TRABAJO ORIGINAL

 

Utilidad de la ultrasonografía endoscópica (USE) para seleccionar tumores carcinoides como candidatos a una resección endoscópica

Usefulness of endoscopic ultrasonography (EUS) for selecting carcinoid tumors as candidates to endoscopic resection

 

 

M. J. Varas¹, J. B. Gornals², C. Pons³, J. C. Espinós¹, R. Abad¹, F. J. Lorente² y D. Bargalló²

Unidad de Ecoendoscopia. ¹Centro Médico Teknon. ²Centro Médico Delfos. Barcelona. ³Unidad de Endoscopia. Servicio de Aparato Digestivo.
Hospital Universitario de Bellvitge. Hospitalet de Llobregat, Barcelona

Dirección para correspondencia

 

 

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RESUMEN

Introduccion: los tumores carcinoides (TC) son los tumores neuroendocrinos (TNEs) más frecuentes. Los TC digestivos localizados en el tracto gastroduodenal y rectocolónico pueden ser evaluados por endoscopia y por ecoendoscopia o ultrasonografía endoscópica (USE), con el objetivo de efectuar una resección local como tratamiento curativo sin recurrir a la cirugía.
Objetivo: los objetivos finales de este estudio fueron:
- Analizar si es útil la USE en la selección de TC como candidatos a una extirpación endoscópica.
- La evaluación de la eficacia de la resección local (resección completa del carcinoide) y la seguridad (complicaciones) de la técnica efectuada.
Pacientes y métodos: la serie consta de 18 pacientes (12 varones y 6 mujeres) con 23 tumores. Se han seleccionado 16 pacientes (10 varones y 6 mujeres) con un rango de 40 a 81 años (media: 57 años), con tumores carcinoides digestivos biopsiados y tratados endoscópicamente, con estudio previo de extensión negativo. Se resecaron 21 tumores de 2 a 20 mm (tamaño medio: 8 mm), en 23 procedimientos.
Después de endoscopia más biopsia y ecoendoscopia (USE), se llevó a cabo la extirpación mediante mucosectomía con asa de polipectomía convencional e inyección submucosa con suero salino y/o adrenalina en la mayoría de casos (15) y en seis con técnica de mucosectomía tras ligar la lesión con bandas elásticas. En dos casos con cirugía endoscópica transanal (TEM) (uno después de haber efectuado polipectomía no curativa). Se efectuaron en total 23 tratamientos localizados con el objetivo fundamental de evaluar la eficacia (resección completa: RC) y seguridad (complicaciones).
Resultados: no hubo complicaciones muy importantes, excepto en la última mucosectomía gástrica por un carcinoide de 6 mm, en la que se produjo una miniperforación (1/23: 4,3%) que se resolvió con la colocación de 3 clips.
La sensibilidad de la USE fue del 94%. La resección completa fue del 90,5% (19/21).
Conclusiones: la resección mucosa endoscópica de tumores carcinoides seleccionados es una técnica segura y eficaz. La USE es la técnica de elección para seleccionar los pacientes candidatos a resección endoscópica (carcinoides menores de 20 mm situados en las primeras capas, con muscular propia indemne y con estudio de extensión negativo).

Palabras clave: Tumores carcinoides digestivos. Tumores carcinoides gastroduodenales y rectocolónicos. Ultrasonografía endoscópica. Resección mucosa endoscópica. Polipectomía, mucosectomía. Con bandas. Microcirugía endoscópica transanal.

