NOTA CLÍNICA

Neumonitis intersticial secundaria a tratamiento con interferón pegilado

Pegylated interferon induced interstitial pneumonitis in a patient with hepatitis C infection

J. Torres Macho¹, B. Jara Chinarro², B. Suárez Aliaga³, S. Gámez Díez¹, G. García de Casasola¹ y B. de Cuenca Morón⁴

Servicios de ¹Medicina Interna, ²Neumología, ³Radiología y ⁴Medicina de Aparato Digestivo. Hospital Infanta Cristina. Parla, Madrid

Dirección para correspondencia

RESUMEN

El interferón pegilado asociado a ribavirina es el tratamiento de elección en los pacientes con infección por hepatitis C crónica. Los efectos secundarios más comunes son los síntomas gripales y las alteraciones psiquiátricas. La neumonitis es una complicación poco frecuente, pero se asocia con una mortalidad no despreciable. Presentamos el caso clínico de un paciente con neumonitis intersticial asociada a interferón que presentaba signos y síntomas clínicos sutiles y una radiografía de tórax sin alteraciones. Se debe de tener presente esta entidad en el diagnóstico diferencial de los síntomas respiratorios en pacientes que reciben tratamiento con interferón debido a su elevada morbi-mortalidad y a su evolución favorable tras la retirada del fármaco.

Palabras clave: Interferon. Neumonitis. Hepatitis C.

ABSTRACT

Pegylated interferon and ribavirin is the treatment of choice in patients with chronic hepatitis C infection. The most common side effects of interferon therapy are flu-like symptoms and psychiatric disorders. Pneumonitis is a less frequent complication associated with non-negligible mortality. We herein report a case of interferon associated pneumonitis in a patient with non-severe clinical symptoms and a normal chest radiography. Physicians should be aware of this entity during the differential diagnosis of respiratory symptoms in patients receiving treatment with interferon due to its high morbimortality and good resolution and outcome after drug withdrawal.

Key words: Interferon. Neumonitis. Hepatitis C.

Introduccion

La hepatitis crónica por virus de la hepatitis C (VHC) favorece el desarrollo de cirrosis hepática y carcinoma hepatocelular (1). La combinación de interferón pegilado y ribavirina es actualmente el tratamiento de elección (2). Los efectos secundarios más frecuentes del tratamiento con interferón son los síntomas gripales, los trastornos psiquiátricos y las alteraciones hematológicas como la anemia (3). La neumonitis intersticial es un efecto adverso poco frecuente, que a menudo conduce a la interrupción del tratamiento debido a su potencial morbimortalidad (4).

Caso clínico

Se trata de un varón de 57 años, con antecedentes personales de asma intrínseco bien controlado en tratamiento con agonistas β-2 y esteroides inhalados. Fue diagnosticado de hepatitis C crónica (genotipo 1b) en 1991. La infección fue adquirida probablemente tras una transfusión sanguínea durante la infancia. En el año 2004 se inició tratamiento con interferón pegilado y ribavirina debido a la presencia de una carga viral elevada y de necro-inflamación moderada en la biopsia hepática, pero el tratamiento tuvo que ser suspendido debido a los efectos secundarios (anemia y neutropenia). Aunque se objetivó una persistencia del ARN viral en plasma, se produjo una respuesta bioquímica con normalización de las pruebas de función hepática. En febrero de 2009 se detectó la presencia de una elevación ligera de las transaminasas y de una carga viral de 8.218.400 UI/ml. Se realizó una elastografía transitoria (Fibroscan^®) que mostró una rigidez hepática de 10.4 kPa (F3), por lo que se inició tratamiento con interferón pegilado 2b (100 mcgr/semanal) asociado a ribavirina (1000mg/12 h).

Doce semanas después del comienzo del tratamiento, el paciente acudió a urgencias por un cuadro de disnea de esfuerzo progresiva. Los signos vitales a su llegada a Urgencias fueron los siguientes: presión arterial 120/70 mmHg, frecuencia respiratoria de 16, frecuencia cardiaca de 80 y temperatura axilar de 36.7 ^o C. La exploración física fue normal. La saturación basal de oxígeno fue de 96%. El hemograma y la bioquímica no mostraron alteraciones, excepto una ligera la anemia (hemoglobina de 9,6 g/dl, hematocrito de 31,3% y volumen corpuscular medio de 112 fl). La gasometría arterial basal mostró los siguientes resultados: pH 7,55, PO₂ 103 mmHg y PCO2 24 mmHg. La radiografía de tórax fue normal (Fig. 1).

