TRABAJOS ORIGINALES

 

Resultados de la colecistectomía laparoscópica en un hospital universitario de tercer nivel tras 17 años de experiencia

Results of laparoscopic cholecystectomy in a third-level university hospital after 17 years of experience

 

 

P. Priego, C. Ramiro¹, J. M. Molina¹, G. Rodríguez Velasco¹, E. Lobo¹, J. Galindo¹ y V. Fresneda¹

Servicio de Cirugía General y Digestivo. Hospital General de Castellón. ¹Servicio de Cirugía General y Digestivo. Hospital Ramón y Cajal. Madrid

Dirección para correspondencia

 

 

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RESUMEN

Objetivo: el objetivo del estudio es conocer los resultados obtenidos con la colecistectomía laparoscópica en el Hospital Ramón y Cajal en sus 17 años de experiencia, comparando los resultados actuales con los del inicio de la experiencia.
Material y métodos: entre enero de 1991 y diciembre de 2007 se efectuaron en el Hospital Ramón y Cajal un total de 3.933 colecistectomías laparoscópicas. Fueron intervenidos 1.849 pacientes entre 1991-2000 y 2.084 entre 2001-2007. Un 69,8% eran mujeres y un 30,2% varones con una edad media de 56,95 años (rango 9-94 años). Un 54,68% de pacientes presentaban antecedentes personales de forma previa a la intervención (hipertensión, diabetes, cardiopatía isquémica, bronquitis...). La cirugía fue efectuada por un personal del staff en el 58,04% de los casos y por un residente de cirugía en el 41,96%. Las indicaciones quirúrgicas fueron colelitiasis 75,5%, pancreatitis 13,3%, colecistitis 6,3%, coledocolitiasis 3,05% y otros 1,2%.
Resultados: la estancia media postoperatoria fue de 3,06 días. La tasa de conversión a cirugía abierta de 8,3% (331 pacientes) y la de complicaciones quirúrgicas mayores del 2,34%, siendo la más frecuente el hemoperitoneo (1%). Se produjeron 13 lesiones de la vía biliar durante la cirugía laparoscópica (0,3%), 51 pacientes (1,3%) fueron reintervenidos precozmente tras la cirugía (hemo-/coleperitoneo) y fallecieron un total de 5 pacientes (0,13%).
Cuando comparamos los resultados entre ambas décadas (1991-2000 vs. 2001-2007), observamos que existen diferencias estadísticamente significativas en cuanto al número de intervenciones realizadas por el residente (31,7 vs. 51,1%, p = 0,00001), el número de colecistitis abordadas por vía laparoscópica (4,9 vs. 7,53%, p = 0,001), la tasa de conversión (5,46 vs. 11%, p = 0,000001) y la estancia media postoperatoria (2,43 días vs. 3,7 días p = 0,001).
Conclusión: los resultados deben interpretarse con reservas al tratarse de un estudio retrospectivo y sujeto a variables no controladas (elevado número de cirujanos y curva aprendizaje continuada). Llama la atención la menor tasa de conversión y estancia post-operatoria en la primera década de la curva de aprendizaje, aunque podría estar en relación con la mayor selección de los pacientes y con el menor número de colecistitis realizadas por vía laparoscópica en el comienzo de la serie. En general, los resultados obtenidos son aceptables y comparables al resto de las series de la literatura.

Palabras clave: Colecistectomía laparoscópica. Complicaciones. Reintervenciones. Conversión. Mortalidad. Experiencia.

