TRABAJOS ORIGINALES

Íleo biliar: opciones terapéuticas y resultados en una serie de 40 casos

Gallstone ileus: management options and results on a series of 40 patients

D. Martínez Ramos, J. M. Daroca José, J. Escrig Sos, G. Paiva Coronel, M. Alcalde Sánchez y J. L. Salvador Sanchis

Servicio de Cirugía General y Digestiva. Hospital General de Castellón

Dirección para correspondencia

RESUMEN

Introducción: todavía existe gran controversia sobre el mejor tratamiento del íleo biliar. Algunos autores proponen la enterotomía aislada, mientras otros defienden la reparación de la fístula bilioentérica en el mismo acto quirúrgico. El objetivo del presente estudio fue analizar las opciones terapéuticas en estos pacientes y estudiar sus resultados.
Material y métodos: estudio retrospectivo y descriptivo, con revisión de las historias clínicas de los pacientes diagnosticados de íleo biliar desde 1987 hasta 2008. Se recogieron las fechas de ingreso, de intervención y del alta, edad, sexo, antecedentes patológicos, diagnóstico preoperatorio o intraoperatorio, tratamiento, lugar de la fístula y lugar de la obstrucción. Como variables de resultado se utilizaron las complicaciones postoperatorias, mortalidad, complicaciones en el seguimiento y complicaciones biliares.
Resultados: se incluyeron 40 pacientes sobre 46.648 ingresos. La edad, la comorbilidad y el diagnóstico intraoperatorio se relacionaron con peores resultados a corto y largo plazo. El porcentaje de complicaciones postoperatorias fue similar para el grupo con abordaje de la fístula y para el grupo con enterotomía aislada. La mortalidad fue superior en el grupo con abordaje de la fístula (15 frente a 25%). Las complicaciones biliares fueron más frecuentes en el grupo sin abordaje de la fístula biliar (11 frente a 0%). El sexo, lugar de la fístula o el lugar de la obstrucción no demostraron diferencias.
Conclusión: la cirugía en un solo tiempo se relaciona con mayor mortalidad que la enterotomía aislada. No obstante, añadir la reparación de la fístula reduce el número de complicaciones biliares en el seguimiento.

Palabras clave: Íleo biliar. Enterotomía. Fístula biliar.

ABSTRACT

Introduction: controversy remains about the management of gallstone ileus. While some authors propose enterotomy, others defend the one-stage procedure (simultaneously fistula repair). The objective of the present study was to analyze management options and comparative study their results.
Material and methods: retrospective and descriptive study with revision of clinical stories of patients with the diagnosis of gallstone ileus between 1987 and 2008. All the following variables were recorded: dates of hospital admission, surgery and discharge, age, sex, pathological antecedents, preoperative or intraoperative diagnosis, treatment, location of the fistula and location of the obstruction. End-result variables were: postoperative complications, mortality, complications during the follow-up and biliary complications.
Results: a total of 40 patients were included of 46,648 admissions. Age, comorbidity, and intraoperative diagnosis were related with poorer short- and long-outcomes. The percentage of postoperative complications was similar for groups with and without fistula repair. Mortality was higher in the group with fistula repair (15vs. 25%). Biliary complications were more frequent in the group without fistula repair (11 vs. 0%). Sex, location of the fistula and location of the obstruction did not be related with the prognosis.
Conclusion: one-stage procedure is related with higher mortality rate than enterotomy alone. Nevertheless, fistula repair reduces the number of biliary complications during the follow-up.

Key words: Gallstone ileus. Enterotomy. Biliary fistula.

Introducción

Descrito en 1654 por Bartholin, el íleo biliar se define como la obstrucción intestinal mecánica ocasionada por la impactación de una litiasis biliar en la luz del tracto digestivo. El tratamiento de elección para estos pacientes sigue siendo la enterotomía, con la extracción del cálculo causante de la oclusión (1-3). Dado que, en la mayoría de ocasiones, el íleo biliar se produce como consecuencia de una fístula bilioentérica, algunos autores han propuesto que dicha fístula debería ser tratada durante el mismo acto quirúrgico, realizándose de manera simultánea la enterotomía, la reparación de la fístula y la colecistectomía (one-stage procedure) (4). No obstante, este procedimiento no está exento de complicaciones y no existe acuerdo en la literatura científica sobre cuál es la mejor opción en estos casos.

