Morbilidad de la radioterapia postoperatoria en el cáncer de recto

M. Garay Burdeos, M. García-Botella, V. Viciano Pascual, M. D. Torregrosa Macías¹, J. Aguiló Lucia,
M. Ata, M. C. Muñoz Alonso y J. García del Caño

Servicio de Cirugía General y Digestiva. ¹Sección de Oncología (Servicio de Medicina Interna). Hospital Lluís
Alcanyís. Xàtiva, Valencia

RESUMEN

Objetivos: analizar la morbilidad y alteración del funcionalismo rectal a largo plazo de la radioterapia postoperatoria tras resección con anastomosis en el cáncer de recto.
Material y métodos: se incluyen 37 pacientes intervenidos con intención curativa y con una evolución mínima de 3 años. Se dividen en dos grupos: 14 tratados con quimio-radioterapia postoperatoria, 5-fluoracilo más ác. folínico y 45 Gy más "boost" de 5 Gy y 23 no tratados utilizados como grupo control. Se realizó una encuesta sobre su funcionalismo rectal y se analizó la morbilidad detectada en el seguimiento.
Resultados: el grupo tratado con quimio-radioterapia postoperatoria presentaba mayor frecuencia defecatoria diaria (p=0,03) y nocturna (p=0,04); incontinencia en el 69,2% frente al 17,4% del grupo control (p=0,002) y mayor irritación perianal (p=0,04). Aunque sin diferencias significativas, el grupo tratado precisó usar más frecuentemente compresas, tenía más urgencia defecatoria, diferenciaba peor gases y heces y precisó más medidas antidiarreicas. El 28,6% del grupo tratado presentaron complicaciones mayores: 3 resecciones intestinales por estenosis actínicas quedando uno con una fístula estercorácea residual; otro tuvo varias crisis suboclusivas resueltas con tratamiento conservador.
Conclusiones: la quimio-radioterapia postoperatoria tiene una alta tasa de morbilidad, que condiciona una alteración importante de la calidad de vida por lo que es necesario sopesar bien la indicación y tener presente las posibilidades que se abren con la quimio-radioterapia preoperatoria y la excisión mesorrectal total.

Palabras clave: Cáncer de recto. Quimio-radioterapia. Morbilidad.

INTRODUCCIÓN

La cirugía del cáncer de recto está gravada con un alto porcentaje de recidiva local (1), variando desde el 20 hasta el 70% en función del estadio tumoral. En los últimos años, con el fin de reducir la progresión de la enfermedad, el tratamiento del cáncer de recto ha variado sustancialmente por los avances en la técnica quirúrgica, las modificaciones en la tecnología radioterápica y las evidencias del papel que pueden desempeñar algunos agentes quimioterápicos como el oxaliplatino. Todo ello ha supuesto modificaciones constantes en los protocolos terapéuticos utilizados (2).

Diversos estudios han demostrado que la quimiorradioterapia, pre o postoperatoria, mejora la supervivencia y reduce la recidiva local (2-6), por lo que desde 1990 la radioterapia (RT) está recomendada como parte del tratamiento del cáncer de recto (7-11). A su vez, variaciones técnicas como la excisión mesorrectal total (EMT) han conseguido reducir la tasa de recidiva local a menos del 10%, incluso en pacientes de alto riesgo (12,13).

Sin embargo, la radioterapia no está exenta de efectos secundarios, que pueden tener un impacto importante en la calidad de vida de los pacientes (14). La morbi-mortalidad a corto plazo ha sido estudiada en diversos ensayos, aunque hay pocos referidos a la morbilidad a largo plazo (1,14-16).

Las dificultades para el estudio de la morbilidad post-radioterapia pueden deberse a varios factores: la preocupación por la recidiva local o metastásica, que puede condicionar una infraestimación de las alteraciones locales asociadas a la RT, los diversos protocolos de quimioterapia y su administración conjunta o no con la RT y por último, la variedad de técnicas de irradiación utilizadas, fraccionamiento, campos y dosis (14,17).

El objetivo que se plantea en este trabajo es analizar los efectos secundarios a largo plazo de la radioterapia postoperatoria y su repercusión en la función anorrectal.

