TRABAJOS ORIGINALES

Ausencia de metástasis en los orificios de trócares tras laparoscopia de estadificación en el carcinoma gástrico

Absence of port-site metastases following staging laparoscopy for gastric carcinoma

M. L. Deogracias, J. C. Rodríguez-Sanjuán, F. de la Torre, 
R. A. García, M. S. Trugeda, A. Domínguez and M. Gómez-Fleitas

Unidad de Cirugía General y del Aparato Digestivo II. Hospital Universitario Marqués de Valdecilla. Santander

Dirección para correspondencia

RESUMEN

Introducción: se han descrito metástasis en puertos laparoscópicos tras cirugía laparoscópica oncológica. Sin embargo, la frecuencia tras los procedimientos laparoscópicos en el carcinoma gástrico es poco conocida. Material y métodos: se realizó un estudio prospectivo de 41 pacientes a quienes se había realizado laparoscopia de estadificación, con un seguimiento postoperatorio mayor de un año. La edad media era de 65 años (29-89). Tras la estadificación, se realizó gastrectomía abierta en 33 pacientes. El seguimiento medio fue de 22,4 meses (12-66). La metástasis en los orificios de trócares se definió como un nódulo en la cicatriz de la puerta laparoscópica con biopsia de adenocarcinoma.
Resultados: ningún paciente presentó metástasis clínicas en los orificios de trócares de laparoscopia, incluso en estadios avanzados. No evidenciamos morbilidad ni mortalidad postoperatoria atribuible a las maniobras laparoscópicas ni necesidad de laparotomía en pacientes sin indicación de gastrectomía.
Conclusiones: nuestros resultados sugieren que la laparoscopia de estadificación en el carcinoma gástrico es un procedimiento seguro ya que no se asocia a metástasis en los orificios de trócar tras un seguimiento considerable, y tiene una baja frecuencia de complicaciones.

Palabras clave: Laparoscopia de estadificación. Cáncer gástrico. Metástasis en puertas.

Introducción

La laparoscopia como método de estadificación tumoral es cada vez más utilizada, especialmente en el carcinoma gástrico (1-6). Sin embargo, se han observado metástasis de los orificios de trócares tras cirugía laparoscópica en pacientes diagnosticados de cáncer de útero (7), ovario (8), colon (9-11), vesícula (12), páncreas, esófago (6), riñón (13), próstata (14) cuestionando la seguridad de la laparoscopia como técnica de abordaje para resecar tumores malignos, lo que ha motivado el estudio del papel de la laparoscopia en la diseminación tumoral, así como su implicación en la supervivencia del paciente, aunque existe controversia, ya que otros estudios han señalado la baja frecuencia de metástasis en los puertos (15). Entre las causas señaladas se ha apuntado la posibilidad de que dependa de la difusión de CO2 durante el neumoperitoneo (16-22) de la escasa experiencia del cirujano (21,23) y por tanto mayor manipulación tumoral, de la adhesión directa de las células en los orificios de trócares (24), del material de los trócares (25) y de la diseminación hematógena (26,27).

Sólo en algún caso aislado, en el que ya existía diseminación peritoneal del tumor, se han descrito metástasis en las puertas por carcinoma gástrico y apenas hay publicaciones en la laparoscopia de estadificación en las que se reporte su ausencia. Aunque algunas han alcanzado un seguimiento de los pacientes de hasta 5 años (28), otras no aportan datos a largo plazo (2). Por ello, hemos realizado un estudio con el objetivo de valorar la incidencia de metástasis del carcinoma gástrico en los orificios de los trócares en pacientes en los que se realizó laparoscopia de estadificación tumoral.

Material y métodos

De los casos incluidos prospectivamente en la base de datos de carcinoma gástrico, se reportan los 41 pacientes en los que se realizó laparoscopia de estadificación tumoral, entre 1999 y 2003, con un seguimiento mayor de 1 año. La edad media de los pacientes fue de 65 años (mínima 29 y máxima 89).

La técnica laparoscópica fue la siguiente: se introdujeron 3 trócares de 10 mm, sin ninguna protección especial, en posición epigástrica y ambos hipocondrios. Se exploró la extensión del tumor primario con apertura de transcavidad así como la presencia de metástasis a distancia (hepáticas, peritoneales, etc.). Inicialmente el paciente se coloca en Trendelenburg para explorar el fondo de saco de Douglas, y a continuación en anti-Trendelenburg. El tiempo medio de duración fue de 22 meses (15-31). Si el tumor se consideraba resecable, se retiraban los trócares y se procedía a una laparotomía y resección gástrica. En casos de irresecabilidad, se retiraban los trócares dando la intervención por finalizada.