El objetivo del presente estudio fue analizar las opciones terapéuticas en los pacientes diagnosticados de íleo biliar y estudiar los resultados a corto y largo plazo de los procedimientos realizados con mayor frecuencia.

Material y métodos

Se planteó un estudio retrospectivo con revisión de las historias clínicas de los pacientes ingresados en el Servicio de Cirugía General y Digestiva de nuestro hospital con el diagnóstico de íleo biliar en el periodo comprendido entre noviembre de 1987 y octubre de 2008. El número total de pacientes fue de 40. De cada paciente se recogieron las fechas del ingreso, de la intervención, del alta hospitalaria y la del último control disponible. Como variables de predicción se utilizaron la edad, el sexo, los antecedentes patológicos, el diagnóstico preoperatorio o intraoperatorio de íleo biliar, el tipo de tratamiento, el lugar de la fístula y el lugar de la obstrucción. Como variables de resultado se utilizaron tanto las complicaciones post-operatorias como las complicaciones en el seguimiento, analizando de manera específica la mortalidad y las complicaciones biliares.

La baja incidencia de esta enfermedad condicionó un número reducido de pacientes en un amplio periodo de estudio, por lo que, en estas condiciones el análisis inferencial no resulta apropiado. Por ello, se lleva a cabo únicamente un análisis descriptivo. Los cálculos estadísticos se realizaron con el programa informático SPSS^® para Windows versión 15.0.

Resultados

Un total de 46.648 pacientes fueron ingresados en nuestro servicio en el periodo de tiempo que abarca el estudio, de ellos, 40 fueron diagnosticados de íleo biliar, lo que supone una incidencia aproximada del 0,9‰ (1 por cada 1.166) del total de ingresos habidos durante dicho periodo. El número de casos por año fue relativamente constante, con una media aproximada de 2 ingresos al año. Las principales características de la muestra estudiada se resumen en la tabla I.

La mediana de estancia total fue de 14 días (rango: 4-60). La mediana de estancia postoperatoria fue de 9,5 días (rango: 3-36). El rango intercuartil informa de las estancias más representativas de la serie. Para la estancia total fue de 10-20 días, y para la estancia postoperatoria fue de 7-16 días. Hubo estancias atípicas y extremas, pero ambas no son representativas de lo que es más habitual. En 40 pacientes se realizó radiografía simple de abdomen, en 26 ser realizó ecografía abdominal y en 8 pacientes se realizó una tomografía axial computadorizada como estudios preoperatorios. En 3 pacientes no se evidenciaron alteraciones en las pruebas de imagen y fueron intervenidos sin un diagnóstico etiológico preoperatorio por abdomen agudo. La tríada de Rigler (asas de intestino delgado dilatadas, litiasis biliar ectópica y aerobilia) se observó en 7 pacientes.

Cuando se analizaron las complicaciones en función de las diversas variables de estudio se obtuvieron los resultados que se muestran en la tabla II. Los porcentajes en esta tabla, así como en la siguiente, se calcularon sobre el total de casos disponible, que no siempre correspondió a los totales de la serie, por problemas en la recogida de datos desde las historias clínicas. Como se aprecia en esta tabla, la edad de los pacientes (mayores de 80 años), se relacionó con un peor pronóstico a corto plazo, con mayor número de complicaciones postoperatorias y con mayor número de muertes en el ingreso. No obstante, las complicaciones en el seguimiento fueron menores, tanto biliares como generales. Es probable que, dada la edad de los pacientes, estos fallecieran antes de que se produjesen dichas complicaciones, que sí aparecieron en el grupo de menor edad. Asimismo, la presencia de comorbilidad se relacionó con un peor pronóstico a corto y a largo plazo. Sin embargo, aunque el porcentaje de muerte en el ingreso postoperatorio fue mayor cuando no existía comorbilidad (11 frente a 25%) el número de casos (3 pacientes en cada grupo) fue muy bajo, de modo que el azar podría justificar estos resultados aparentemente contradictorios. Por último, cuando el diagnóstico de íleo biliar se realizó de forma intraoperatoria, el porcentaje de complicaciones inmediatas también fue mayor que cuando el diagnóstico había sido preoperatorio. Esta diferencia en el diagnóstico, sin embargo, no mostró diferencias relevantes en el pronóstico a largo plazo.