PACIENTES Y MÉTODOS

Se revisaron retrospectivamente las historias de los pacientes intervenidos por cáncer de recto durante el periodo 1993-1998 en el Servicio de Cirugía del Hospital Lluís Alcanyís de Xàtiva. Se identificaron 68 pacientes que cumplían los siguientes criterios: tumor a menos de 15 cm del margen anal, sin invasión de órganos de vecindad, a los que se practicó una resección anterior de recto con anastomosis primaria sin estoma previo. De estos, se excluyeron 9 pacientes con metástasis en el momento de la intervención, 13 exitus por progresión de la enfermedad, 2 que requirieron un estoma temporal por dehiscencia de la sutura colorrectal, ya que esta complicación, por sí misma, podría alterar la función defecatoria, 1 que presentó un cáncer gástrico irresecable, y 6 que no se pudieron localizar. Los 37 pacientes restantes fueron incluidos en el estudio, dividiéndolos en dos grupos: uno formado por los 14 que habían sido tratados con quimio-radioterapia postoperatoria (QRT) y otro, considerado como control, con los 23 restantes que no habían recibido radioterapia. En el grupo control había dos pacientes en estadio 0 porque se trataba de grandes tumores vellosos degenerados (Tis) que requirieron una resección anterior.

El esquema de tratamiento de los 14 pacientes del grupo QRT fue el siguiente: 2 ciclos de quimioterapia con 5-fluouracilo (425 mg/m²) y ácido folínico (20 mg/m²), seguido de radioterapia con 5-fluouracilo concomitante los tres primeros y los tres últimos días, hasta conseguir una dosis total de 45 Gy y añadiendo al finalizar una sobreimpresión en la zona presacra de 5,4 ó 9 Gy, según el volumen corporal. Se completó el tratamiento con 2 ciclos más de quimioterapia con 5-fluouracilo y ácido folínico.

La radioterapia se realizó con un acelerador lineal. La técnica de irradiación fue isocéntrica con 4 campos en la pelvis y con campos laterales en la sobreimpresión de la zona presacra, con un fraccionamiento de 180 cGy por sesión hasta alcanzar la dosis completa. Para disminuir la posible toxicidad de la radioterapia se utilizaron como medidas proctectoras la irradiación en decúbito prono y la dieta astringente.

Durante el año 2002, se realizó una encuesta a todos los pacientes incluidos con el fin de evaluar el estado funcional anorrectal y se revisaron las historias para detectar las complicaciones mayores sufridas por estos pacientes tras el alta. De esta forma, se aseguraba un seguimiento mínimo de 3 años tras finalizar el tratamiento del cáncer de recto. La encuesta recogía: número de deposiciones diarias y nocturnas, consistencia (líquidas, blandas o duras), incontinencia y frecuencia de la misma (ocasional ≤ vez por semana; frecuente >; 1 vez por semana), manchado, necesidad de utilizar compresa, diferenciación de gas y heces, urgencia (si podían diferir o no la defecación más de 15 minutos), tenesmo, irritación perianal, sangrado, mucorrea y necesidad de medidas antidiarreicas (dieta, medicación). No se utilizaron los cuestionarios de calidad de vida específicos para el cáncer colorrectal, QLQ-CR 38, desarrollados por la EORTC, porque en el momento de realizar el estudio todavía no estaba validada su adaptación transcultural a España (18).

Se analizaron las complicaciones detectadas en el seguimiento y la función defecatoria según las respuestas a la encuesta realizada. La comparación de porcentajes entre ambos grupos se realizó mediante el test de Chi cuadrado.

RESULTADOS

En las características de la muestra, edad, sexo y altura del tumor, no existieron diferencias significativas entre ambos grupos, excepto para el estadio tumoral (Tabla I). Tampoco hubo diferencias significativas en las complicaciones postoperatorias entre ambos grupos. La hemorragia de la anastomosis colorrectal del grupo QRT cedió mediante electrogoagulación endoscópica y las 3 pequeñas fugas anastomóticas del grupo control, exteriorizadas por el drenaje y sin gran repercusión clínica, se resolvieron con tratamiento conservador, nutrición parenteral y antibióticos, en pocos días.

Los resultados de la encuesta (Tabla II) ponían de manifiesto que el grupo QRT tenía una media de deposiciones diarias (3,3) significativamente superior (p=0,03) a la del grupo control (1,9). Un mayor porcentaje de pacientes, 30,8%, del grupo QRT tenían necesidad de defecar durante la noche, frente a un 4,2% del grupo control (p = 0,04). También se detectaron diferencias significativas en la consistencia de las heces, el 46,2% de los pacientes que habían recibido quimio-radioterapia tenían las heces más blandas, frente al 13% del grupo control.

