TRABAJOS ORIGINALES

¿Es útil la ecografía endoanal en el estudio de la fístula anal compleja recidivada?

Is anal endosonography useful in the study of recurrent complex fistula-in-ano?

A. M. Fernández-Frías, F. Pérez-Vicente, A. Arroyo, A. M. Sánchez-Romero, 
J. M. Navarro, P. Serrano, I. Oliver, D. Costa, F. Candela y R. Calpena

Unidad de Coloproctología. Servicio de Cirugía General y Digestiva. Hospital General Universitario. Elche, Alicante

Dirección para correspondencia

RESUMEN

Introducción: la realización de la ecografía endoanal en la fístula compleja permite diseñar una estrategia quirúrgica personalizada en cada caso, mejorando los resultados. Sin embargo, existen dudas en la literatura acerca de su utilidad en fístulas complejas recidivadas. El objetivo de este estudio es comparar la utilidad de la ecografía endoanal en el estudio de fístulas perianales complejas primarias versus recidivadas. 
Pacientes y método: estudio prospectivo de pacientes diagnosticados e intervenidos de fístula anal compleja. La exploración física y ecografía endoanal recogieron los datos relativos al trayecto principal, orificio interno, extensión en herradura y presencia de otros trayectos o cavidades en un protocolo elaborado para el estudio. Dichos datos se contrastaron posteriormente con los hallazgos intraoperatorios.
Resultados: incluimos 35 pacientes, 19 (54,3%) con fístulas complejas primarias y 16 (45,7%) con fístulas recidivadas. De acuerdo a los hallazgos intraoperatorios, las fístulas fueron clasificadas como transesfinteriana alta en 28 pacientes (80%), supraesfinteriana en 6 (17,1%) y extraesfinteriana en un paciente (2,9%), sin diferencias entre ambos grupos. La exploración física clasificó correctamente 28 de los 35 trayectos fistulosos (80%), frente a los 32 (91,4%) correctamente descritos por la ecografía. No encontramos diferencias estadísticamente significativas entre el grupo de fístulas primarias y el de recidivadas en cuanto a la sensibilidad, valor predictivo positivo y fiabilidad de la ecografía endoanal para ninguno de los parámetros estudiados.
Conclusión: el poder diagnóstico de la ecografía endoanal no disminuye en el estudio de las fístulas perianales complejas recidivadas.

Palabras clave: Ecografía anal. Fístula anal compleja. Poder diagnóstico.

Introducción

La ecografía anorrectal ha experimentado un rápido desarrollo desde principios de los años noventa, siendo uno de los métodos diagnósticos de elección en el cáncer de recto (1), en casos de incontinencia fecal (2) y en procesos sépticos perianales (3).

Numerosos estudios avalan la utilidad de la ecografía endoanal en el estudio preoperatorio de las fístulas perianales complejas (4,5), precisando las características anatómicas de la misma (6), lo que permite un mejor planteamiento de la técnica quirúrgica, disminuyendo así el elevado porcentaje de recidiva y de incontinencia anal postquirúrgica, las dos complicaciones más frecuentes en el tratamiento de las fístulas complejas. Un problema añadido es la alteración estructural del canal anal en casos de fístulas complejas recidivadas, con zonas de fibrosis y posibles lesiones esfinterianas asociadas, lo cual dificulta aún más el diagnóstico y tratamiento de esta patología. Esto ha llevado a muchos cirujanos a cuestionar la utilidad de la ecografía endoanal en fístulas complejas recidivadas.

El objetivo de nuestro estudio es comparar el poder diagnóstico de la ecografía endoanal en el estudio de fístulas perianales complejas primarias frente a las recidivadas en pacientes diagnosticados y tratados en la Unidad de Coloproctología de nuestro hospital.

Pacientes y método

Estudio prospectivo de pacientes diagnosticados de fístula perianal compleja primaria o recidivada en la Unidad de Coloproctología del Hospital General Universitario de Elche desde marzo de 2000 a marzo de 2002. Incluimos pacientes con sospecha de fístula transesfinteriana alta, supraesfinteriana o extraesfinteriana de acuerdo con la clasificación de Parks (7).

Este estudio fue aceptado por el Comité Ético de nuestro hospital. Explicamos detalladamente a cada paciente los distintos procedimientos diagnósticos y terapéuticos, y se entregó el Consentimiento Informado específico para la intervención quirúrgica.