Por otro lado, tras analizar las complicaciones aparecidas en función del tipo de tratamiento realizado, se obtuvieron los resultados que se muestran en la tabla III. De este modo, cuando se realizó la enterotomía como único gesto quirúrgico, el porcentaje de complicaciones postoperatorias fue similar al grupo de enterotomía con reparación de la fístula biliar; sin embargo, la mortalidad fue superior en el grupo con abordaje de la fístula (25 frente a 15%). Las complicaciones biliares fueron más frecuentes en el grupo sin abordaje de la fístula biliar. En esta tabla también se aprecia que con el tratamiento conservador, solamente 1 paciente de 5 (20%) presentó complicaciones inmediatas, no habiéndose demostrado complicaciones en el seguimiento. Por último, cuando fue necesaria la resección intestinal, el porcentaje de complicaciones fue del 100%, falleciendo uno de los 2 pacientes.

Otras variables como el sexo, el lugar de la fístula o el lugar de la obstrucción no demostraron diferencias clínicamente relevantes en cuanto a complicaciones postoperatorias o en el seguimiento.

Discusión

El íleo biliar es una complicación infrecuente de la colelitiasis, que ocasiona el 1-3% de las oclusiones mecánicas del intestino delgado (5-7). Esta baja incidencia, demostrada también con nuestro análisis, condiciona que existan pocos estudios prospectivos sobre el tema y que los trabajos disponibles cuenten con un reducido número de pacientes. Por ello, un estudio retrospectivo y descriptivo como el aquí presentado, a pesar de sus innegables limitaciones, es de gran interés, pues pocas series publicadas han alcanzado tal número de pacientes. Además, la gran controversia existente todavía hoy sobre el mejor tratamiento del íleo biliar justifica sobradamente estos estudios.

De este modo, aunque existe amplio consenso en la literatura en que el tratamiento de elección en estos pacientes es quirúrgico, todavía no hay acuerdo sobre la necesidad o no de tratar la fístula bilioentérica que permitió el paso de la litiasis al tracto digestivo. Mientras algunos autores (7-9) recomiendan la cirugía en un solo tiempo como procedimiento de elección, reservando la enterotomía aislada para pacientes inestables o en los que exista una especial dificultad, la mayoría de autores (5,6,10-13) proponen la enterotomía aislada como tratamiento de elección, seguida de una cirugía en un segundo tiempo solamente para los pacientes sintomáticos o que presentasen complicaciones en el seguimiento, pues es más sencilla y disminuye el tiempo quirúrgico. En la mayor revisión bibliográfica realizada hasta la fecha, sobre más de 1.000 casos, Reisner y Cohen (14) encontraron que la cirugía en un solo tiempo se asociaba con una mortalidad del 16,9% comparada con el 11,7% de la enterotomía sola. Sin embargo, el 10% de los pacientes con enterotomía aislada fueron reintervenidos por haber presentado síntomas biliares durante el seguimiento. Nuestros datos coinciden plenamente con los del trabajo de Reisner y Cohen, de modo que el grupo de pacientes en los que se había reparado la fístula presentaron una mortalidad mucho mayor que el grupo de enterotomía aislada (15 frente al 25%) y, de la misma forma, el porcentaje de complicaciones biliares para el grupo de enterotomía aislada fue del 11%, comparada con el 0% de los pacientes en los que se había reparado la fístula.