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ABSTRACT

Introduction: carcinoid tumors (CTs) represent the most common type of neuroendocrine tumors (NETs). Digestive CTs in the gastroduodenal and colorectal tracts may be assessed using endoscopy and echoendoscopy or endoscopic ultrasonography (EUS) with the goal of attempting local resection with curative intent without having recourse to surgery.
Objective: endpoints in this study included:
- Assessing the usefulness of EUS for selecting CTs as candidates to endoscopic excision.
- Assessing the effectiveness of local resection (complete carcinoid resection) and the safety (complications) of the technique involved.
Patients and methods:our series included 18 patients (12 males and 6 females) with 23 tumors. Sixteen patients (10 males and 6 females) were selected, with age ranging from 40 to 81 years (mean: 57 years), biopsied, endoscopically treated digestive carcinoid tumors, and a previous negative extension study. Twenty-one 2-to-20-mm (mean size 8 mm) tumors were resected in 23 procedures.
After endoscopy plus biopsy and echoendoscopy (EUS), excision was carried out with conventional polypectomy snare mucosectomy and submucosal injection with saline and/or adrenaline in most cases (15), and mucosectomy technique following lesion ligation with elastic bands for six cases. Two cases underwent transanal endoscopic surgery (TEM), one of them following non-curative polypectomy. A total of 23 local procedures were performed with the key goal of assessing efficacy (complete resection: CR) and safety (complications).
Results: there were no severe complications except for the last gastric mucosectomy for a 6-mm carcinoid, where a miniperforation occurred that was solved by using 3 clips (1/23: 4.3%).
EUS sensitivity was 94%. Complete resection was 90.5% (19/21).
Conclusions: the endoscopic mucosal resection of selected carcinoid tumors is a safe, effective technique. EUS is the technique of choice to select patients eligible for endoscopic resection (carcinoids smaller than 20 mm in superficial layers, with an unscathed muscularis propria and negative extension study).

Key words: Digestive carcinoid tumors. Gastroduodenal and colorectal carcinoid tumors. Endoscopic ultrasonography. Endoscopic mucosal resection. Polypectomy. Mucosectomy. With bands. Transanal endoscopic microsurgery. Complications.

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Introducción

Los tumores carcinoides (TC) son los tumores neuroendocrinos (TNEs) más frecuentes, con una incidencia de 1 caso/100.000 habitantes y año (1), aumentando en los últimos años.

Los TC pulmonares suponen aproximadamente el 2% de todos los tumores primarios del pulmón, y menos del 25% de todos los TC; el resto son digestivos (74%) (2,3).

Los TC gástricos (TCG) pueden estar asociados a gastritis crónica atrófica tipo A o anemia perniciosa (TCG tipo 1, hasta un 75%, la mitad multifocales), a síndrome de Zollinger-Ellison (SZE) y Neoplasia Endocrina Múltiple (NEM-1) (TCG tipo 2, 5-10% de los casos), o pueden ser esporádicos (TCG tipo 3, 15-25%) muchos de ellos únicos y metastásicos (3).

Los TC digestivos localizados en el tracto gastroduodenal (5%) y rectocolónico (10 y 11%) pueden ser evaluados por endoscopia (2) y por ecoendoscopia o ultrasonografía endoscópica (USE), con el objetivo de efectuar una resección local mucosa endoscópica como tratamiento curativo evitando la cirugía, cuando la enfermedad está localizada.

Los carcinoides gastroduodenales y rectales menores de 1 cm presentan enfermedad metastásica sólo en menos del 2% de los casos (4,5); con lo cual, cuando la USE pone de manifiesto además la indemnidad de la muscular propia, se puede realizar con gran seguridad y eficacia un tratamiento local.

Cuando el tamaño del TC se encuentra entre 1-2 cm la decisión terapéutica puede ser controvertida, porque se estima que el 10-15% (5) presentarán metástasis, por lo que el tratamiento de elección dependerá de la edad y del riesgo quirúrgico del paciente.

Los mayores de 2 cm presentarán enfermedad metastásica en el 60-80% de los casos (4,5), con infiltración de la muscular propia en un 88% los rectales, por lo que se impone una cirugía radical.

 

Objetivo

Los objetivos finales del estudio fueron:

- Analizar si es útil la USE en la selección de TC como candidatos a una extirpación endoscópica.

- La evaluación de la eficacia de la resección local (resección completa del carcinoide) y la seguridad (complicaciones) de la técnica efectuada.

 

Pacientes y métodos

La serie consta de 18 pacientes (12 varones y 6 mujeres) con 23 tumores detectados desde el 1 de enero de 1997 hasta 1 de enero del 2009. Dos pacientes con tumores milimétricos de menos de 5 mm en el recto se extirparon con la toma de biopsias.

Se han seleccionado 16 pacientes (10 varones y 6 mujeres) con un rango de 40 a 81 años (media: 57 años) con TC digestivos biopsiados y tratados endoscópicamente, desde 1997 hasta 2009, con estudio previo de extensión negativo, estudiados en el Centro Médico Teknon de Barcelona, en el Hospital Universitario de Bellvitge de Hospitalet de Llobregat y en el Centro Médico Delfos de Barcelona. Dicho estudio fue retrospectivo.

