicas como conectivopatías, para localizar el esfínter esofágico inferior (EEI) previo a la colocación de la sonda de pHmetría y para evaluar la función peristáltica esofágica previa a la cirugía antirreflujo. La manometría no debe realizarse de rutina como prueba diagnóstica inicial en el estudio del dolor torácico no cardiaco u otros síntomas esofágicos y no es una indicación para establecer o confirmar la sospecha diagnóstica de ERGE (1). Sin embargo, la manometría estacionaria puede demostrar alteraciones en el EEI y en el cuerpo esofágico que contribuyen al desarrollo de reflujo gastroesofágico (RGE) patológico (2). La alteración más frecuente que se encuentra en pacientes con dolor torácico no cardiaco (DTNC) es, según diversos autores (3), la peristalsis sintomática, y se ha demostrado que los pacientes con peristalsis sintomática tienen un diagnóstico manométrico bien establecido (4). Por esta razón, la manometría estacionaria puede ser importante en el estudio de este subgrupo de pacientes, que generalmente sufren un retraso considerable en el diagnóstico.

El objetivo de nuestro estudio es determinar la utilidad diagnóstica de la manometría esofágica estacionaria en pacientes con síntomas de RGE, disfagia y DTNC.

MATERIAL Y MÉTODOS

Pacientes

Se estudiaron 263 pacientes (125 hombres y 128 mujeres) con rango de edad entre los 16 y los 91 años. Se distribuyeron en 3 grupos: 150 pacientes con síntomas de RGE (rango de edad: 18-82 años), 68 con disfagia esofágica como síntoma único o predominante sin síntomas asociados de reflujo (rango de edad: 16-91 años) y 45 con DTNC (rango de edad: 29-76 años). Todos los pacientes fueron examinados mediante endoscopia alta y/o esofagograma con bario para excluir enfermedad orgánica y aquellos que presentaron alguna alteración en estas exploraciones fueron excluidos del estudio. Así mismo, en todos los casos con DTNC se excluyó enfermedad cardiaca. En la tablas I y II se describe la relación de síntomas de los pacientes del grupo de RGE.

Manometría estacionaria

Todos los pacientes se estudiaron después de 8 horas de ayuno. Se indicó la suspensión de todos los fármacos que afectan a la motilidad esofágica con una antelación de al menos 72 h y los inhibidores de la bomba de protones se suspendieron al menos con una semana de antelación a la realización de la prueba. Se realizó una manometría esofágica convencional siguiendo la técnica de retirada estacionaria, retirando el catéter a intervalos de 0,5 cm como describe Castell (5). Se utilizó una sonda de polivinilo de cuatro canales (diámetro interno de 0,8 mm y externo de 3,2 mm) con cuatro orificios orientados radialmente separados 5 cm entre sí (modelo, Symmed Barcelona, España). Cada canal se conectó con un transductor externo y mediante un sistema de infusión hidroneumocapilar de baja distensibilidad se perfundió agua destilada a una velocidad constante de 0,6 mL/min. (modelo, Symmed, Barcelona, España). El equipo estaba conectado a un PC Polygraf (version 5.0. Synectics Medical, Estocolmo, Suecia).

Análisis estadístico

Se utilizó la prueba de Chi cuadrado para el análisis estadístico de los datos. Los valores de p< 0,05 fueron considerados estadísticamente significativos.

RESULTADOS

De los 150 pacientes con síntomas de RGE, 61 (40,7%) tuvieron una manometría normal, 86 (57,3%) presentaron alteraciones y en 3 (2%) casos la exploración no pudo completarse. Las alteraciones encontradas fueron: EEI hipotenso (presión de reposo < 10 mmHg medida desde la línea de base gástrica al punto más alto de la presión espiratoria final) en 37 casos (43%); peristalsis ineficaz en 33 casos (38,4%) de los cuales 13 tuvieron además EEI hipotenso; patrón hipercontráctil inespecífico en 15 casos (17,4%); peristalsis sintomática en 1 (1,2%).

De los 68 pacientes con disfagia, 14 (20,6%) tuvieron una manometría normal y 54 (79,4%) anormal. Las alteraciones encontradas fueron: achalasia en 29 casos (53,7%); aperistalsis sin cumplir criterios de achalasia en 7 (13%); EEI hipotenso en 5 (9,3%); EEI hipertenso con presión de reposo > 35 mmHg en 2 (3,7%); relajación incompleta del EEI en 4 (7,4%); peristalsis ineficaz en 4 (7,4%); patrón hipercontráctil inespecífico en 2 (3,7%); peristalsis sintomática en 1 (1,8%).

De los 45 pacientes con DTNC, 19 (42,2%) tuvieron una manometría normal y 26 (57,8%) anormal. Las alteraciones encontradas fueron: EEI hipotenso en 14 casos (53,8%); peristalsis sintomática en 5 (19,2%); patrón hipercontráctil inespecífico en 4 (15,4%) de los cuales 2 tuvieron además EEI hipotenso; peristalsis ineficaz en 2 (7,7%); EEI hipertenso en 1 caso (3,8%).