Referían incontinencia el 69,2% de los pacientes del grupo QRT, predominantemente de forma ocasional, aunque un alto porcentaje de pacientes la referían también de forma frecuente. Sin embargo, de manera significativamente menor (p=0,002), sólo el 17,4% de pacientes del grupo control presentó incontinencia. Aunque sin diferencias estadísticamente significativas, se observó que un mayor porcentaje de los pacientes del grupo QRT precisaban llevar una compresa por seguridad, mientras que sólo el 13% del grupo control la usaban. Tampoco se observaron diferencias en la incapacidad para discriminar los gases de las heces en ambos grupos.

La urgencia defecatoria era relativamente frecuente en ambos grupos. A pesar de no existir diferencias significativas entre ambos grupos, se objetivó que un mayor porcentaje de pacientes en el grupo que habían recibido quimio-radioterapia, 38,5%, tenían dificultad para diferir la defecación más de 15 minutos, mientras que sólo el 21,7% del grupo control presentaban urgencia. Los pacientes irradiados también presentaron una mayor frecuencia de irritación perianal (p = 0,04).

Pese a todas las alteraciones de la función anorrectal descritas, sólo un 31% de los pacientes de toda la muestra tomaron alguna medida, bien dietética, bien farmacológica, preferentemente loperamida, para controlar la frecuencia defecatoria.

Durante el seguimiento, 4 pacientes (28,6%) del grupo QRT presentaron complicaciones mayores con frecuentes crisis suboclusivas al finalizar la radioterapia, debiendo ser reintervenidos 3 de ellos: en 2 pacientes se tuvo que practicar una resección ileal por estenosis actínica del intestino delgado y dilataciones de la anastomosis colorrectal por estenosis actínica; al otro paciente se le practicó una resección anterior tipo Hartmann por presentar una fístula anastomótica con un recto engrosado y rígido cuatro meses después de finalizar la radioterapia. En este paciente, actualmente, persiste una fístula estercorácea de débito bajo e intermitente a partir del remanente rectal. El resto de pacientes del grupo QRT y todos los del grupo control no han presentado en el seguimiento ninguna complicación mayor.

DISCUSIÓN

La radioterapia está admitida como un componente más del armamentario terapéutico del cáncer de recto, pretendiendo como objetivo primordial la disminución de la tasa de recidivas locales (2-11), siendo más eficaz cuando va asociada a la quimioterapia. Con la quimio-radioterapia se ha podido constatar una disminución de la tasa de recidivas y un aumento de la supervivencia (6). Pero diversas publicaciones (1,3,5,15-17,19) han podido objetivar los efectos adversos de la misma, tanto en la radioterapia pre como postoperatoria.

La morbilidad aguda afecta en mayor o menor grado a la mayoría de los pacientes y se manifiesta con alteraciones gastrointestinales, hematológicas, dermatológicas y plexopatías lumbosacras, pero remite en unas semanas (1,7,14,19). Aunque en nuestra serie, igual que en otras (5), no hemos tenido mortalidad, se describe en la literatura (1,3,7) que un pequeño porcentaje de pacientes pueden tener cuadros graves, debidos a sepsis y problemas intestinales, que sitúan la tasa de mortalidad secundaria a la quimio-radioterapia entre 0,3 y 18%. Esta morbi-mortalidad tan importante, los autores (1,3,11,14) la atribuyen a factores del paciente (edad, diabetes, arteriosclerosis), al tipo de drogas usadas y a la técnica de irradiación.

Pero la irradiación provoca alteraciones que conllevan efectos adversos tardíos (1,14-16), como son oclusiones intestinales, enteritis y rectitis actínicas, cifrándose entre 4 y 15%. En nuestra serie el porcentaje es algo mayor 28%, puede que por el tamaño muestral. De los 4 pacientes con alteraciones actínicas sintomáticas, 3 debieron ser intervenidos, no quedando totalmente exentos de síntomas por las adherencias y los cambios actínicos permanentes del recto, llegándose incluso a provocar una fístula permanente del recto a la pared abdominal a pesar de haber excluido el tránsito mediante una intervención de Hartmann.

Las alteraciones funcionales del suelo pélvico no han sido bien documentadas, existiendo pocos estudios (1,14-16,20) que analicen las alteraciones funcionales a largo plazo. La mayor parte de los estudios están referidos a la supervivencia, recidiva local y alteraciones consiguientes a la técnica quirúrgica (14).

En nuestro estudio, coincidente con otros (1,15,16), hemos podido comprobar la toxicidad de la quimio-radioterapia postoperatoria, que provoca una afectación importante de la función anorrectal, con heces más blandas, aumento del número de deposiciones diurnas y nocturnas, incontinencia, manchado e irritación perineal. Otras alteraciones descritas (1,15), como la necesidad de usar compresa, la urgencia defecatoria y el uso de medidas antidiarreicas, aunque eran más frecuentes en el grupo QRT, no presentaban diferencias significativas, posiblemente por el tamaño muestral. Estas alteraciones funcionales han sido atribuidas (1,14,15,20) a la disminución de la capacidad rectal, la rigidez del colon anastomosado y la alteración de las presiones anorrectales.