La clasificación por estadios patológicos se muestra en la tabla I. En 36 pacientes se realizó gastrectomía abierta al finalizar la estadificación; los 5 restantes no fueron clasificados ya que no se realizó resección por presentar metástasis a distancia.

Se realizaron controles trimestrales consistentes en exploración física, marcadores tumorales (CEA) y TAC abdominal. La metástasis en puertas se definió como nódulo en la puerta con biopsia de adenocarcinoma. El seguimiento mínimo fue de 1 año en los 41 pacientes, entre los que hay que destacar: 21 (51%) entre 1 y 2 años, 10 (25%) entre 2-3 años, 4 (10%) entre 3-4 años, 5 (12,5%) entre 4-5 años y un caso de más de 5 años (66 meses). Se realizó un análisis de la supervivencia mediante la curva de Kaplan-Meier, obteniéndose los resultados expuestos en la figura 1.

Este trabajo se ha realizado con la autorización de la red nacional de gastroenterología.

Resultados

No hubo clínicamente ningún caso de metástasis en las puertas de laparoscopia tras laparoscopia de estadificación en el carcinoma gástrico durante un seguimiento mínimo de 1 año y máximo de 5 años, incluso en estadios avanzados.

La situación de estos pacientes es la siguiente (Fig. 1): 27 pacientes están vivos y libres de enfermedad, 5 pacientes están vivos pero con recidiva tumoral locorregional o a distancia y 9 pacientes murieron por progresión tumoral. No existió morbilidad postoperatoria ni mortalidad atribuible a las maniobras laparoscópicas, ni necesidad de realizar laparotomía en aquellos casos en los que no estaba indicada la gastrectomía.

Discusión

La presencia de metástasis en las puertas de laparoscopia se ha intentado explicar de varias maneras como la insuflación de CO₂ y sus efectos metabólicos e inmunosupresores, la utilización de puertas laparoscópicas metálicas (21), la diseminación hematógena, la aerosolización de las células tumorales, la adhesión electrostática de las células (21); se han propuesto algunas medidas preventivas como los lavados de la cavidad abdominal con povidona yodada, la protección de las puertas con material especial biorreabsorbible (Seprafilm) (27,29,30); sin embargo, no se ha encontrado ninguna asociación concluyente entre ninguno de los factores y las metástasis en las puertas.

La laparoscopia como método de estadificación tumoral es cada vez más utilizada, fundamentalmente en el carcinoma gástrico, ya que la relativamente frecuente infraestadificación de los métodos radiológicos puede conducir a laparotomías no terapéuticas. Además de evitar laparotomías innecesarias, permite seleccionar pacientes para tratamiento neoadyuvante, en caso de estar indicada. El procedimiento es bien tolerado, incluso en pacientes de edad avanzada y se asocia a una baja incidencia de complicaciones. Además permite realizar cirugía paliativa e incluso gastrectomía radical (31,32), aunque dichas ventajas desaparecerían si existiera la posibilidad de que pacientes potencialmente curables desarrollaran metástasis en las puertas. Los tumores en los que se han descrito con mayor frecuencia han sido en el cáncer de ovario, trompa de Falopio, endometrio, cérvix, mama, colon, etc., rondando una incidencia menor del 1% (33) aunque esta cifra varía mucho de unos estudios a otros. En cualquier caso, el mecanismo exacto aún se desconoce, pero probablemente sea multifactorial. Parece que uno de los factores más influyentes es la manipulación tumoral durante la cirugía oncológica, es decir, la laparoscopia de resección, pero poco se ha dicho sobre la laparoscopia de estadificación, especialmente en el carcinoma gástrico, en el que se ha descrito algún caso aislado de metástasis, que presentaba un estadio tumoral avanzado (estadio IVB) (34). En otro artículo no se encontró ningún caso de metástasis en puertas, aunque el seguimiento de los pacientes era corto.

Nuestro estudio sugiere, por tanto, que la laparoscopia de estadificación es un procedimiento seguro en el carcinoma gástrico ya que no se asocia a metástasis en puertas tras un seguimiento considerable, y además tiene una muy baja frecuencia de complicaciones.