En todos los pacientes se realizó una exploración física exhaustiva y una ecografía endoanal previa a la cirugía. La exploración física y la ecografía endoanal recogieron los datos relativos al trayecto principal, orificio interno, extensión en herradura y presencia de otros trayectos o cavidades. La ecografía se realizó con un ecógrafo LOGIC^TM 400 CL PRO (General Electrics) con una sonda multifrecuencia (5-11 Hz) de 180º. No se indicó ningún tipo de preparación del colon. Con el paciente en decúbito lateral izquierdo, efectuamos la primera parte del estudio ecográfico sin contraste (Fig. 1); después se introduce por el orificio externo una cánula intravenosa flexible (Abbocath) para la inyección de peróxido de hidrógeno diluido al 50%, repitiéndose de nuevo el estudio (Fig. 2). La exploración física y la ecografía se realizaron siempre por dos cirujanos distintos pertenecientes a la Unidad de Coloproctología del Hospital Universitario de Elche. Los hallazgos de la exploración clínica y la ecografía se reflejaron en un protocolo de recogida de datos elaborado para el estudio. Dichos datos fueron contrastados posteriormente con los hallazgos intraoperatorios, comparando, por un lado, los hallazgos de la exploración física con los de la ecografía y, por otro lado, los hallazgos ecográficos entre el grupo de fístulas primarias y recidivadas. Para ello calculamos la sensibilidad, el valor predictivo positivo y el poder diagnóstico de la ecografía endoanal para cada uno de los parámetros estudiados (Fig. 3).

La prueba U de Mann-Whitney se empleó para el contraste de variables cuantitativas entre grupos. Para el contraste de variables cualitativas y de proporciones se emplearon la prueba de χ² de Pearson y el test exacto de Fisher. La significación estadística se consideró para valores de p < 0,05.

Resultados

De los 35 pacientes estudiados, 19 (54,3%) tenían una fístula perianal compleja primaria y 16 pacientes (45,7%) presentaban una fístula compleja recidivada. Las características clínicas y demográficas se detallan en la tabla I. No hubo diferencias significativas entre el grupo de fístulas primarias y recidivadas, siendo ambos homogéneos y comparables.

Las características anatómicas de las fístulas primarias y recidivadas se detallan en la tabla II. De acuerdo con los hallazgos intraoperatorios, las fístulas fueron clasificadas como transesfinteriana alta en 28 pacientes (80%), supraesfinteriana en 6 (17,1%) y extraesfinteriana en un paciente (2,9%). No hubo diferencias en cuanto a la naturaleza del trayecto principal entre ambos grupos, pero sí hubo mayor proporción de fístulas con cavidades y trayectos accesorios en el grupo de fístulas recidivadas (Tabla II).

En el grupo de fístulas primarias, la exploración física clasificó correctamente 15 de los 19 trayectos (78,9%), mientras que la ecografía lo hizo en 18 casos (94,7%). La ecografía mostró mayor poder diagnóstico que la exploración física en la localización del orificio fistuloso interno, aunque sin diferencias en la sensibilidad y el valor predictivo positivo, en los que sí hubo diferencias muy significativas a la hora de diagnosticar cavidades sépticas residuales a favor de la ecografía (Tabla III). También fue mayor la sensibilidad de la ecografía en la determinación de la extensión en herradura, aunque sin diferencias en cuanto al poder diagnóstico. No hubo diferencias entre exploración física y ecografía en la determinación del resto de parámetros estudiados.

En el grupo de fístulas complejas recidivadas, la exploración física clasificó correctamente 13 de de los 16 trayectos (81,3%), mientras que la ecografía lo hizo en 15 casos (93,8%). La ecografía fue igualmente superior a la exploración física en el diagnóstico de cavidades sépticas residuales, pero no hubo diferencias en la determinación del orificio interno, ni en el resto de parámetros estudiados (Tabla IV).

Cuando comparamos la validez de la ecografía entre el grupo de fístulas primarias y recidivadas, no encontramos diferencias estadísticamente significativas en ninguno de los parámetros estudiados (Tabla V).

Discusión

La dificultad en el diagnóstico y tratamiento de las fístulas perianales complejas convierte esta patología en un problema para los cirujanos coloproctológicos. Afortunadamente sólo un pequeño porcentaje de los procesos sépticos perianales pueden clasificarse dentro de esta entidad, siendo la elevada tasa de recidiva fistulosa y la posibilidad de incontinencia fecal postquirúrgica sus dos principales complicaciones (8).

La mayor parte de las recidivas son debidas a trayectos accesorios o cavidades sépticas crónicas que no fueron identificadas durante la cirugía o a la imposibilidad de encontrar el orificio fistuloso interno (9), lo que conlleva un fracaso de la técnica quirúrgica empleada, con persistencia o reaparición de los síntomas. Para intentar evitar esta complicación precisamos un buen estudio preoperatorio que delimite al máximo la extensión anatómica de la fístula anal compleja (10).

Con este fin se han utilizado distintas técnicas diagnósticas con resultados muy variables en cuanto a la fiabilidad de las mismas. De este modo, procedimientos como la fistulografía (11) o la tomografía computerizada (12) han demostrado ser de escaso valor en el estudio de las fístulas complejas, mientras que la ecografía endoanal y, en los últimos años, la RNM (13,14) destacan como los procedimientos diagnósticos de elección en las FAC.