Colaboraron seis médicos (2 por cada centro) en los tratamientos realizados.

Se resecaron 21 tumores de 2 a 20 mm (tamaño medio: 8 mm).

Fueron considerados criterios de inclusión para el tratamiento localizado aquellos pacientes con tumores submucosos menores de 1 cm en los que la USE mostraba la indemnidad de la muscular propia, ausencia de adenopatías perilesionales, y con estudio de extensión que descartase enfermedad metastásica a distancia.

También se incluyeron los que tenían entre 1-2 cm con riesgo quirúgico elevado.

Los citerios de exclusión fueron: el tamaño mayor de 2 cm, la infiltración de la muscular propia, la presencia de adenopatías perilesionales y/o la presencia de metástasis a distancia.

A todos los pacientes en quienes se identificó una lesión submucosa digestiva y/o biopsia compatible para TC se le practicó una USE con ecoendoscopio radial o sectorial convencional de 7,5- 20 MHz o minisonda de 12-15-20 MHz.

Fundamentalmente se evaluó el tamaño, patrón por USE y la profundidad de la lesión, las capas a que afectaba, y la presencia de adenopatías perilesionales.

Todas las exploraciones se efectuaron bajo consentimiento informado y con sedación (propofol) por anestesista.

La resección se efectuó con asa de polipectomía convencional, mucosectomía asistida con inyección submucosa de suero salino fisiológico y/o adrenalina diluida, o mucosectomía asistida con la colocación de banda elástica (6 casos).

En dos casos de carcinoides ano-rectales se practicó microcirugía endoscópica transanal (TEM).

En el estudio anatomopatológico se realizó inmunohistoquímica para Cromogranina y Sinaptofisina en la mayoría de los casos, y el Ki 67 en 4 casos.

El seguimiento consistió en biopsias endoscópicas de la escara al mes, 6 y 12 meses de la resección...

 

Resultados

La USE no detectó un caso milimétrico, falso negativo (F -) y hubo un falso positivo (F +); con la cual la sensibilidad fue del 94%.

Fueron tratados 21 tumores carcinoides hallados en 16 pacientes con una edad media de 57 años (rango de 40-81 años). Diez eran varones (62,5%) y seis mujeres (37,5%).

Las característica demográficas se hallan reflejadas en la tabla I.

 

La tasa de hemorragia fue del 0% mientras que la tasa de perforación fue del 4,3% (miniperforación gástrica resuelta con la colacación de 3 clips y observación clínica durante 72 horas).

La resección completa (RC) fue del 90,5% (19/21), con un seguimiento mínimo de 12 meses.

En los casos que se realizó polipectomía convencional la RC fue del 86,7% (13/15) versus 100% (8/8) cuando se realizó mucosectomía con bandas o TEM.

 

Discusión

La resección endoscópica de los tumores carcinoides se viene realizando desde hace diez años, sobre todo por autores japoneses (6). Imada-Shirakata (7) e Higaki et al (8) demostraron que cuando el tumor carcinoide rectal era inferior a 10 mm y no invadía más allá de la submucosa (muscular propia indemne) el riesgo de enfermedad metastásica era mínimo.

Yohikane (9) trató 7 casos de tumores carcinoides duodenales (bulbares) de 1,5 a 7 mm (X: 4,3 mm) con una tasa de resección completa del 100% (Tabla II).

Hubo una buena correlación entre el tamaño obtenido en la USE y en la pieza de resección (9,13).

Kobayashi (15) estudió 66 casos de carcinoides rectales, 57 medían menos de 10 mm, y 9 (14%) más de 11 mm, demostrando en este subgrupo infiltración de la muscular propia en 5 y metástasis en 4 casos. En los casos de nuestra serie que medían entre 1-2 cm (14%) no hemos observado infiltración de la muscular propia ni metástasis a distancia; precisamente en un caso en que la USE demostraba afectación de la submucosa y compresión de la muscular propia (Figs. 1 y 2), después de practicar polipectomía, se efectuó un TEM, por las dudas en la pieza de resección (infiltración profunda), no encontrando persistencia del tumor carcinoide posteriormente al TEM.