Se encontró una mayor proporción de alteraciones manométricas en el grupo de disfagia comparado con el de RGE y con el de DTNC (p < 0,05). No se encontraron diferencias estadísticamente significativas entre el grupo de RGE y el de DTNC (Tabla III).

DISCUSIÓN

Existe controversia acerca de la utilidad de la manometría como prueba diagnóstica para determinar trastornos de la motilidad esofágica. Kahrilas y cols. (1) consideran que la achalasia y el espasmo esofágico difuso son los únicos trastornos motores relevantes desde el punto de vista clínico diagnosticados mediante manometría esofágica estacionaria. Sin embargo, otros autores han demostrado que los hallazgos manométricos contribuyen al manejo clínico en más del 20% de los pacientes estudiados por dolor torácico no cardiaco y en más del 60% de los pacientes estudiados por disfagia (6). Nuestros resultados están de acuerdo con estos últimos autores, ya que encontramos que en el 79% de los pacientes con disfagia se detectaron alteraciones manométricas y en casi el 54% de ellos se diagnosticó achalasia. Además, en un elevado número de pacientes se encontraron alteraciones propias de la achalasia (aperistalsis, EEI hipertenso y relajación incompleta del EEI) aunque sin cumplir criterios completos de la misma. En el caso de DTNC encontramos alteraciones manométricas en casi el 58% de los pacientes. Consideramos que este es un hecho significativo, ya que se ha demostrado que cuando se excluye cardiopatía y se considera que el esófago es el origen del dolor, los pacientes tienen una mejor aceptación de los síntomas y del estilo de vida (7). El trastorno motor más frecuentemente encontrado en los países occidentales en pacientes con DTNC es la peristalsis sintomática (3,4), pero en países asiáticos el hallazgo más frecuente es el de trastorno motor inespecífico (8,9). En nuestra serie encontramos que el trastorno motor más frecuente en estos pacientes fue el EEI hipotenso (53,8%) comparado con la peristalsis sintomática (19%); el EEI hipotenso puede favorecer el reflujo que, como se ha descrito, es la causa más frecuente de dolor torácico no cardiaco (8,9).

Karhilas y cols. (1) consideran que la presencia de reflujo clínicamente significativo es el camino final común de una serie de procesos fisiopatológicos multifactoriales, algunos de los cuales son evidentes desde el punto de vista manométrico. Las alteraciones manométricas más frecuentemente asociadas con reflujo son EEI hipotenso, disminución de la porción intraabdominal del EEI, peristalsis interrumpida, aumento de las ondas de baja amplitud (8) y aumento de las relajaciones transitorias (10). También se ha descrito un defecto en la activación de la peristalsis secundaria (11). Leite y cols. (12) describen las alteraciones encontradas en la amplia categoría de los trastornos motores inespecíficos y encuentran que la alteración más frecuente es la que definen como peristalsis esofágica ineficaz, que consiste en ondas de baja amplitud (< 30 mmHg) o no transmitidas en el 30% o más de las degluciones líquidas. Recientemente se ha propuesto una clasificación de los trastornos motores que incluye cuatro patrones, siendo la peristalsis esofágica ineficaz un trastorno motor que se incluye en el patrón hipocontráctil. Muchos pacientes categorizados previamente como trastorno motor inespecífico, se incluirían en la categoría de peristalsis ineficaz. Esta alteración es el hallazgo manométrico más frecuente en pacientes con RGE (13,14). Sin embargo, Karhilas y cols. (1) sostienen que no hay ninguna evidencia de que la detección de estas alteraciones manométricas en cuerpo esofágico sea predictiva de la existencia de reflujo clínicamente significativo. Por otro lado, se ha demostrado que el estudio del EEI tiene valor pronóstico en casos de RGE, ya que una presión basal menor de 6 mmHg o una longitud menor de 2 cm se correlaciona con enfermedad más grave y con peor respuesta al tratamiento (15). En nuestro estudio encontramos alteraciones manométricas en el 57% de los pacientes con síntomas de RGE y los hallazgos más frecuentes fueron EEI hipotenso (43%) y peristalsis ineficaz (38%). Así pues, se hallaron alteraciones en un gran número de pacientes y, si bien es cierto que dichas alteraciones no son predictivas por sí mismas de la existencia de reflujo significativo, nos parece importante señalar que la información obtenida podría tener repercusión pronóstica y de tratamiento. Además, ya se ha señalado que la peristalsis esofágica ineficaz es un trastorno motor hipocontráctil asociado a reflujo.

En nuestro estudio la manometría demostró mayor utilidad diagnóstica en pacientes con disfagia esofágica que en pacientes con RGE y DTNC, ya que en los casos de disfagia se detectaron un gran número de alteraciones manométricas y, entre ellas, una elevada proporción de achalasia. Además, muchas de las mencionadas alteraciones manométricas no cumplieron todos los criterios de achalasia, pero se encontraban estrechamente relacionadas con ella. Por lo tanto, esta técnica debería indicarse de rutina en casos de disfagia después de excluir enfermedad orgánica mediante endoscopia o estudios con bario.

No consideramos indicada la manometría como primera prueba diagnóstica funcional para estudiar RGE o DTNC, pero creemos que aporta datos importantes como un posible trastorno motor asociado a RGE o determinar el origen esofágico de DTNC.

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