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ABSTRACT

Objective: the aim of the study is to determine the results obtained with laparoscopic cholecystectomy at Ramón y Cajal Hospital after 17 years of experience, comparing current results with those at the beginning of the experience.
Material and methods: between 1991 and December 2007, 3,933 laparoscopic cholecystectomies were performed at the "Ramón y Cajal Hospital"; 1,849 patients were operated on between 1991 and 2000, and 2,084 between 2001 and 2007. Patients studied included 69.8% of women and 30.2% of men, with a mean age of 56.95 years (range 9-94 years). In all, 54.68% of patients had a concomitant disease before surgery (hypertension, diabetes, ischemic heart disease, respiratory disease...). Surgery was performed by a staff surgeon for 58.04% of cases, and by a resident in the remaining 41.96%. Surgical indications were cholelithiasis in 75.5%, pancreatitis in 13.3%, cholecystitis in 6.3%, choledocholithiasis in 3.05%, and others in 1.2% of cases.
Results: mean hospital stay was 3.06 days. Conversion to open surgery was required for 8.3% of cases (331 patients). The major surgical complication rate was 2.34%, with the most frequent being hemoperitoneum (1%). Common bile duct injury occurred in thirteen cases (0.3%), 51 patients (1.3%) were soon re-operated, and 5 patients died (0.13%).
When the results of both decades (1991-2000 vs. 2001-2007) were compared, we observed differences in the number of procedures performed by residents (31.7 vs. 51.1%, p = 0.00001), number of laparoscopic cholecystectomies for cholecystitis (4.9 vs. 7.53%, p = 0.001), conversion rate (5.46 vs. 11%, p = 0.000001), and mean hospital stay (2.43 vs. 3.7 days, p = 0.001).
Conclusion: these results should be interpreted with caution as this is a retrospective study with multiple uncontrolled variables (high number of surgeons and continuous learning curve). The lower conversion rate and mean hospital stay in the first decade of the learning curve are amazing, although this could be related to better patient selection and a lower number of cholecystites operated using a laparoscopic approach in the initial series. In general, these results are acceptable and concur with the rest of the literature.

Key words: Laparoscopic cholecystectomy. Complications. Reoperation. Conversion. Mortality. Experience.

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Introducción

La colecistectomía laparoscópica ha sustituido a la cirugía abierta en el tratamiento de elección de los pacientes con colelitiasis, dado que con esta, los pacientes presentan una menor estancia hospitalaria, menor dolor postoperatorio y menor número de complicaciones postoperatorias (1-4). Sin embargo, a pesar de que la colecistectomía laparoscópica ha demostrado ser una técnica eficaz, no está exenta de riesgos y complicaciones (5-7).

El objetivo del trabajo es comunicar la experiencia de 17 años en la colecistectomía laparoscópica del Hospital Ramón y Cajal, comparando los resultados actuales con los del inicio de la experiencia, haciendo especial hincapié a las características demográficas del paciente, número de intervenciones efectuadas por el personal del staff vs. residente, índice de conversión a cirugía abierta, complicaciones quirúrgicas, reintervenciones y estancia hospitalaria.

 

Material y métodos

Entre enero de 1991 y diciembre de 2007 se realizaron en el Hospital Ramón y Cajal un total de 3.933 colecistectomías laparoscópicas. En el periodo comprendido entre 1991-2000 se operaron 1.849 y entre 2001-2007 se intervinieron 2.084 pacientes. La cirugía fue realizada por un total de 100 cirujanos diferentes, incluyendo residentes.

Un 69,8% eran mujeres y un 30,2% varones con una edad media de 56,95 años (rango 9-94 años).

Un 54,68% de pacientes presentaban antecedentes personales de forma previa a la intervención (HTA, DM, cardiopatía isquémica, EPOC,...).

La cirugía fue efectuada por un personal del staff en el 58,04% de los casos y por un residente de cirugía en el 41,96%.

Las indicaciones quirúrgicas fueron colelitiasis 75,5%, pancreatitis 13,3%, colecistitis 6,3%, coledocolitiasis 3,05% y otros 1,2%.

Evolución histórica de la colecistectomía en el Hospital Ramón y Cajal

La primera colecistectomía laparoscópica efectuada en el Hospital Ramón y Cajal fue en el año 1991 (8). Durante los primeros años del estudio, la operación fue inicialmente realizada por sólo 4 cirujanos del servicio. Paulatinamente, todos los cirujanos del hospital, asistidos por uno de los cuatro cirujanos anteriormente citados, fueron realizando la técnica laparoscópica. En la actualidad, nuestros residentes efectúan intervenciones de primer ayudante durante su primer año de residencia, y realizan la primera colecistectomía en el 2º año. En términos generales un residente de 5º año, cuando termina su periodo de formación, ha realizado una media de 50 colecistectomías laparoscópicas como primer cirujano, y ha ayudado a una media de 34 colecistectomías laparoscópicas (9).

Durante los últimos 17 años han sido realizadas en el Hospital Ramón y Cajal un total de 4.813 colecistectomías, tanto por un abordaje abierto como por un abordaje laparoscópico. El número de pacientes intervenidos por medio de un abordaje abierto ha disminuido desde 250 en el año 1991 hasta 40 pacientes en el momento actual (9,5%).