La exploración física en manos de un cirujano con experiencia, incluyendo inspección, examen digital y anuscopia, puede clasificar correctamente el trayecto principal en más del 60% de los pacientes, y el orificio interno hasta en un 80% de los casos si hablamos de fístulas primarias (14). Estos valores disminuyen en pacientes con fístulas recidivadas, debido a la alteración estructural del canal anal, con zonas de fibrosis y/o lesiones esfinterianas secundarias a los diferentes episodios de infección y a las secuelas de la cirugía previa, por lo que se hace evidente la necesidad de otras pruebas de imagen complementarias para obtener unos resultados postquirúrgicos aceptables.

La localización del orificio interno mediante la ecografía es uno de los factores más discutidos en la literatura. A pesar de la utilización del peróxido de hidrógeno como medio de contraste, descrito por Cheong y cols. en 1993 (15), los resultados de los diferentes estudios son muy dispares. Poen y cols. (16) detectaron correctamente el orificio interno en el 48% de los casos; los trabajos de Ratto (5) y Ortiz (17) ofrecen resultados del 54 y 62% respectivamente. En nuestra serie, logramos identificar correctamente el orificio interno casi en el 95% de los pacientes con fístulas primarias, coincidiendo con Cho (18) y Navarro-Luna y cols. (8). En el caso de fístulas recidivadas, este valor disminuye hasta el 81%. Esta diversidad de resultados puede deberse, entre otros motivos, a las diferencias de calidad y frecuencia de las sondas de los ecógrafos utilizados, al tipo de fístulas incluidas en cada una de las series y a la aplicación de distintos criterios para la localización del orificio interno; nosotros utilizamos criterios tanto directos como indirectos (18), resaltando también la importancia de la curva de aprendizaje a la hora de realizar una ecografía endoanal.

La extensión anatómica de la fístula compleja, que incluye cavidades sépticas accesorias, trayectos fistulosos secundarios, muchos de ellos ciegos, y abscesos en herradura, constituye otro de los problemas en el diagnóstico preoperatorio de la patología séptica perianal. Algunos autores ponen de manifiesto las limitaciones de la ecografía para detectar extensión supraelevadora e incluso patología de la fosa isquiorrectal (10), sobre todo en pacientes con fístulas recidivadas, en los que se añade la presencia de tejido cicatricial (19) y alteraciones en la musculatura esfinteriana. En nuestra serie encontramos el punto más débil de la ecografía en la localización de cavidades sépticas accesorias en pacientes recidivados, con una fiabilidad cercana al 69%, siendo aun así muy superior a la exploración física en el diagnóstico de las mismas. Pensamos que alguno de estos casos, sobre todo pacientes con más de dos recidivas, pueden beneficiarse de la RNM, que ha demostrado ser superior a la ecografía en el estudio de extensión de las fístulas perianales complejas (14). Sin embargo, su elevado coste, disponibilidad limitada y la falta de estudios que comparen el poder diagnóstico de las distintas técnicas (endocoil, body coil,...), hacen que la ecografía sea el procedimiento diagnóstico de elección en la mayoría de unidades de coloproctología, ya que además, permite su realización en la misma consulta por el cirujano que llevará a cabo la intervención quirúrgica, y con escasas o nulas molestias para el paciente. En cuanto a los demás parámetros estudiados en nuestra serie, la ecografía alcanzó un poder diagnóstico entre el 80 y 95%, similar al encontrado en la mayoría de series publicadas.

Otro aspecto a destacar de la ecografía es la posibilidad de realizar un estudio vaginal complementario en el caso de mujeres con sospecha de traumatismo obstétrico. La ecografía vaginal permite una valoración más real de las estructuras del canal anal al no ser distorsionadas por la introducción de la sonda (20). Se obtienen datos más precisos acerca del grosor y la indemnidad del complejo esfinteriano y del tabique rectovaginal, así como del músculo puborrectal. Según Poen y cols. puede incrementar el rendimiento diagnóstico hasta en un 25% en casos de incontinencia fecal y de sepsis perianal (21), estando indicada sobre todo en mujeres multíparas, con procesos sépticos recidivados o con trayectos fistulosos localizados en el tabique rectovaginal. Sin embargo, otros estudios ponen de manifiesto las dificultades técnicas para obtener imágenes adecuadas del canal anal por la vía endovaginal debido a la imposibilidad de conseguir un contacto adecuado entre la sonda y la pared vaginal posterior (22), indicando esta vía complementaria sólo en caso de duda sobre la integridad de la pared anterior del conducto anal.

En conclusión, la ecografía endoanal es una exploración diagnóstica muy útil en el estudio de las fístulas perianales complejas, que complementa a la exploración física, superando el poder diagnóstico de la misma, lo que permite una mejor planificación de la cirugía. El poder diagnóstico de la ecografía no disminuye de forma significativa en caso de fístulas complejas recidivadas en comparación con las primarias.

Dirección para correspondencia:
Ana María Fernández Frías.
Servicio de Cirugía General y del Aparato Digestivo.
Hospital General Universitario de Elche.
Camí de l`Almazara, s/n.
03202 Elche (Alicante).
Fax: 966 679 377.
E-mail: ferfri2002@yahoo.es

Recibido: 04-11-05
Aceptado: 02-03-06

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