EDITORIAL

Cribado selectivo del cáncer colorrectal en poblaciones con riesgo promedio

Selective colorectal cancer screening in average-risk populations

M. Bixquert Jiménez

Departamento de Medicina. Facultad de Medicina de Valencia. Servicio de Digestivo. Hospital Arnau de Vilanova. Valencia

La enorme relevancia del cáncer colorrectal (CCR) y el conocimiento de su etiopatogenia e historia natural, permite la instauración de programas para evitar su posible aparición (prevención primaria), detectarlo en fases pretumorales o precoces (prevención secundaria o cribado), o reducir sus consecuencias en el pronóstico del enfermo (prevención terciaria o vigilancia) (1). De la primaria y la terciaria no nos ocuparemos aquí; nos centraremos en la secundaria, el cribado del CCR.

El cribado o tamizaje (screening) es literalmente la "acción de pasar por el tamiz una materia para separar las partes menudas de las gruesas"; dicho de otra forma, seleccionar rigurosamente. Intenta identificar un problema de salud previamente no diagnosticado, realizando los procedimientos apropiados para reconocer los individuos positivos (tienen el problema de salud) o negativos (no lo tienen). Si se aplica a toda la población se llama "cribado en masa", si sólo a grupos de riesgo "cribado selectivo". Cuando no hay un riesgo elevado establecido: antecedentes familiares de CCR o poliposis múltiple, y factores personales predisponentes como acromegalia, cáncer nefrourológico, adenocarcinoma de mama o endometrial, con excepción de la edad mayor de 50 años, hablamos de "riesgo promedio o moderado". Cribado no debe confundirse con vigilancia, que es el seguimiento de pacientes en los que ya se ha extirpado un pólipo adenomatoso colónico o un CCR, o están afectos de EIIC, y es por tanto un tipo de prevención terciaria.

El cribado se aplica al cumplir tres criterios: a) la enfermedad tiene una fase preclínica o lesión precursora detectable; b) una vez descubierta es posible efectuar una intervención preventiva; y c) esta actuación proporcionará mejores consecuencias clínicas que no hacerlo. Si no se cumplen los tres el cribado no produce mejores resultados que la abstención (2). Por ello el CCR, que tiene una alta incidencia y prevalencia, y elevada mortalidad, con supervivencia media a cinco años del 50%, y tasa de recidiva (local o a distancia) del 30-50% a partir de los 2-3 años de la cirugía con intención curativa, es ideal para el cribado debido a que si se eliminan sus precursores, o se diagnostica el CCR en estadios iniciales, se reducen de forma significativa los fallecimientos de forma coste-efectiva.

El adenoma avanzado como primer objetivo del cribado del CCR

La secuencia adenoma g carcinoma como vía del desarrollo del CCR se conocía desde los estudios de Lockart-Mummery y Dukes en 1920, se detalló como "secuencia pólipo-cáncer" por Morson en 1977, y se demostró en 1986 por Stryker y en 1993 por Winawer. La tasa de conversión adenoma g CCR se estima en 0,25%/año; la historia natural de la secuencia conlleva un periodo de 10-20 años, proporcionando la oportunidad de intervenir en la evolución de las lesiones que preceden al tumor. Así no sólo se evitan muertes debidas al CCR, también su desarrollo y por tanto los costes del diagnóstico y tratamiento.

Los adenomas tienen una prevalencia global del 30-50% en estudios de autopsia de países occidentales, superior a la encontrada en colonoscopias diagnósticas (15-29%), siendo el 75% distales; su frecuencia es mayor en hombres, aumentando con la edad (3). Los adenomas múltiples se asocian a un riesgo elevado de convertirse en adenomas avanzados (ADAV), que son un marcador histológico para riesgo de CCR. Son ADAV los que tienen alguna de estas características: a) tamaño > 1 cm; b) > 25% del tejido con rasgos de adenoma velloso; c) son adenomas serrados; y d) displasia de alto grado. En esta definición se incluyen los adenomas pediculados y los planos, pero también se tiene en consideración el número de los resecados y sus características: 2 o menos adenomas, todos < 1 cm y no ADAV: riesgo similar al de la población general; y si hay 3 o más adenomas, > 1 cm y son ADAV: grupo de riesgo elevado (4). Este enfoque en programas de cribado da un mejor ajuste evolutivo para medir el efecto intervencionista preventivo de la polipectomía endoscópica.

Nos ocuparemos ahora del cribado en individuos asintomáticos con riesgo promedio, es decir, aquellos cuyo único factor de riesgo es su edad > 50 años, señalando que en el momento actual aún no se ha establecido de forma definitiva la estrategia de cribado idónea, que depende de la selección del test a emplear y el medio en que se aplica.

