CARTAS AL DIRECTOR

Fistulización entre la vía biliar intrahepática izquierda y el yeyuno guiada por ultrasonografía endoscópica en paciente ictérico con anastomosis en Y- Roux

Endoscopic ultrasound guided fistulization between left intrahepatic duct and jejunum in a patient with Roux-en-Y anastomosis and jaundice

Palabras clave: Colangiopacreatografía retrógrada endoscópica. Ecoendoscopia. Ictericia obstructiva. Fístula biliar.

Key words: Endoscopic retrograde cholangiopancreatography. Endosonography. Obstructive jaundice. Biliary fistula.

Sr. Editor:

La colangiopacreatografía retrógrada endoscópica (CPRE) es la técnica de elección para el drenaje de la vía biliar en los pacientes ictéricos (1). En la última década se ha descrito un procedimiento nuevo de rescate guiado por ecoendoscopia (USE), que permite acceder por vía transmural a la vía biliar y páncreas en los pacientes en los que la CPRE no es factible (2,3). En lo sucesivo, nos referiremos a esta técnica como colangio-pancreatografía guiada por ecoendocopia (CPES). Los datos sobre CPES con un abordaje transyeyunal son escasos (4-6). Presentamos el caso de una paciente tratada exitosamente con CPES transyeyunal.

Caso clínico

Mujer de 76 años diagnosticada nueve meses antes de un adenocarcinoma gástrico, tratado quirúrgicamente con una gastrectomía total con reconstrucción en Y de Roux, que ingresa por pérdida de peso e ictericia secundaria a recurrencia linfática del adenocarcinoma gástrico. No se llevó a cabo una CPRE debido a los cambios anatómicos que presentaba tras la cirugía. El drenaje por CPES fue realizado por un endoscopista experto (ELAA), tras obtener el consentimiento informado. La vía biliar intrahepática izquierda (LIHD) fue identificada usando un ecoendoscopio lineal (Pentax, FG32-UA, USA). Se colocó el extremo del ecoendoscopio aproximadamente 5 cm distal a la anastomosis esófago-yeyunal. Se puncionó la LIHD con una aguja de 19 G (EUSN-19-T, Cook Endoscopy, Winston-Salem, NC, USA). Se inyectó contraste yodado bajo control fluoroscópico, demostrando la opacificación biliar. Se introdujo una guía de 0,035 pulgadas a través de la aguja del ecoendoscopio y se avanzó anterógradamente bajo control fluoroscópico. Se retiró la aguja, se introdujo un esfinterotomo de aguja (Boston Scientific Corp, Watertown, USA) sobre la guía y se realizó una microincisión y dilatación de la fístula yeyunal. Se insertó una prótesis autoexpandible metálica parcialmente cubierta de 6 cm de longitud y 1 cm de diámetro a través de la fístula con LIHD, sin otro procedimiento de dilatación (Fig. 1). No hubo complicaciones relacionadas con el procedimiento y la hepático-yeyunostomía fue efectiva en la resolución de la ictericia. La paciente fue seguida hasta su fallecimiento 137 días después de la CPES.

Discusión

Han sido publicadas varias series descriptivas sobre CPES con una tasa de éxito (considerado como resolución de la ictericia) del 75-100%, pero con una morbilidad del 10-36%, aunque rara vez se han descrito casos de fallecimiento y estos no estaban directamente relacionados con el procedimiento (6-8). La mayoría de estos pacientes, fueron abordados por un drenaje transgástrico o transduodenal, pero el drenaje biliar transyeyunal en pacientes con una reconstrucción en Y-Roux sólo ha sido descrito en un total de 6 pacientes con buenos resultados (4-6).

Uno de los puntos más críticos de la CPES es la dilatación del tracto fistuloso para permitir liberar una prótesis. Distintas técnicas han sido usadas para realizar esta dilatación, como por ejemplo catéteres bujía, balones de dilatación, esfinterotomo de aguja o incluso un catéter extractor de prótesis Soehendra (7). En este caso decidimos utilizar un esfinterotomo de aguja para conseguir una posición estable lo más rápido posible, evitando los movimientos del endoscopio relacionados con los esfuerzos de las dilataciones mecánicas. Aunque esta maniobra conlleva un mayor riesgo de complicaciones, es recomendada por algunos autores especialmente cuando el drenaje transmural es el objetivo (9). Afortunadamente, nuestra paciente presentó una evolución sin complicaciones y falleció sin presentar síntomas de obstrucción biliar.

Everson L.A. Artifon², Juan J. Vila², Dayse Aparicio², y José L.B. Paione^1
2GI Unidad de Endoscopia. Ana Costa Hospital. Santos. Brazil.
²Unidad de Endoscopia. Complejo Hospitalario de Navarra. Pamplona, Spain

Bibliografía

1. ASGE Guideline: the role of ERCP in diseases of biliary tract and the pancreas. Gastrointest Endosc 2005;62:1-8.         [ Links ]

2. Giovannini M, Moutardier V, Pesenti C, et al. Endoscopic ultrasound-guided bilioduodenal anastomosis: a new technique for biliary drainage. Endoscopy 2001;33:898-900.         [ Links ]

3. Pérez-Miranda M, Serna C, Diez-Redondo P, Vila JJ. Concept and techniques of endosonography-guided cholangiopancreatography (ESCP) as a salvage drainage procedure for obstructed biliary and pancreatic ducts. World J Gastrointest Endosc 2010;2(6):212-22.         [ Links ]

4. Will U, Thieme A, Fueldner F, et al. Treatment of biliary obstruction in selected patients by endoscopic ultrasonography (EUS)-guided transluminal biliary drainage. Endoscopy 2007;39:292-5.         [ Links ]

5. Püspök A, Lomoschitz F, Dejaco C, et al. Endoscopic ultrasound guided therapy of benign and malignant biliary obstruction: a case series. Am J Gastroenterol 2005;100:1743-7.         [ Links ]

6. Burmester E, Niehaus J, Leineweber T, Huettereroth T. EUS-cholangio-drainage of the bile duct: report of 4 cases. Gastrointest Endosc 2003; 57:246-51.         [ Links ]

7. Vila JJ, Goñi S, Arrazubi V, Bolado F, Ostiz M, Javier Jiménez F. Endoscopic ultrasonography-guided transgastric biliary drainage aided by Soehendra stent retriever. Am J Gastroenterol 2010;105:959-60.         [ Links ]

8. Artifon EL, Chaves DM, Ishioka S, et al. Echoguided hepatico-gastrostomy: a case report. Clinics 2007;62:799-802.         [ Links ]

9. Yamao K. EUS-guided choledochoduodenostomy. Gastrointest Endosc 2009;69(Supl. 2):S194-S199.         [ Links ]