Durante el mismo intervalo de tiempo, el número de pacientes intervenidos por medio de un abordaje laparoscópico se ha incrementado desde el primer caso efectuado en el año 1991, hasta los 382 casos en el momento actual (90,5%) (Fig. 1).

El algoritmo del tratamiento quirúrgico de la colelitiasis en el Hospital Ramón y Cajal viene reflejado en la figura 2.

Clásicamente en aquellos pacientes ictéricos o en los casos en los que en la ecografía se observaba una imagen litiásica en la vía biliar, se realizaba colangiografía retrógrada endoscópica (CPRE). De esta forma a lo largo de nuestra serie se han realizado aproximadamente un total de 405 CPRE (10,3%), fundamentalmente de forma preoperatoria. Sin embargo, el gran auge que ha experimentado la colangiorresonancia magnética (colangio-RMN) en los últimos años, ha hecho disminuir el número de CPRE realizadas, en favor de las colangio-RMN.

Técnica quirúrgica

En general, la mayor parte de los cirujanos emplean para la creación del neumoperitoneo la técnica abierta con el trocar de Hasson (presiones entre 12-14 mmHg), sin embargo, algunos optan por la aguja de Veress en casos de obesidad importante. Si bien al inicio de la experiencia se utilizó la técnica francesa con el cirujano entre las piernas del paciente, hoy en día en todos los casos se opta por la posición americana con el cirujano a la izquierda del paciente y el ayudante a la derecha. Los trocares empleados son los siguientes: uno infraumbilical (Hasson), un trocar de 10 mm en la línea media en epigastrio, y dos trocares de 5 mm en flanco derecho (línea axilar anterior derecha y en línea medio clavicular derecha).

La colecistectomía comienza con la disección del triángulo de Calot en su cara posterior, identificándose posteriormente el conducto y la arteria cística, que son ligados con clips y seccionados.

En nuestras primeras intervenciones realizábamos colangiografía intraoperatoria de forma rutinaria, sin embargo, hoy en día se realiza de forma selectiva en pacientes con elevación de bilirrubina o enzimas de colestasis, historia de ictericia o de pancreatitis, o con un colédoco mayor de 12 mm en la ecografía. Así, en el periodo comprendido entre 2000-2007, se realizaron de forma satisfactoria 598 colangiografías intraoperatorias (28,7%), no siendo posible en otros 84 pacientes (4%) por presentar un cístico de pequeño calibre.

La presencia de un cálculo coledociano en la colangiografía es en nuestro medio, indicación prácticamente sistemática de conversión a cirugía abierta para explorar la vía biliar, si bien en ocasiones optamos por dejar un drenaje transcístico y realizar postoperatoriamente una CPRE, o bien realizar una exploración laparoscópica de la vía biliar.

La disección del lecho vesicular se realiza sistemáticamente desde el infundíbulo hacia el fundus con electro bisturí. En caso de sangrado del lecho hepático, este suele ceder con electrocoagulación, aunque en caso contrario suele ser suficiente la aplicación de agentes hemostáticos del tipo Surgicel^®. En estas situaciones somos partidarios de dejar un drenaje en el lecho hepático conectado a bolsa. La vesícula se extrae a través de la incisión infraumbilical, utilizando una bolsa extractora en casos de perforación de la vesícula durante la disección, para evitar que los cálculos se derramen por la cavidad abdominal.

Para el análisis estadístico de los resultados se utilizó el programa SPSS (versión 14.0), analizando las variables cualitativas mediante el test de la Chi cuadrado y el de la probabilidad de Fisher. Se considera que el resultado es estadísticamente significativo cuando la p < 0,05.

 

Resultados

Complicaciones intraoperatorias

Se han constatado 402 complicaciones intraoperatorias en 3.933 pacientes (10,2%). La mayoría tuvieron lugar durante la disección del triángulo de Calot o de la vesícula:

-En 625 pacientes (16%) se abrió la vesícula con salida de bilis y/o cálculos a la cavidad. Sin embargo, no hemos considerado este accidente como una complicación per se, ya que en ningún caso esta supuso una causa de conversión a cirugía abierta ni motivo de complicación en el postoperatorio inmediato.