Dirección para correspondencia:
Maite López deogracias.
Unidad de Cirugía General y del Aparato Digestivo II.
Hospital Universitario Marqués de Valdecilla.
Avda. Valdecilla, s/n. 39008 Santander.
E-mail: lopezdeogracias@mixmail.com

Recibido: 14-03-06.
Aceptado: 28-06-06.

Referencias

1. Asencio F, Aguilo J, Salvador JL, Villar A, de la Morena E, Ahamad Escrig J, et al. Video-laparoscopic staging of gastric cancer. A prospective multicenter comparison with noninvasive techniques. Surg Endosc 1997; 11: 1153-8.        [ Links ]

2. Abdalla EK, Pisters PWT. Staging and preoperative evaluation of upper gastrointestinal malignancies. Semin Oncol 2004; 31: 513-29.        [ Links ]

3. Feussner H, Omote K, Fink U, Walker SJ, Siewert JR. Pretherapeutic laparoscopic staging in advanced gastric carcinoma. Endoscopy 1999; 31: 342-7.        [ Links ]

4. Blackshaw GRJC, Barry JD, Edwards P, Allison MC, Thomas GV, Lewis WG. Laparoscopy significantly improves the perceived preoperative stage of gastric cancer. Gastric Cancer 2003; 6: 225-9.        [ Links ]

5. Curte MJ. Port site metastasis. Am J Surg 2004; 187: 705-12.        [ Links ]

6. Denzer U, Hoffman S, Helmreich-Becker I, Kauczor HU, Thelen M, Kanzler S, et al. Minilaparoscopy in the diagnosis of peritoneal tumour spread. Surg Endosc 2004; 18: 1067-70.        [ Links ]

7. Sanjuán A, Hernández S, Pahisa J, Ayuso JR, Torné A, Martínez Román S, et al. Port-site metastasis after laparoscopic surgery for endometrial carcinoma: Two case reports. Gynecol Oncol 2005; 96: 539-42.         [ Links ]

8. Morice P, Viala J, Pautier P, L'homme C, Duvillard P, Castaigne D. Port-site metastasis after laparoscopic surgery for gynaecological cancer. A report of six cases. J Reprod Med Oct; 2000; 45: 837-40.        [ Links ]

9. Kokckerling F, Reymond MA, Schneider C, Hohenberg W. Errors and risks in oncologic laparoscopic surgery. Chirurg 1997; 68: 215-24.        [ Links ]

10. Lacy AM, Delgado S, García-Valdecasas JC, Castells A, Pique JM, Grande L, et al. Port site metastasis and recurrence after laparoscopic colectomy: A randomised trial. Surg Endosc 1998; 12: 1039-42.        [ Links ]

11. Kosugi C, Ono M, Saito N, Sugito M, Ito M, Murakami K, et al. Port site recurrence diagnosed by positron emission tomography after laparoscopic surgery for colon cancer. Hepatogastroenterol 2005; 52: 1440-3.         [ Links ]

12. Giuliante F, Ardito F, Vellone M, Clemente G, Nuzzo G. Port-sites excision for gallbladder cancer incidentally found after laparoscopic cholecystectomy. Am J Surg 2006; 191: 114-6.         [ Links ]

13. Dhobada S, Patankar S, Gorde V. Case report: Port-site metastasis after laparoscopic radical nephrectomy for renal cell carcinoma. J Endourol 2006; 20: 119-22; discussion 122.         [ Links ]

14. Larousse C, Brasseur P, Sukkarieh F. Port-site metastasis following laparoscopic prostatectomy for mucinous adenocarcinoma of the prostate. J Radiol 2005; 86: 337-9.         [ Links ]

15. Childers JM, Aqua KA, Surwit EA, Hallum AV, Hatch KD. Abdominal-wall tumor implantation after laparoscopy for malignant conditions. Obstet Gynecol 1994; 84: 765-9.        [ Links ]

16. Lee SW, Gleason NR, Bessler M, Whelan RL. Abdominal wound tumor recurrence after open and laparoscopic-assisted splenectomy in a murine model. Dis Colon Rectum 1998; 41: 824-31.        [ Links ]

17. Mathew G, Watson DI, Ellis T, De Young N, Rofe AM, Jamieson GG. The effect of laparoscopy on the movement of tumor cells and metastasis to surgical wounds. Surg Endosc 1997; 11: 1163-6.         [ Links ]