El deterioro de la función anorrectal y las secuelas de las lesiones actínicas, junto con la posible necesidad de tratamientos médicos o quirúrgicos para mejorar los síntomas pueden alterar de forma significativa la calidad de vida de estos pacientes (1,14).

Con la difusión de los ensayos clínicos con radioterapia preoperatoria realizados en la década de los 90 se ha sugerido que es preferible administrar la radioterapia preoperatoriamente (4,6,10), porque así se podría conseguir una menor incidencia de efectos secundarios y complicaciones, además de ser menor la probabilidad de afectación del intestino delgado.

Sin embargo, con la estandarización de la excisión mesorrectal total en el cáncer de recto, surge ahora la controversia de la necesidad o no de radioterapia (9,12,13,21,22), por la baja tasa de recidiva local con la EMT, similares a las que se obtienen con la quimio-radioterapia preoperatoria. La experiencia de Heald (12) pone de manifiesto que la EMT reduce las tasas de recidiva local en resecciones con carácter curativo al 2% a los 10 años, lo que sugiere que el principal predictor de curación es la excisión completa del mesorrecto. La sobrevida es del 80% a los 10 años en las resecciones curativas. No obstante, tiene como lastre una tasa de complicaciones postoperatorias considerables, aunque no mayor que con otras técnicas y hasta un 17% de fístulas anastomóticas, por lo que se recomienda una ileostomía temporal si la anastomosis se sitúa a menos de 6 cm del margen anal (12,23,24). Los únicos predictores significativos de recidiva local, en la experiencia de Heald (12), son la infiltración vascular, el estadio de Dukes y la infiltración del margen circunferencial.

Por tanto, teniendo en cuenta la morbilidad de la RT postoperatoria y la tasa de recidiva local con EMT y con quimio-radioterapia, la cuestión pendiente sería si la pauta estándar en el cáncer de recto es la EMT acompañada o no de quimio-radioterapia preoperatoria (4,24,25). La respuesta a esta cuestión se espera con los resultados de los ensayos en marcha actualmente. Por otra parte, se debería ser más selectivo y poner el énfasis en definir qué casos, analizados individualmente, pueden beneficiarse de un tratamiento neoadyuvante (6,24,25), basándose en factores pronósticos.

Aumentar la supervivencia total y libre de enfermedad, disminuir la tasa de recidiva local y tener menos complicaciones postoperatorias no deben ser los únicos objetivos en el tratamiento del cáncer de recto. Hay que considerar ofrecer a nuestros pacientes la mejor calidad de vida posible. Así, deberíamos ser más críticos en la indicación de quimio-radioterapia postoperatoria ante el deterioro de la calidad de vida que puede implicar, dejándola posiblemente sólo para algunos pocos pacientes con muy alto riesgo de progresión.

BIBLIOGRAFÍA

1. Ooi BS, Tjandra JJ, Green MD. Morbidities of adjuvant chemother-apy and radiotherapy for resectable rectal cancer. Dis Colon Rectum 1999; 42: 403-18.        [ Links ]

2. Gastrointestinal Tumor Study Group. Prolongation of the disease-free interval in surgically treated rectal carcinoma. N Engl J Med 1985; 312: 1465-72.        [ Links ]

3. Colorectal Cancer Collaborative Group. Adjuvant radiotherapy for rectal cancer: a systematic overview of 8507 patients from 22 randomised trials. Lancet 2001; 358: 1291-304.        [ Links ]

4. Bosset JF, Mantion G, Lorchel F, Magnin V, Pelissier EP, Gerard JP, et al. Adjuvant and neoadjuvant radiation Therapy for rectal cancer. Sem Oncol 2000; 27: 60-5.        [ Links ]

5. Martín de Vidales C, Cerezo L, Vazquez de la Torre ML, Zapatero A, Del Cerro E, Pinar B, et al. Estudio comparativo en el adenocarcinoma de recto: radioterapia preoperatoria o postoperatoria. Rev Esp Enferm Dig 1995; 87: 199-204.        [ Links ]

6. Sauer R. Adjuvant and neoadjuvant radiotherapy and concurrent radiochemotherapy for rectal cancer. Pathol Oncol Res 2002; 8: 7-17.        [ Links ]