-La complicación intraoperatoria más frecuente es la hemorragia del lecho hepático (322 pacientes -8,2%) que se produce durante la disección y separación de la vesícula del lecho. Tampoco esta complicación ha sido motivo de conversión a cirugía abierta, sin embargo, sí que ha condicionado complicaciones postoperatorias, fundamentalmente relacionadas con hematomas o abscesos intraabdominales.

-Más importante es la hemorragia secundaria a lesión de la arteria cística, que ocurrió en 30 pacientes (0,76%). En 11 pacientes el sangrado fue controlado por vía laparoscópica, mientras que los 19 restantes necesitaron conversión hacia un abordaje abierto.

-Durante la cirugía se objetiva una lesión de la vía biliar principal (VBP) en 8 casos. En otros 15 pacientes se objetivó durante la laparoscopia la presencia de bilis en peritoneo sin una causa clara, siendo la mayor parte de ellos secundaria a un canalículo a nivel del lecho vesicular como origen de la fístula biliar, que cedió mediante la aplicación de un clip o de sutura directa.

-Complicaciones por inserción de los trocares: 27 pacientes (0,68%) presentaron una hemorragia por lesión de la arteria epigástrica al introducir uno de los puertos, y fueron tratados bien con sutura en bloque alrededor del trocar, bien con la colocación de una sonda de Foley a través del orificio del trocar. En 1 paciente se produjo una perforación de un asa de intestino delgado al introducir la aguja de Veress, siendo suturado por laparotomía. En ningún paciente se produjeron lesiones de grandes vasos.

-También se produjeron dos deserosamientos del duodeno durante la disección del triángulo de Calot.

Complicaciones postoperatorias graves

Se observan complicaciones postoperatorias graves en 92 pacientes (2,34%):

-La complicación más frecuente fue la hemorragia, que apareció en 41 pacientes (1%) y que condujo a una reintervención en 30 de ellos. Los 11 restantes fueron manejados conservadoramente con transfusión de hemoderivados.

-En 13 casos (0,3%) se produjo una lesión de la VBP: en 8 casos se detectó intraoperatoriamente, 3 en el postoperatorio inmediato en forma de estenosis de VBP, y en 2 casos varios meses después de la cirugía. El tratamiento efectuado en todos los casos aparece reflejado en la tabla I.

-En 17 casos (0,43%) se produjo fístula biliar/coleperitoneo en el postoperatorio inmediato. Fueron tratados mediante esfinterotomía endoscópica (CPRE) 10 de los pacientes y 7 requirieron nueva intervención quirúrgica.

-Once pacientes (0,28%) presentaron abscesos intraabdominales importantes que requirieron intervención quirúrgica. En 2 de ellos se encontraron cálculos biliares perdidos durante la cirugía.

-Seis pacientes (0,15%) fueron reintervenidos por un cuadro de obstrucción intestinal, 3 pacientes por evisceración a través de uno de los trocares (0,07%), y 1 paciente por un cuadro de sepsis intraabdominal (0,02%).

En total fueron reintervenidos en el postoperatorio inmediato un total de 51 pacientes (1,3%), siendo la mortalidad global de la serie del 0,13% (5 pacientes): 2 pacientes por un cuadro de sepsis intraabdominal, embolismo pulmonar, infarto de miocardio y coleperitoneo.

Complicaciones menores

Otras complicaciones menos importantes fueron el desarrollo de hernias en los orificios de los trocares, motivo por el cual hubo que reintervenir tardíamente a 35 pacientes (0,9%), infección de la herida quirúrgica en 35 pacientes (0,9%) y hematoma en la pared abdominal en 32 (0,8%).

Se va a producir conversión a cirugía abierta en 331 pacientes (8,3%), siendo la causa más frecuente de conversión la inflamación perivesicular y la imposibilidad de disección e identificación de estructuras anatómicas.

La estancia media postoperatoria fue de 3,06 días (0-143 días), la tasa de coledocolitiasis residual fue de 2,06% (81 pacientes), y la tasa de reingresos fue del 5%.