18. Watson DI, Ellis T, Leeder PC, Neuhaus SJ, Dodd T, Jamieson GG. Excision of laparoscopic port-sites increases the likelihood of wound metastases in an experimental model. Surg Endosc 2003; 17: 83-5 (Epub 2002 Sep. 30).        [ Links ]

19. Watson DI, Mathew G, Ellis T, Baigrie CF, Rofe AM, Jamieson GG. Gasless laparoscopy may reduce the risk of port-site metastases following laparoscopic tumour surgery. Arch Surg 1997; 132: 166-9.        [ Links ]

20. Hirabayashi Y, Yamaguchi K, Shiraishi N, Adachi Y, Saiki I, Kitano S. Port-site metastasis after CO2 pneumoperitoneum. Surg Endosc 2004; 18: 1113-7.        [ Links ]

21. Lee SW, Gleason NR, Bessler M, Whelan RL. Port-site tumor recurrence rates in a murine model of laparoscopic splenectomy decreased with increases experience. Surg Endosc 2000; 14: 805-11.        [ Links ]

22. Gammal EM, Szabo G, Nagy P, Brath E, Peto K, Olah A, et al. The role of pneumoperitoneum and the "chimney effect" on the development of port site metastasis. A new experimental animal model using Furka's spleen tissue suspension. Magy Seb 2005; 58: 89-92.         [ Links ]

23. Young-Fadok T, Talac R, Nelson H. Laparoscopic colectomy for cancer; The need for trials. Semin Colon Rectal Surg 1999; 19: 94-101.        [ Links ]

24. Whelan RL, Sellers GJ, Allendorf JD, Laird D, Bessler MD. Trocar site recurrence is unlikely to result from aerosolization of tumor cells. Dis Colon Rectum 1996; 39: S7-13.        [ Links ]

25. Brundell S, Tucker K, Chatterton B, Hewett PJ. Experimental study of the material composition of laparoscopic ports on tumor cell adherence. Br J Surg 2002; 89: 928-32.         [ Links ]

26. Brundell S, Ellis T, Dodd T, Watson DI, Hewett PJ. Hematogenous spread as a mechanism for the generation of abdominal wound metastasis following laparoscopy. Surg Endosc 2002; 16: 292-5 (Epub 2001 Nov. 12).        [ Links ]

27. Ramírez PT, Wolf JK, Levenback C. Laparoscopic port-site metastasis: Etiology and prevention. Gynecol Oncol 2003; 91: 179-89.        [ Links ]

28. Ribeiro U Jr, Gama-Rodrígues JJ, Safatle-Ribeiro AV, Bitelman B, Ferreira MB, Laudanna AA, et al. Prognostic significance of intraperitoneal free cancer cells obtained by laparoscopic peritoneal lavage in patients with gastric cancer. J Gastrointest Surg 1998; 2: 244-9.        [ Links ]

29. Sasaki T, Shimura H, Tanaka T, Nakashima K, Matsuo K, Ikeda S. Protection of trocar sites from gallbladder cancer implantation by sodium hyaluronidate shill carboxymethylcellulose-based bioresorbable membrane (Seprafilm) in a murine model. Surg Endosc 2004; 18: 246-51.        [ Links ]

30. Ribeiro U Jr, Gama-Rodrigues JJ, Safatle-Ribeiro AV, Bitelman B, Ibrahim RE, Ferreira MB, et al. Prognostic significance of intraperitoneal free cancer cells obtained by laparoscopic peritoneal lavage in patients with gastric cancer. J Gastrointest Surg 1998; 2: 244-9.         [ Links ]

31. Palman L. The problem of port-site metastases after laparoscopic cancer surgery. Ann Med 1997; 29: 447-81.        [ Links ]

32. Kitano S, Shiraishi N. Current status of laparoscopic gastrectomy for cancer in Japan. Surg Endosc 2004; 18: 182-5.        [ Links ]

33. Lee SW, Gleason NR, Bessler M, Whelan RL. Peritoneal irrigation with povidone-iodine solution after laparoscopic-assisted splenectomy significantly decreases port tumor recurrence in a murine model. Dis Colon Rectum 1999; 42: 319-26.        [ Links ]

34. Mc Culloch P, Johnson M, Jairam R, Fischer W. Laparoscopic staging of gastric cancer is safe and affects treatment strategy. Ann R Coll Surg Engl 1998; 80: 400-2.        [ Links ]