Se registró las saturación de oxígeno basal después de que el paciente realizara un esfuerzo moderado (caminar en llano), mostrando una desaturación marcada (hasta 90%). El tratamiento con interferón y ribavirina fue suspendido. A las 24 horas se realizó un CT torácico de alta resolución que mostró infiltrados bilaterales multifocales en vidrio deslustrado de ubicación periférica (Fig. 2). Las pruebas de función respiratoria no mostraron ninguna restricción u obstrucción y se observó una capacidad de difusión disminuida. Se realizó un lavado broncoalveolar. Los resultados del gram y tinción para bacilos ácido alcohol resistentes y los cultivos para bacterias, micobacterias y virus fueron negativos y la citología del líquido pleural fue negativa para células malignas.

Tras la suspensión del tratamiento el paciente presentó una mejoría progresiva de la disnea y después de ocho semanas los síntomas desaparecieron de forma completa con una normalización progresiva de las pruebas de función pulmonar.

Discusión

La infección por hepatitis C cursa de forma crónica hasta en un 85% de los pacientes. El interferón pegilado y la ribavirina son el pilar del tratamiento (5). La pegilación es la unión de una molécula inactiva de polietilenglicol a la molécula de interferón convencional. El compuesto resultante tiene una absorción sostenida, con niveles plasmáticos altos y una vida media prolongada (6,7). Una respuesta virológica sostenida (RVS) se define como la presencia de ARN-VHC negativo a las 24 semanas de la interrupción del tratamiento, que generalmente conduce a la resolución de la inflamación hepática y la regresión de la fibrosis. La RVS se puede lograr en el 36-75% de los pacientes, dependiendo de muchos factores como la edad, el genotipo, la carga viral, el grado de fibrosis, etc. (2,8). Se han descrito numerosos efectos secundarios a nivel pulmonar, como exacerbación del asma, derrame pleural, síndrome sarcoidosis-like, bronquiolitis obliterante con neumonía organizada o neumonitis intersticial difusa (6,9).

El mecanismo para el desarrollo de neumonitis sigue siendo desconocido, pero se supone que tiene un carácter idiosincrático y está probablemente relacionado con la actividad inmunomoduladora del interferón, que incluye la inducción de enzimas, la supresión de la proliferación celular, el aumento de la actividad fagocítica de los macrófagos, la inhibición de las células T supresoras, el aumento de la actividad de los linfocitos T citotóxicos y la liberación de citocinas proinflamatorias (10-12). No está claro si las propiedades farmacocinéticas del interferón pegilado en comparación con el interferón convencional están vinculadas con un aumento de la toxicidad (4,6). Aunque la ribavirina puede causar tos seca y disnea, no hay casos documentados de toxicidad pulmonar debido a esta terapia de forma aislada.

La presentación clínica de la neumonitis intersticial suele ser de comienzo insidioso. Los síntomas y signos más comunes asociados a neumonitis son tos, fiebre, disnea y crepitantes finos secos en la auscultación pulmonar. No es un efecto secundario frecuente y su incidencia es inferior al 1% de los pacientes tratados (13,14). Hasta la fecha, se han descrito alrededor de 60 casos en la literatura (4). El diagnóstico diferencial incluye las infecciones virales, la neumonía atípica, las infecciones por micobacterias y la insuficiencia cardiaca. La radiografía de tórax puede ser normal, pero por lo general presenta infiltrados intersticiales bilaterales. El TAC de alta resolución suele mostrar infiltrados parcheados bilaterales, así como un patrón en vidrio esmerilado (15).

No hay consenso con respecto al tratamiento, aunque la medida fundamental es la suspensión del fármaco. Se han propuesto diferentes opciones terapéuticas como el uso de esteroides y/o azatioprina (6,16). Se ha descrito una elevada mortalidad (7%) asociada a este cuadro, incluso en pacientes sin historia de neumopatía o cardiopatía previa significativa (4).

En el caso presentado, la exploración clínica y la radiografía de tórax no mostraron alteraciones relevantes, pero la presencia de síntomas y signos que sugerían una alteración en la difusión pulmonar (desaturación con el esfuerzo) nos llevaron a sospechar el diagnóstico. Dada la situación clínica del paciente, se decidió no iniciar tratamiento con esteroides.

Se debe de ser consciente de esta posibilidad diagnóstica en la valoración de los pacientes tratados con interferón que presenten síntomas respiratorios como tos o disnea, incluso con una exploración anodina y una radiografía de tórax normal. Debido a que se trata de una complicación grave, debemos tener un alto nivel de sospecha a fin de prevenir el desarrollo de daño pulmonar, la progresión a fibrosis pulmonar e incluso el fallecimiento.

Dirección para correspondencia:
Juan Torres Macho.
C/ Numancia 6, 4º-8.
28039 Madrid.
e-mail: jtorresmacho@gmail.com

Recibido: 06-04-10.
Aceptado: 13-00-10.

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