CARTAS AL DIRECTOR

Úlcera del recto como complicación de hemorroidopexia circular de Longo

Rectal ulcer as a complication of Longo's haemorrhoidopexy

Palabras clave: Hemorroidopexia de Longo Rectorragia. Complicaciones postoperatorias.

Key words: Stapled haemorrhoidopexy. Rectal bleeding. Post-operative complications.

Sr. Director:

La hemorroidectomía está reservada para los pacientes con enfermedad hemorroidal grado III o grado IV refractario al tratamiento instrumental (1).

Caso clínico

Varón de 31 años de edad, con enfermedad hemorroidal grado IV y rectorragias intermitentes de 1 año de evolución.

Se efectuó hemorroidopexia circular de Longo sin complicaciones.

El paciente acudió al servicio de urgencias seis días después por proctalgia intensa y rectorragia abundante. Exploración física sin alteraciones y hemoglobina de 12,7 g/dl.

En la revisión quirúrgica se observó zona de necrosis posterior con punto hemorrágico activo. Se realizó sutura hemostática con alta al día siguiente.

El paciente regresó 24 h después por persistencia del cuadro clínico. Exploración física con palidez de piel y mucosas, hipotensión y valores de hemoglobina de 9,9 g/dl.

Los hallazgos durante la cirugía fueron similares, con nueva sutura hemostática y tamponamiento que no fueron eficaces. La hemoglobina siguió disminuyendo durante las horas siguientes hasta los 6,8 g/dl, necesitando reposición con hemoderivados.

La rectosigmoidoscopia flexible reveló úlcera abajo de la línea de sutura, ocupando 2/3 de la circunferencia y con coágulo adherido a uno de los bordes (Fig. 1). Se hizo tratamiento local con inyección de adrenalina (2,5 cc).

Evolución favorable del paciente y alta al tercer día, asintomático y con hemoglobina 11,4 g/dl.

La rectosigmoidoscopia de control, 2 meses después mostró una mucosa cicatrizada y sin alteraciones.

Discusión

La hemorroidectomia quirúrgica convencional, como la técnica de Milligan-Morgan, es el tratamiento más eficaz, presentando algún grado de morbilidad postoperatoria. Los pacientes presentan proctalgia intensa tras la intervención, provocada por las incisiones cutáneas en la región perianal, necesitando de 2 ó 3 días de internamiento para analgesia, y un periodo de convalecencia que puede ser superior a 1 mes (1).

La hemorroidopexia o anopexia circular (HL) es la técnica alternativa (1,2). Descrita por Longo en 1994, preserva la anatomía del canal anal y de la línea pectínea, en una zona de baja sensibilidad (3,4), lo que supone menor dolor postoperatorio, menor tiempo de ingreso y menor consumo de analgésicos (2).

Las complicaciones de ambas técnicas son similares, siendo las más frecuentes la hemorragia postoperatoria (1-25% de los casos), seguido de impactación fecal, absceso o infección y raramente lesión del esfínter, dehiscencia de la sutura o estenosis (2-4).

Son escasos los estudios a largo plazo de la HL, así como estudios comparativos entre las 2 técnicas. El grado de satisfacción, en los pocos estudios comparativos existentes, es semejante (3).

La HL actúa en el factor vascular (con obliteración circular de los pedículos vasculares mucosos y submucosos responsables por las hemorroides internas) y en el factor mecánico (con resección del exceso de mucosa prolapsada por encima del canal anal, causado por el estiramiento de los ligamentos de Parks y de Treitz) (4).

Esta técnica no supone la manipulación de la mucosa anal por debajo de la línea pectínea, siendo generalmente menos dolorosa (3,4). El dolor postoperatorio, sobre todo el asociado a la defecación, aunque de menor intensidad y duración que en las hemorroidectomías convencionales, es uno de los síntomas más relatado por los pacientes. El origen es multifactorial, por trombosis de los tejidos hemorroidales, línea de sutura próxima de la línea pectínea, microabscesos o inflamación en la periferia de la línea de sutura (5).

Puede aparecer hemorragia intra- y postoperatoria. La tasa de hemorragia intraoperatoria es cerca de 10%, siendo controlada principalmente con sutura hemostática (3,5). La hemorragia postoperatoria es cerca de 1-4%, generalmente originada por la caída del coágulo primario, entre el 7º y el 30º día (2,6). No existe un tratamiento preventivo eficaz, teniendo que recurrir a un nuevo procedimiento quirúrgico de revisión con sutura hemostática si es necesario (2,3).

En el presente caso la hemorragia no se debió solamente al desprendimiento del coágulo, sino también a un probable proceso de isquemia postoperatoria del recto distal, provocando una úlcera de la mucosa y submucosa con exposición de los vasos, aunque no se hayan encontrado otros casos descritos. La isquemia explicaría también la proctalgia.

La HL es una excelente técnica en el tratamiento de las hemorroides, con baja morbilidad y poco tiempo de hospitalización. Sin embargo, tenemos que estar atentos a eventuales complicaciones que, por tratarse de una técnica reciente estarían aún por identificar, como el caso que nos ocupa.

S. Folgado Alberto, I. Oro¹, P. Sanchez¹, A. Godinho¹, H. Garcia¹, A. Figueiredo y J. Ramos de Deus

Servicios de Gastrenterologia y ¹Cirurgia C. Hospital Fernando Fonseca. Amadora, Portugal

Bibliografía

1. Rowsell M, Bello M, Hemingway DM. Circunferencial mucosectomy (stapled haemorrhoidectomy) versus conventional haemorrhoidectomy: randomised controlled trial. The Lancet 2000; 355(4): 779-81.        [ Links ]

2. Ceci F, Picchio M, Palimento D, Cali B, Corelli S, Spaziani E. Long-term outcomes of stapled hemorrhoidopexy for grade III and grade IV hemorrhoids. Dis Colon Rectum 2008; 51(7): 1107-12.        [ Links ]

3. Bikhchandani J, Agarwal PN, Kant R, Malik VK. Randomized controlled trial to compare the early and mid-term results of stapled versus open hemorrhoidectomy. Am J Surg 2005; 189(1): 56-60.        [ Links ]

4. Gravié JF. Anppexie circulaire dans le traitement des hémorroides: technique de Longo. Encycl Méd Chir 2000; Techniques chirurgicales - Appareil digestif: Fa-40-685.        [ Links ]

5. Ng KH, Ho KS, Ooi BS, Tang CL, Eu KW. Experience of 3711 stapled haemorrhoidectomy operations. Br J Surg 2006; 93(2): 226-30.        [ Links ]

6. Raahave D, Jepsen L, Pedersen I. Primary and repeated stapled hemorrhoidopexy for prolapsing hemorrhoids: follow-up to five years. Dis Colon Rectum 2008; 51: 334-41.        [ Links ]