Se han descrito distintas técnicas: a) técnica convencional con asa de polipectomía; b) asistida mediante la inyección submucosa de diversas sustancias; c) aspiración de la lesión dentro de un capuchón; y d) elevación de la lesión mediante la ligadura de banda elástica, doble banda, técnicas mixtas, etc.

Kajiyama et al (6) afirman que la utilización de un método de aspiración, ya sea el capuchón o la ligadura con banda, es más eficaz que la polipectomía asistida (87 vs. 74%).

Ono (11) y Sakamata (16) han comparado la técnica convencional con la banda elástica con resultados claramente superiores al utilizar la banda elástica (58-57 vs. 100%). Aunque algún autor ha insinuado que debe realizarse doble banda (17) para evitar las perforaciones y hemorragias (0%), con una tasa de RC del 100%.

Estos resultados difieren de la experiencia en nuestro país, en que con la polipectomía se han conseguido resultados del 100% (12,13). Nosotros al separar los TC en dos grupos según el tratamiento hemos obtenido un 86,7 versus 100%, aunque el tamaño de la muestra era reducido.

Para autores coreanos (18) las bandas consiguen una RC del 100%, mientras que la polipectomía convencional tiene una tasa de RC de alrededor del 75%. La USE tuvo una precisión y sensibilidad del 100%, similar a la obtenida por nosotros (95%).

Los últimos resultados sobre carcinoides rectales tratados con bandas ofrecen una tasa de resección completa del 95% sin perforaciones y con hemorragias que se controlaron con hemoclips (21), y del 90% cuando se utilizó la disección submucosa endoscópica (DSE) (23). Esta misma cifra se obtuvo en éste estudio con tumores carcinoides gastroduodenales y rectales en los que se utilizaron diversas técnicas de tratamiento.

En dos de nuestros casos casos se utilizó la microcirugía endoscópica transanal (TEM) con buenos resultados, tal y como se ha señalado en la literatura en el tratamiento de carcinoides de recto (25).

Nuestra actitud en el carcinoide rectal de pequeño tamaño (menor de 2 cm) es realizar una USE o una ecografía endoanorrectal previa, y sí no existe infiltración de la muscular propia, se realizará resección endoscópica y no resección local quirúrgica (26), si los márgenes de resección son positivos se procederá a TEM, reservando la cirugía radical para los mayores de 2 cm, ya que en éstos casos la tasa de metástasis se acerca al 83% y la infiltración de la capa muscular propia al 88% (27). La resección quirúrgica rectal también se puede recomendar en los tumores de 1-1,9 cm con cambios de alto riesgo como infiltración de la muscular propia, invasión linfovascular o perineural (28), si bien el tratamiento endoscópico es suficiente en la mayoría de casos (menores de 1 cm y limitados a la mucosa) (28-30).

Nuestra actitud en el carcinoide gástrico tipo 1 y 2, cuando es menor de 5 mm es el control endoscópico (31,32), cuándo es igual o mayor de 10 mm y no infiltra la muscular propia es la resección endoscópica (33). En el carcinoide gástrico tipo 3, menor de 20 mm también efectuamos resección endoscópica, reservando la cirugía para los casos mayores de 20 mm, con infiltración de la muscular propia o adenopatías perilesionales.

La tasa de complicaciones (hemorragia y perforación) suele ser baja, la hemorragia es la más frecuente (0 al 7.7%) (media: 1%), a veces se autolimita o se puede controlar endoscópicamente sobretodo en los carcinoides gástricos (13) (Tabla II y III).

La USE puede ser muy útil para detectar proximidad de vasos sanguíneos al tumor carcinoide (13) y en el diagnóstico, con una precisión y sensibilidad del 100% (18), 94% para nosotros, y 71% de precisión en un reciente estudio con 20 carcinoides gastroduodenales (34), la mayoría menores de 1 cm, homogéneos e hipoecogénicos, con margen bien definido y limitados en profundidad a la submucosa.

La tasa de perforación está alrededor del 1-2%. En nuestra serie se presentó una miniperforación gástrica (4,3%) debida a la técnica, tratada con 3 clips y resuelta después de 72 horas de observación clínica.