Análisis comparativo de los resultados 1991-2000 vs. 2001-2007 (Tabla II)

Cuando comparamos los resultados entre ambas décadas, observamos que tanto en una década como en la otra, las mujeres fueron el sexo predominante (72 y 68% respectivamente). Si bien en esta última se ha producido un aumento estadísticamente significativo de pacientes varones (28 vs. 32%, p: 0,0065). No existen diferencias estadísticamente significativas en cuanto a la edad media de los pacientes (57,2 vs. 56,7 años, p: 0,55). Se observa una mayor participación del residente (31,7 vs. 51,05%, p: 0,00001) en la última década. En cuanto a la indicación quirúrgica, únicamente observamos diferencias estadísticamente significativas en la indicación de la colecistitis aguda (4,9 vs. 7,53%, p: 0,0001), siendo más frecuente en el periodo 2001-2007. La tasa de conversión en la primera década es del 5,46% frente a un 11% en la década actual, siendo las diferencias estadísticamente significativas (p: 0,00001). Igualmente la estancia media postoperatoria va a ser menor en la primera década de la curva de aprendizaje: 2,43 vs. 3,7 días (p: 0,001). No existen diferencias estadísticamente significativas en cuanto a las complicaciones quirúrgicas mayores (1,96 vs. 2,45%, p: 0,931), número de pacientes reintervenidos precozmente (1,02 vs. 1,53%, p: 0,1) y mortalidad (0,16 vs. 0,0095%, p: 0,89).

 

Discusión

La colecistectomía laparoscópica ha sustituido a la cirugía abierta en el tratamiento de elección de los pacientes con colelitiasis, dado que con esta, los pacientes presentan una menor estancia hospitalaria, menor dolor postoperatorio y menor número de complicaciones post-operatorias (1-4). Esta progresiva sustitución del abordaje clásico por el laparoscópico, aparece claramente reflejado en nuestra serie (Fig. 1), sin embargo, como se observa en la gráfica, el número de colecistectomías abiertas se ha mantenido más o menos estable en los últimos años (9,5%). Las indicaciones para realizar una colecistectomía a través de un abordaje abierto (10) son bastante discutidas, si bien, la sospecha de patología neoplásica y el síndrome de Mirizzi parecen aceptadas por la mayor parte de los cirujanos, la coledocolitiasis y la colecistitis aguda resulta un tema más controvertido, dependiendo en gran medida de la experiencia del equipo quirúrgico.

El descenso en la frecuencia de realización de abordajes abiertos en la colecistectomía va a suponer un menor número de oportunidades de entrenamiento para el residente durante su periodo de formación. El problema radica cuando un procedimiento laparoscópico se complica y es necesario convertir, o bien en aquellos pacientes en los que por su complejidad es necesario abordar la cirugía por un procedimiento abierto, ya que son estos casos con los que habitualmente un residente se estrena en el abordaje abierto de la colelitiasis. Por tanto, a pesar de que la colecistectomía laparoscópica es el gold estándar en la cirugía de la colelitiasis, no se debe olvidar la enseñanza de la colecistectomía abierta a los residentes durante su periodo de formación.

Los resultados de nuestro análisis deben interpretarse con reservas al tratarse de un estudio retrospectivo y los datos sujetos a variables no controladas. Una de ellas es el elevado número de cirujanos (más de 100, incluyendo residentes) que participan en el estudio, y otra variable es la curva de aprendizaje que se puede hacer extensible a todo el estudio, dado que todos los años ha habido varios cirujanos aprendiendo la técnica. Sin embargo, es importante recalcar que a pesar de ello, ni las complicaciones postoperatorias graves, las reintervenciones ni la tasa de mortalidad se ha modificado significativamente a lo largo del estudio. Esto significa que durante estos años hemos aprendido a evitar las complicaciones pese a realizar intervenciones más dificultosas que las efectuadas inicialmente.

El porcentaje de complicaciones quirúrgicas graves observadas en nuestra serie es del 2,34%, y comparable a muchos autores en la bibliografía (11-15). Dentro de estas complicaciones mayores, la que aparece mayormente relacionada con la cirugía laparoscópica es la lesión de la VBP.