7. Marjinen CAM, Glimelius B. The role of radiotherapy in rectal cancer. Eur J Cancer 2002; 38: 943-52.        [ Links ]

8. Sociedad Valenciana de Cirugía. Guía de práctica clínica en el cáncer colorrectal. Generalitat Valenciana. Consellería de Sanitat. Valencia, 2002.        [ Links ]

9. Tratamiento adyuvante del cáncer colorrectal. En: Lledoacute; S, ed. Cirugía Colorrectal. Asociacioacute;n Española de Cirujanos. Madrid: Arán Ediciones. 2000.        [ Links ]

10. Glimelius B. Radiotherapy in rectal cancer. Br Med Bull 2002; 64: 141-57.        [ Links ]

11. Minsky BD, Coia L, Haller DG, Hoffman J, John M, Landry J, et al. Radiation therapy for rectosigmoid and rectal cancer: results of the 1992-1994 patterns of care process survey. J Clin Onc 1998; 16: 2542-7.        [ Links ]

12. Heald RJ, Moran BJ, Ryall RDH, Sexton R, MacFarlane JK, et al. Rectal cancer. The Basingstoke experience of total mesorectal excision, 1978-1997. Arch Surg 1998; 133: 894-9.        [ Links ]

13. Buuml;low S, Christensen IJ, Harling H, Kronborg O, Fenger C. Recurrence and survival after mesorectal excision for rectal cancer. Br J Surg 2003; 90: 974-80.        [ Links ]

14. Reis ED, Vine AJ, Heimann T. Radiation damage to the rectum and anus: pathophysiology, clinical features and surgical implications. Colorectal Dis 2002; 4: 2-12.        [ Links ]

15. Kollmorgen CF, Meagher AP, Wolff BG, Pemberton JH, Martenson JA, Illstrup DM. The long-term effect of adjuvant postoperative chemoradiotherapy for rectal carcinoma on bowel function. Ann Surg 1994; 220: 676-82.        [ Links ]

16. Nathanson DR, Espat NJ, Nash GM, D"Alessio M, Thaler H, Minsky BD, et al. Evaluation of preoperative and postoperative radiotherapy on long-term functional results of straight coloanal anastomosis. Dis Colon Rectum 2003; 46: 888-94.        [ Links ]

17. Coia LR, Gunderson LL, Haller D, Hoffman J, Mohiuddin M, Tepper JE, et al. Outcomes of patients receiving radiation for carcinoma of the rectum. Results of the 1988-1989 patterns of care study. Cancer 1999; 86: 1952-8.        [ Links ]

18. Arraras JI, Vera R, Manterola A, Martínez M, Arias F, Martínez E, et al. El cuestionario de calidad de vida para cáncer colorrectal. EORTC QLQ-CR38. Estudio de validacioacute;n para nuestro país. Oncología 2003; 26 (9): 285-92.        [ Links ]

19. Marijnen CAM, Kapiteijn E, Van de Velde CJH, Martijn H, Steup WH, Wiggers T, et al. Acute side effects and complications after short-term preoperative radiotherapy combined with total mesorectal excision in primary rectal cancer: report of a multicenter randomized trial. J Clin Oncol 2002; 20: 817-25.        [ Links ]

20. Ammann K, Kirchmayr W, Klaus A, Muuml;hlmann G, Kafka R, Oberwalder M, et al. Impact of neoadjuvant chemoradiation on anal sphincter function in patients with carcinoma of the midrectum and low rectum. Arch Surg 2003; 138: 257-61.        [ Links ]

21. Dahlberg M, Glimelius B, Pahlman L. Changing strategy for rectal cancer is associated with improve outcome. Br J Surg 1999; 86: 379-84.        [ Links ]

22. Wiggers T, Van de Velde CHJ. Reduction by half. The need for standarised surgical technique in studies of radiotherapy for rectal cancer. Eur J Surg 1999; 165: 407-9.        [ Links ]

23. MacFarlane JK, Ryall RDH, Heald RJ. Mesorectal excision for rectal cancer. Lancet 1993; 341: 457-60.        [ Links ]

24. Kapiteijn E, Kranenbarg EK, Steup WH, et al. Total mesorectal excision (TME) with or without preoperative radiotherapy in the treatment of primary rectal cancer. Eur J Surg 1999; 165: 410-20.        [ Links ]

25. Simunovic M, Sexton R, Rempel E, Moran BJ, Heald RJ. Optimal preoperative assessment and surgery for rectal cancer may greatly limit the need for radiotherapy. Br J Surg 2003; 90: 999-1003.        [ Links ]