En las series con menor cantidad de carcinoides gástricos (10,14,31,32) las complicaciones fueron del 0%, pero en las series mayores hubo un 10% de hemorragia (13), y en la nuestra una miniperforación (Tabla III).

Nuestra tasa de perforación general (4,3%) fue la menor descrita en la literatura, ya que otros autores comunican el 14% (9) y el 5% (23).

En resumen el tratamiento endoscópico de los TC digestivos es una alternativa válida, segura y eficaz, siempre que se seleccionen los enfermos con USE, ya que es la técnica más precisa para valorar el tamaño tumoral y la indemnidad de la muscular propia, factores que parecen condicionar la posibilidad de metástasis a distancia.

 

 

Dirección para correspondencia:
M. J. Varas Lorenzo,
C. M. Teknon,
C/ Marquesa Vilallonga, 12.
08017 Barcelona.
e-mail: varas@dr.teknon.es

Recibido: 02-02-10.
Aceptado: 10-03-10.

 

 

Bibliografía

1. Godwin JD II. Carcinoid tumors: an analysis of 2837 cases. Cancer 1975; 36: 560-9.        [ Links ]

2. Modlin IM, Sandor A. An analysis of 8305 cases of carcinoid tumors. Cancer 1997; 79: 813-29.        [ Links ]

3. Kulke MH, Mayer RJ. Carcinoid tumors. New Engl J Med 1999; 340: 858-68.        [ Links ]

4. Mani S, Modlin IM, Ballantyne G, Ahlman H, West B. Carcinoids of the rectum. J Am Coll Surg 1994; 179: 231-48        [ Links ]

5. Koura AN, Giacco GG, Curley SA, et al. Carcinoids tumors of the rectum: effect of size, histopathology, and surgical treatment on metastasis free survival. Cancer 1997; 79: 1294-8.        [ Links ]

6. Kajiyama T, Hajiro K, Sakai M, et al. Endoscopic resection of gastrointestinal submucosal lesions: a comparison between strip biopsy and aspiration lumpectomy. Gastrointest Endosc 1996; 44: 404-10.        [ Links ]

7. Imada-Shirakata Y, Sakai M, Kajiyama T, et al. Endoscopic resection of rectal carcinoid tumors using aspiration lumpectomy. Endoscopy 1997; 29: 34-8.        [ Links ]

8. Higaki S, Nishiaki M, Mitani N, et al. Effectiveness of local endoscopic resection of rectal carcinoid tumors. Endoscopy 1997; 29: 171-5.        [ Links ]

9. Yohikane H, Goto H, Niwa Y, et al. Endoscopic resection of small duodenal carcinoid tumors with strip biopsy technique. Gastrointest Endosc 1998; 47: 466-70.        [ Links ]

10. Ichihawa J, Tanabe S, Koizumi W, et al. Endoscopic mucosal resection in the management of gastric carcinoid tumors. Endoscopy 2003; 35: 203-6.        [ Links ]

11. Ono A, Fuji T, Saito Y, et al. Endoscopic submucosal resection of rectal carcinoid tumors with a ligation device. Gastrointest Endosc 2003; 57: 483-7.        [ Links ]

12. Varas MJ, Espinós JC, Abad R, Bargalló D, Miquel JM. Resección endoscópica de tumores submucosos asistida por ecoendoscopia. Gastroenterol Hepatol 2003; 26 : 108.        [ Links ]

13. Martinez-Ares D, Souto-Ruzo J, Varas Lorenzo MJ, et al. Endoscopic ultrasound-assisted endoscopic resection of carcinoid tumors of gastrointestinal tract. Rev Esp Enferm Dig 2004; 96: 847-55.        [ Links ]

14. Higashino K, Lishi H, Narahara H, et al. Endoscopic resection with a two-channel videoendoscope for gastric carcinoid tumors. Hepatogastroenterology 2004; 51: 269-72        [ Links ]

15. Kobayashi K, Katsumata T, Yoshizawa S, et al. Indications of endoscopic polypectomy for rectal carcinoid tumors and clinical usefulness of endoscopic ultrasonography. Dis Colon Rectum 2005; 48: 285-91.        [ Links ]

16. Sakata H, Iwakiri R, Ootani A, et al. A pilot randomized control study to evaluate endoscopic resection using a ligation device for rectal carcinoid tumors. World J Gastroenterol 2006; 12: 4026-28.        [ Links ]