Tipos de estrategia de cribado en sujetos en riesgo promedio

Desde 1997 se han publicado guías del cribado del CCR en sujetos en riesgo promedio, basadas en revisiones de la bibliografía disponible o en recomendaciones de sociedades científicas (5). En general coinciden en las directrices para el cribado de pólipos colónicos adenomatosos (6). Las estrategias incluyen: a) pruebas de sangre oculta en heces (SOH) cada 1-2 años; b) sigmoidoscopia cada 5 años; c) SOH y sigmoidoscopia cada 5 años; d) enema opaco de doble contraste cada 5 años; y e) colonoscopia cada 10 años (5,7,8).

La evidencia de la eficacia de cada una de estas estrategias varía. La única que la ha demostrado en estudios prospectivos es la prueba de SOH, seguida de sigmoidoscopia o colonoscopia en todos los casos positivos. La reducción de la mortalidad varía según el test se haga bianual (15-18%) o anual (22-33%) (7). La SOH como prueba única aislada no es satisfactoria para cribado de prevención del CCR, porque la tasa de positividad para adenomas colónicos es baja, incluso para ADAV; por ello la American Cancer Society no la recomienda como prueba única de tamizaje y además indica la repetición anual, no bianual (8). La WGO/OMG combina las recomendaciones de tamizaje según nivel de riesgo, con la disponibilidad de recursos en los puntos de aplicación: desde el nivel 1 (recursos más elevados), hasta el 6 (recursos disponibles mínimos), lo que hace extensibles las recomendaciones a todo el orbe (9). En esta editorial haremos referencia al nivel de recursos 1, el disponible en Europa Occidental y países industrializados.

Los cribados son específicos para los dos grupos de riesgo: a) promedio: individuos de > 50 años, sin otros factores predisponentes; y b) elevado: individuos con familiares de primer grado con CCR esporádico, o cáncer hereditario no polipósico (CCHNP o síndromes de Lynch). En esta entidad y en la poliposis adenomatosa familiar (PAF) es posible efectuar el diagnóstico presintomático de la enfermedad mediante análisis, respectivamente, de las mutaciones de los reparadores del ADN (MSH2, MSH6 y MLH1) o la presencia del gen APC (4,6).

Práctica del cribado de poblaciones de riesgo medio (moderado)

Las recomendaciones son las mismas para tamizaje de pólipos adenomatosos o CCR, y se dirige a la población asintomática, sin factores de riesgo adicionales a partir de los 50 años y hasta los 75; la prolongación hasta los 80 u 85 años es opcional (5,8). El método de tamizaje depende de la aceptabilidad del sujeto y la disponibilidad de recursos; recordemos que la SOH tiene una sensibilidad del 25% para pólipos adenomatosos de < 1 cm, y de 40-50% si tienen > 1 cm, aunque para CCR se acerca al 75%. Si la SOH se hace con métodos inmunológicos en lugar de guayaco, la sensibilidad aumenta y la participación y el cumplimiento son mayores porque no son necesarias restricciones dietéticas, pero la especificidad se reduce. Tiene otras ventajas: al ser automatizados evitan la subjetividad de la lectura directa y permiten la medida de un número importante de tests en poco tiempo (10).

Aunque la SOH anual, la sigmoidoscopia flexible cada 5 años y la colonoscopia completa cada 10 años, son eficaces herramientas de cribado cada una de ellas por separado, hay argumentos para defender la combinación entre la SOH y cualquiera de las dos técnicas endoscópicas, que permiten además la remoción de los pólipos adenomatosos que haya. Con ello se corrigen las limitaciones en sensibilidad, especificidad y aceptabilidad de cada prueba por separado. El enema opaco de doble contraste (EODC) fue recomendado basado en una revisión bibliográfica (2,5), pero no hay estudios disponibles de la eficacia del cribado del CCR con EODC y se sabe que detecta sólo el 50% de los pólipos > 1 cm y menos del 25% de los menores (5,11). El ACG no lo avala como estrategia primaria de cribado en individuos con riesgo promedio (12), y tampoco lo hacen la Oncoguía de la Comunidad Valenciana (4), ni la Guía de práctica clínica española de la prevención del CCR en su revisión del 2009 (13). La colonoscopia virtual o colonotomografía es una prueba de cribado no recomendada aun (4,5,13), aunque su sensibilidad para ADAV es del 92% (6).

Los primeros que examinaron las estrategias recomendadas por la Agencia para Políticas de Cuidado de la Salud e Investigación (AHCPR) en sujetos de riesgo promedio, fueron Wagner y cols. (14). Se analizaron las relaciones coste-beneficio de 16 estrategias de cribado, unas en solitario: a) SOH anual; b) sigmoidoscopia cada 3, 5 y 10 años; c) EODC cada 3, 5 y 10 años; y d) colonoscopia total cada 3, 5 y 10 años; otras combinadas; e) SOH anual + sigmoidoscopia cada 3, 5 y 10 años; y f) SOH anual + EODC cada 3, 5 y 10 años. Se asumió que el cribado cesaba a los 85 años. Se incluyeron los costes de las pruebas, de la extirpación de los adenomas, y de la resolución de las complicaciones. El modelo calculaba el cambio en "dólares por año de vida ganado" y podía compararse con otras estrategias de cribado poblacional como la mamografía. Todas las estrategias de cribado de CCR consideradas tenían una rentabilidad positiva; cualquiera de las estrategias de la AHCPR en comparación con no hacer ninguna, es coste-eficaz.

