IMÁGENES EN PATOLOGÍA DIGESTIVA 

Amiloidosis hepática masiva con fallo hepático fulminante

Massive hepatic amyloidosis with fatal hepatic failure

E. Ubiña Aznar, N. Fernández Moreno, R. Rivera Irigoin, P. Moreno Mejías, F. Fernández Pérez, 
F. Vera Rivero, J. M. Navarro Jarabo, G. García Fernández, C. de Sola Earle, 
A. Pérez Aisa y A. Sánchez Cantos

Servicio de Aparato Digestivo y Anatomía Patológica. Hospital Costa del Sol. Marbella. Málaga

Mujer de 55 años diagnosticada de hipertensión, hipotiroidismo y de varias fracturas vertebrales atribuidas a osteopenia intensa, que ingresa por hemorragia digestiva alta secundaria a una úlcera gástrica de carácter benigno. En la exploración llamaba la atención una gran hepatomegalia dura, indolora y de superficie lisa junto con intenso dolor a la presión de las apófisis espinosas de las vértebras lumbares.

Los parámetros analíticos evidenciaban una anemia normocítica (Hb 8,7 g/dl, VCM 84 fl) con una actividad de protrombina del 35% y una alteración de los parámetros hepáticos (GGT 588 U/L, FA 231 U/L, con transaminasas y bilirrubina normal).

Ante los hallazgos encontrados se realizaron una ecografía abdominal donde se observó una gran hepatomegalia homogénea sin datos de hipertensión portal y un estudio de hepatopatía crónica sin encontrar hallazgos concluyentes.

Ante la negatividad de los estudios y los severos trastornos de la coagulación se optó por la realización de una biopsia hepática transyugular que fue diagnóstica para amiloidosis y posteriormente se realizó una punción de medula ósea ante el antecedente de fracturas por aplastamiento vertebral.

Tras el diagnóstico de amiloidosis primaria y plasmocitoma se comenzó tratamiento con dexametasona a dosis altas, pese al cual la paciente desarrolló deterioro progresivo de la función hepática y renal, con aparición de ictericia franca desencadenando la muerte de la paciente.

La afectación hepática es frecuente en la amiloidosis sistémica, variando según las diferentes series desde 56% hasta 90%, si excluimos las amiloidosis familiares (1,2). Suele ser silente, siendo infrecuente el que debute por síntomas secundarios a disfunción hepática; cuando esto sucede suele presentarse en forma de astenia, distensión abdominal y gran hepatomegalia. Los parámetros de función hepática suelen estar poco alterados, siendo la elevación de la fosfatasa alcalina y de la GGT los hallazgos más habituales; la presencia de ictericia y sobre todo los niveles de bilirrubina mayores a 5 mg/dl son excepcionales y están asociados a un peor pronóstico (2). La presencia de colestasis intrahepática severa como forma de debut es excepcional, asi Goenka y cols. (2) describen la existencia de sólo 27 casos (estudio publicado en 1996), de los cuales 22 fallecieron antes del sexto mes de la aparición de la ictericia. Así la existencia de FAS en niveles mayor de 4 veces su valor normal conlleva un mal pronóstico con una supervivencia media de 3,3 meses, desde la aparición de la ictericia (3). El tratamiento con melfalán y prednisona junto con la valoración de posibilidad de trasplante hepático son las opciones terapéuticas actuales.

Bibliografía

1. Bruguera M. Amiloidosis e hígado. Actualidades en gastroenterología y hepatología. Prous Editores; 1994.

2. Goenka MK, Bhasin DK, Vasisth RK, Dhawan S. Hepatic amyloidosis presenting with severe intrahepatic cholestasis. J Clin Gastroenterol 1996; 23: 134-6.

3. Gertz MA, Kyle Ra. Hepatic amylodidosis [primary (AL), immunoglobulin light chain]: the natural history in 80 patients. Am J Med 1998; 85: 73-80.