17. Moon JH, Kim JH, Park CH, et al. Endoscopic submucosal resection with double ligation technique for treatment of small rectal carcinoid tumors. Endoscopy 2006; 38: 511-4.        [ Links ]

18. Zhou P-H, Yao LQ, Xu MD, et al. Endoscopic ultrasonography and submucosal resection in the diagnosis and treatment of rectal carcinoid tumors. Chinese Med J 2007; 120: 1938-9.        [ Links ]

19. Kim YJ, Lee SK, Cheson JH, et al. Efficacy of endoscopic resection for small rectal carcinoid: a retrospective study. Korean J Gastroenterol 2008; 51: 174-80.        [ Links ]

20. Sohn DK, Han KS, Hong ChW, et al. Selection of cap size in endoscopic submucosal resection with cap aspiration for rectal carcinoid tumors. J Laparoendoscopic Advances Surg Techniques 2008; 18: 815-18.        [ Links ]

21. Mashimo Y, Matsuda T, Uraoka T, et al. Endoscopic submucosal resection with a ligation device is an effective and safe treatment for carcinoid tumors in the lower rectum. J Gastroenterol Hepatol 2008; 23: 165-6.        [ Links ]

22. Abe T, Kakemura T, Fujinuma S, Maetani I. Successful outcomes of EMR-L with 3D-EUS for rectal carcinoids compared with historical controls. World J Gastroenterol 2008; 14: 4054-8.        [ Links ]

23. Yamaguchi N, Isomoto H, Nishiyama H, et al. Endoscopic submucosal dissection for rectal carcinoid tumors. Surg Endosc 2010; 24: 504-8.        [ Links ]

24. Onozato Y, Kakizaki S, Lizuka H, Sohara N, Mori M, Itoh H. Endoscopic treatment of rectal carcinoid tumors. Dis colon Rectum 2010; 53: 169-76.        [ Links ]

25. Kinoshita T, Canehira E, Omura K, Tomori T, Yamada H. Transanal endoscopic microsurgery in the treatment of rectal carcinoid tumor. Surg Endosc 2007; 21: 970-4.        [ Links ]

26. García A, Bernal JC, Morera A, Roig Vila JV. Controversias en el tratamiento quirúrgico del tumor carcinoide rectal. Rev Esp enferm Dig 2006; 98. 887-9.        [ Links ]

27. Teleky B. The prognosis of rectal carcinoids tumours. Int J Colorrect Dis 1992; 7: 11-4.        [ Links ]

28. Kwann MR, Goldberg JE, Bleday R. Rectal carcinoid tumors. Review of results after endoscopic and surgical therapy. Arch Surg 2008; 143: 471-5.        [ Links ]

29. Scherübl H. local therapy of rectal carcinoids: A matter of debate. Arch Surg 2009; 144: 195-6.        [ Links ]

30. Scherübl H. Rectal carcinoids are on the rise: early detection by screening endoscopy. Endoscopy 2009; 41: 162-5.        [ Links ]

31. Hopper AD, Bourke MJ, Hourigan LF, et al. En-bloc resection of múltiple type 1 gastric carcinoids tumors by endoscopic multi-band mucosectomy. J Gastroenterol Hepatol 2009; 24: 1516-21.        [ Links ]

32. Muro N, Cosme A, Múgica F, Alzate LF, Bujanda L. Tratamiento de un tumor carcinoide gástrico tipo 1 mediante resección mucosa endoscópica con cabezal. Gastroenterol Hepatol 2009; 32: 533-4.        [ Links ]

33. Massironi S, Sciola V, Spampatti MP, Peracchi M, Conte D. Gastric carcinoids: between underestimation and overtreatment. World J Gastroenterol 2009; 15: 2177-83.        [ Links ]

34. Lin ChJ, Lin WP, Chu YY, et al. The accuracy and features of endosonography on diagnosis of gastroduodenal carcinoids tumors. Gastrointest Endosc 2009; 69 (2): S250        [ Links ]

35. Varas MJ, Muñoz F, Espinós JC, Bardagí M. Tumores carcinoides digestivos. Rev Esp Enferm Dig 2010; 102(9); 533-7.        [ Links ]