Por lo tanto, según se desprende de la revisión bibliográfica realizada y de nuestra propia experiencia, no sería prudente recomendar para cualquier paciente el abordaje de la fístula bilioentérica durante el mismo acto quirúrgico como el tratamiento estándar del íleo biliar, pues esta técnica está claramente asociada con una mayor mortalidad. Además, si se tiene en cuenta que un alto porcentaje de pacientes podrían ser considerados como de edad muy avanzada (la media de edad en nuestro estudio fue de 78 años), con una elevada comorbilidad (70% de los casos), en los que el diagnóstico se realiza frecuentemente de manera tardía (4 días, en promedio, en nuestra serie) y que el tratamiento debe realizarse en condiciones de urgencia, en la toma de decisiones terapéuticas debería considerarse con detenimiento el riesgo y el beneficio de uno y otro abordaje quirúrgico. En opinión de los autores, solamente en casos seleccionados, es decir, en aquellos pacientes con mayor expectativa de vida, con menos comorbilidad, con mayores facilidades técnicas, etc. podría plantearse el tratamiento en un solo tiempo.

Por otra parte, cabe destacar que 5 pacientes (12,5%) de nuestro estudio, por diferentes motivos, no fueron intervenidos quirúrgicamente, instaurándose un tratamiento médico conservador, con descompresión mediante sonda nasogástrica, sueroterapia y medidas de soporte. Posteriormente, todos estos pacientes evolucionaron satisfactoriamente, con expulsión del cálculo por vía rectal. Algunos autores han comunicado la evacuación espontánea de los cálculos en el 5-7% de los pacientes (10,15,16), un poco por debajo de los datos comunicados en el presente trabajo. Existen dos posibles explicaciones a los buenos resultados del tratamiento conservador en pacientes seleccionados. La primera es que, en estos pacientes, la oclusión no hubiese sido completa, sino que se tratase de una suboclusión o de una oclusión parcial, con resolución espontánea de la misma. Una segunda explicación, posiblemente en relación con la anterior, podría ser que se hubiese producido el característico fenómeno "tumbling", en el que el cálculo migra de forma continua, produciendo síntomas cuando obstruye la luz y mejorando cuando la litiasis se desplaza, hasta que produce una nueva obstrucción (17,18). En cualquier caso, en opinión de los autores, esta experiencia favorable tampoco debería ser interpretada como un estándar y no debería servir para recomendar el tratamiento conservador en estos pacientes, ya que en todos nuestros casos, se decidió el tratamiento no quirúrgico de forma excepcional.

Por último, se ha demostrado que el acceso laparoscópico, utilizado recientemente en uno de nuestros pacientes, disminuye la agresión quirúrgica y, por tanto, el número de complicaciones en pacientes de alto riesgo (19). No obstante, con esta técnica se requiere de una minilaparotomía por la que extraer el segmento intestinal con el cálculo impactado y es probable que la experiencia del cirujano con este tipo de abordaje tenga influencia sobre los resultados. A pesar de estas insalvables limitaciones, coincidimos con otros autores (19,20) en que esta vía de abordaje podría ser la de elección en estos casos. Sin embargo, la experiencia con este abordaje todavía es limitada y serán necesarios nuevos estudios que clarifiquen la utilidad de la laparoscopia en los pacientes con íleo biliar. Cabe decir también que todavía no se han comunicado experiencias que comparen el abordaje laparoscópico para la cirugía en un tiempo frente a la cirugía en dos tiempos. Otras opciones terapéuticas como la litotricia o la maniobra de Kopel -traspasar la litiasis a través de la válvula de Bahuin-, no fueron realizadas en ninguno de nuestros pacientes, por lo que no pueden ser discutidas en este texto.

En resumen, según se desprende de la revisión de la literatura y de nuestra propia experiencia, la cirugía en un solo tiempo se relaciona con una mayor tasa de mortalidad. No obstante, añadir la reparación de la fístula biliodigestiva y la colecistectomía reduce la necesidad de reintervenciones y de complicaciones relacionadas con la persistencia de la fístula biliodigestiva, tales como recurrencia del íleo biliar, colecistitis o colangitis. Algunos factores individuales como la situación clínica del paciente, la edad, etc. deberían tenerse en consideración para tomar la decisión terapéutica más adecuada en cada caso.

Dirección para correspondencia:
David Martínez-Ramos.
Servicio de Cirugía General y Digestiva.
Hospital General de Castellón.
Avda Benicàssim, s/n.
12004 Castellón, Spain.
e-mail: davidmartinez@comcas.es

Recibido: 27-11-08.
Aceptado: 15-01-09.

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