La incidencia de lesiones de la VBP tras colecistectomía laparoscópica oscila en la literatura entre un 0,2-1% (16-20). En nuestra serie, la tasa de lesiones de la VBP fue del 0,3% (13 casos), encontrándose en el rango descrito en la literatura. Se identificaron 8 casos intraoperatoriamente (61,5%), siendo en este punto muy importante la realización de una colangiografía intraoperatoria. De los 8 casos, observamos una sección completa del colédoco en 6 por lo que requirieron realización de una hepaticoyeyunostomía. En 2 casos se observó una lesión puntiforme de la vía biliar que se solucionó mediante sutura directa. En 3 pacientes la lesión se objetivó en el periodo postoperatorio inmediato: una fue originada por una escara del bisturí eléctrico, otra por un clip que se situaba obstruyendo parcialmente la luz del colédoco y, en el tercer caso, por un clip en el conducto hepático derecho. Los dos últimos pacientes presentaron una hemorragia intraoperatoria y la causa de la lesión debemos buscarla en la colocación de clips metálicos sin una adecuada visualización de la ubicación de los mismos. En los otros 2 casos, la lesión se identificó varios meses después de la cirugía, uno de ellos en forma de ictericia y otro en forma de absceso hepático derecho secundario a estenosis del conducto biliar derecho que requirieron reintervención y realización de hepatectomía derecha.

El empleo selectivo o sistemático de la colangiografía intraoperatoria ha sido un tema ampliamente debatido durante muchos años (21-24). En nuestra experiencia, a pesar del progresivo abandono de la colangiografía intraoperatoria como método rutinario para la detección de coledocolitiasis en todas las colecistectomías, y su realización de forma selectiva en determinadas situaciones (28,7%), no hemos presentado unas cifras altas de coledocolitiasis residual (2,06%). Sin embargo, como centro universitario que somos y en donde existe una continua enseñanza en cirugía laparoscópica a nuestros residentes, consideramos que la colangiografía intraoperatoria debería ser una herramienta de enseñanza y aprendizaje que nuestros residentes deberían saber realizar al finalizar su periodo de formación.

En términos globales, las tasas de conversión descritas en la literatura oscilan en torno a un 2-15% (25-31). En nuestra experiencia, la tasa adquirida a lo largo de estos 17 años se sitúa alrededor del 8,3%. Esta tasa es superior a la descrita por otros autores en la literatura, pero creemos que la existencia de un hospital universitario docente en donde haya una constante enseñanza de cirugía laparoscópica a los residentes, tiene que asumir un porcentaje mayor de conversiones (aunque no de complicaciones) en comparación con otras series personales presentadas por otros autores. En nuestra serie (32), los factores asociados a conversión en la colecistectomía laparoscópica son la experiencia del equipo quirúrgico (curva de aprendizaje), la edad avanzada, el sexo masculino, la existencia de patología asociada (hipertensión arterial, diabetes, cardiopatía isquémica, bronquitis crónica,...), la realización de la misma por un personal del staff y la colecistitis.

El análisis comparativo de ambas décadas ofrece como hallazgos más destacados, por un lado una mayor participación del residente en la cirugía de la colecistectomía laparoscópica (31,7 vs. 51,05%) en la década comprendida entre 2001-2007 en comparación con la década 1991-2000, así como un mayor número de indicaciones laparoscópicas en la colecistitis aguda (4,9 vs. 7,53%) en la última década. Sin embargo, en la mayor parte de los casos se sigue adoptando una actitud conservadora para enfriar la colecistitis e intervenir en un segundo tiempo de forma programada.

Llama poderosamente la atención la menor tasa de conversión y estancia postoperatoria en la primera década de la curva de aprendizaje en comparación con la segunda. Las razones que podrían justificar este hecho significativo podrían ser por un lado la mayor selección de los casos sencillos para su realización vía laparoscópica al inicio de la curva de aprendizaje. En segundo lugar, a que al inicio de nuestra experiencia estas intervenciones eran realizadas por un menor número de cirujanos, extendiéndose posteriormente al resto del servicio incluyendo los residentes. En tercer lugar, al menor número de colecistectomías debidas a colecistitis agudas en la primera década en comparación con la segunda.

Para finalizar, únicamente recalcar que a pesar de que los resultados obtenidos son aceptables y comparables al resto de las series de la literatura, estos deben interpretarse con reservas al tratarse de un estudio retrospectivo y sujeto a variables no controladas.

 

 

Dirección para correspondencia:
Pablo Priego Jiménez.
C/ Fermín Caballero, 26 1º, A.
16004 Cuenca.
e-mail: papriego@hotmail.com

Recibido: 08-09-08.
Aceptado: 13-11-08.

 

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