Khandker y cols. (15), en población de riesgo promedio y comenzando a los 50 para terminar a los 85 años, analizaron la rentabilidad del cribado del CCR. Sus conclusiones fueron similares, pero cuando introdujeron una reducción del cumplimiento al 25%, las estrategias menos sensibles como la SOH fueron las de menor rentabilidad. La sigmoidoscopia flexible cada 5 años fue de las mejores, pero si se reducía el coste de la colonoscopia, esta resultó ser la más rentable, porque la detección de ADAV mediante cribado con colonoscopia es superior. Además si se encuentra un ADAV proximal en la sigmoidoscopia, se requiere añadir la colonoscopia completa, porque se duplica el riesgo de haber CCR o ADAV sincrónicos (5,6).

El Consejo de la Unión Europea recomienda ofrecer el cribado del CCR a hombres y mujeres entre 50-75 años. Ya se han puesto en marcha en España varios estudios pilotos desde 1996: en Navarra, Guadalajara, Madrid, Barcelona, Canarias, Sevilla, Segovia, Albacete, Valencia y Murcia; todos ellos utilizan el test de SOH como prueba de cribado (de guayaco o inmunoquímico), seguida de exploración endoscópica en casos +. Algunos estudios hubieron de suspenderse por la baja tasa de participación poblacional en la determinación de SOH, más acusada en ancianos y ciertas etnias (afroamericanos, gitanos, magrebíes), o en individuos de bajos ingresos económicos.

Otros autores propugnan la colonoscopia como exploración de confirmación diagnóstica (16); en este trabajo se compararon las poblaciones de 40-49 con las de 50-59 años, viendo que en ambos la incidencia de adenomas es similar (14 y 16%, respectivamente), pero la tasa de ADAV es el doble en la de más edad (3,7 vs. 2%), donde encontraron asimismo un CCR/352 colonoscopias, mientras que no hallaron ninguno en las 553 exploraciones hechas en el grupo más joven. Hay un gradiente de edad (similar en ambos sexos) en la transición adenoma g ADAV como han demostrado Brenner y cols. (17), apreciando que entre 55-59 y 75-79 años la incidencia de ADAV sube de 3,4 al 6,5% (91%) en mujeres, y del 6,2 al 9,7% (56%) en hombres, sin que haya incremento después de los 80 años.

El uso de la colonoscopia como prueba de confirmación, requiere que la calidad de su realización sea máxima (limpieza exquisita previa del colon, realización por experto, apoyo en lo posible por anestesiólogo, intubación cecal en el 100%, retirada lenta del colonoscopio, empleo de técnicas que maximizan la visualización como la cromoendoscopia para adenomas planos o endoscopia de magnificación) y se esté atento a posibles complicaciones (15). La exigencia del experto es capital, habiéndose señalado en Canadá que la realización previa (los tres meses anteriores) de una colonoscopia por internista o médico de familia o digestólogo en consultorio privado produce unas tasas de CCR inadvertido que oscila entre el 2,1-2,3% en colon izquierdo y del 5,9% en colon derecho y ciego (18).

En relación con lo anteriormente dicho está el trabajo publicado en el presente número de la Revista Española de Enfermedades Digestivas de la Dra. Navarro y cols. (19), que analiza las estrategias de selección poblacional en sujetos con riesgo promedio de CCR, en una población entre 50-69 años de L'Hospitalet, en el área metropolitana de Barcelona, sin obviar los antecedentes familiares de CCR (5% los tenían). Se hicieron dos rondas de cribado mediante SOH-guayaco (dos años de intervalo) y todos los sujetos (40% participaron en ambas rondas) con muestras + (2,7% de los participantes) fueron invitados a la realización de una colonoscopia con sedación, lo que aceptaron el 89%; se encontraron 27 pólipos no neoplásicos (6,1%), 150 adenomas (33,9%), de los cuales eran ADAV 121 (27,4%) y 36 CCR (8,1%). El sexo masculino y la historia familiar + para CCR fueron factores independientes para el diagnostico de ADAV, respectivamente OR de 2,5 y 1,98; en cambio no se ha encontrado asociación entre antecedentes de rectorragia y hallazgos endoscópicos, ya que el 42% de los que la señalaban no tenían hallazgos colonoscópicos significativos. Este trabajo es complementario al ya publicado por el mismo grupo en esta revista el pasado año (20), donde en la misma población analizada, la mayoría de las lesiones halladas (37,2%) estaban en el colon distal.

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