IMÁGENES EN PATOLOGÍA DIGESTIVA

Hemobilia

D. Vañó, J. García-Cano¹, C. J. Gómez-Ruiz¹ y G. Arranz

Servicio de Medicina Interna. ¹Sección de Aparato Digestivo. Hospital Virgen de la Luz. Cuenca

Una mujer de 74 años ingresó en nuestro hospital por melenas en los últimos 4 días. Tenía antecedentes personales de fibrilación auricular y era portadora de doble prótesis metálica cardiaca (mitral y aórtica) por lo que estaba anticoagulada con acenocumarol. En la analítica destacaba una hemoglobina de 9,2 g/dL, hematocrito 26,8%, VCM 94.2 fl y urea 80 mg/dl. La actividad de la protombina era del 28% con un INR de 2,65. Se realizó una gastroscopia en la que se observó sangre en la segunda porción duodenal que parecía provenir del área papilar, pero sin poder delimitar la zona exacta. El endoscopio frontal se retiró y a continuación se introdujo un duodenoscopio (visión lateral). Se observó entonces que la sangre fluía de forma intermitente y babeante de la papila. Se trató de manera conservadora a la paciente con sueroterapia y transfusiones. Se realizaron una colangiopancreatografía por resonancia magnética y una angiorresonancia. En ellas se observó sólo colelitiasis, sin apreciarse malformaciones vasculares. La paciente evolucionó satisfactoriamente, sin aparición de nuevos episodios de sangrado digestivo, por lo que fue dada de alta. (figs. 1 y 2)

La hemorragia por la papila de Vater puede proceder de tres lugares: la vía biliar (hemobilia), el conducto pancreático (hemosuccus o wirsungrragia) (1) o la misma papila (en los tumores ampulares por ejemplo). Su diagnóstico endoscópico es difícil pues los endoscopios frontales usados habitualmente para la gastroscopia no ven con facilidad la papila. Cuando se sospeche un origen papilar se debe realizar una endoscopia con el duodenoscopio utilizado para la CPRE. Si se dispone de radiología vascular intervencionista debe realizarse una exploración del tronco celiaco que puede ser diagnóstica y terapéutica. En el caso contrario, como el aquí expuesto, una angiorresonancia permite descartar malformaciones vasculares y adoptar una conducta expectante. Se ha comunicado previamente que la hemobilia puede suceder en caso de patología de la vesícula biliar (2) y en pacientes anticoagulados (3). Nuestra paciente tenía ambos factores de riesgo.

Bibliografía

1. García-Cano Lizcano J, Morillas Ariño J, Navarro S, Pérez Vigara G, Parera A, Pérez Sola A. Wirsungorrhage. 21st meeting of the Spanish Society of Gastrointestinal Endoscopy. Barcelona, November 1999.

2. De Quinta Frutos R, Moles Morenilla L, Docobo Durantez F, Soto Pradas JA, Iriarte Calvo J, Vázquez Medina A. Hemobilia secondary to chronic cholecystitis. Rev Esp Enferm Dig 2004; 96: 221-5.

3. Hong JW, Han YS, Lee JH, Kim NH, Lim KW, Joung YH, et al. A case of non-traumatic hemobilia due to warfarin therapy [in Korean, abstract in English]. Korean J Gastroenterol 2004; 44: 292-5.