NOTA CLÍNICA

 

Colitis isquémica en relación con ejercicio físico extenuante

Ischemic colitis due to vigorous physical exercise

 

 

Natalia Z. Rosado Dawid¹, Juan M. Torres León², María Elena Portales Núñez¹, María Asunción Ramos Meca¹, María Ángeles García Mayor¹ y Salvador de la Torre Gutiérrez¹

Servicios de ¹Aparato Digestivo y ²Medicina Interna. Hospital Central de la Defensa Gómez Ulla. Madrid

Dirección para correspondencia

 

 

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RESUMEN

El ejercicio físico se ha relacionado con beneficios sobre el tracto digestivo así como efectos adversos sobre el mismo. El sangrado gastrointestinal es una de las complicaciones descritas asociadas al mismo. Por lo general, la hemorragia digestiva en estos casos es transitoria y leve. Sin embargo, algunos casos ocasionados por isquemia intestinal tienen una repercusión más grave por la cuantía de la hemorragia y la propia alteración de la mucosa intestinal. Presentamos el caso de un paciente con dolor abdominal y rectorragia causada por colitis isquémica extensa secundaria a la práctica de un entrenamiento intenso.

Palabras clave: Colitis isquémica. Ejercicio físico. Rectorragia.

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ABSTRACT

Physical exercise has been related with both beneficial effects on the gastrointestinal tract as with adverse effects on the latter. Gastrointestinal bleeding is one of these. In general, gastrointestinal bleeding is transient and mild. However, some cases caused by intestinal ischemia can sometimes be more serious due to the amount of bleeding and the presence of mucosal lesions. We present the case of a patient with abdominal pain and rectal bleeding caused by an extensive ischemic colitis due to vigorous physical exercise.

Key words: Ischemic colitis. Physical fitness. Rectal bleeding.

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Introducción

La actividad física aeróbica continuada ha demostrado tener un efecto protector sobre la mortalidad causada por la arteriosclerosis, diabetes tipo 2 e hipertensión arterial (1), además de proporcionar un beneficio potencial en la prevención del cáncer de colon, el estreñimiento, la enfermedad diverticular, la enfermedad inflamatoria intestinal y la colelitiasis (2,3).

Sin embargo hasta un 20-50% de los corredores de larga distancia y triatletas y con mayor incidencia en las mujeres, padecen síntomas digestivos relacionados con el esfuerzo (4). Suelen ser transitorios y variables: náuseas, vómitos, pirosis, diarrea y sangrado gastrointestinal (5). El sufrimiento gastrointestinal aumenta cuando la práctica deportiva se realiza en días de calor, sin entrenamiento previo y con una pobre hidratación (2). Los mecanismos fisiopatológicos responsables no son bien conocidos, si bien la mayoría de los autores los relacionan con las siguientes causas: isquemia tisular por descenso del flujo esplácnico secundario al incremento de la perfusión de otros órganos durante el ejercicio (músculo, corazón, pulmón y cerebro) (6); variantes anatómicas en la vascularización arterial del colon, hasta un 30% de la población general presenta ausencia o hipoplasia de algunos arcos vasculares, volviendo a algunas zonas del colon especialmente sensibles a la isquemia (7); factores mecánicos derivados de la mayor vibración de la pared abdominal (7,8); factores neuroendocrinos relacionados con la secreción de diferentes péptidos que influyen en la homeostasis gastrointestinal (8,9).

Presentamos un caso de pancolitis isquémica en un militar joven tras la práctica vigorosa de ejercicio físico en condiciones extremas de temperatura.

 

Caso clínico

Varón de 26 años sin antecedentes de interés ni hábitos tóxicos. Presenta un cuadro de dolor abdominal difuso de aparición brusca, vómitos biliosos incoercibles y sudoración profusa. A las cinco horas del inicio del cuadro presenta rectorragia abundante de sangre fresca con coágulos, emisión independiente de las deposiciones y sin alivio del dolor. No presentó otra sintomatología asociada. El paciente se encontraba destacado en el extranjero en misión militar y refería haber realizado desde tres días antes y durante las horas centrales del día a alta temperatura ambiente, sesiones de entrenamiento de 20 minutos de musculación y 2 horas de carrera continua. El día de inicio de la clínica, además, el entrenamiento comenzó inmediatamente después de la ingesta copiosa de alimento.

El paciente fue trasladado a un hospital local con mal estado general y febrícula, donde se objetivó "leucocitosis y elevación de creatinina" y se realizó una colonoscopia cuyo informe refleja gran cantidad de sangre intraluminal y una mucosa intensamente edematosa en sigma que impide el paso del endoscopio. Fue mantenido en observación durante 24 horas con dieta absoluta, sueroterapia y ciprofloxacino intravenoso. Ante la persistencia de la clínica y aparición de somnolencia y palidez cérea, los médicos militares españoles encargados del paciente solicitaron evacuación aérea a nuestro centro.

A su llegada, 48 horas después del inicio del cuadro, el paciente estaba hipertenso, taquicárdico, con buena saturación basal de oxígeno y febrícula. A la exploración física destacaba un abdomen blando, discretamente distendido y timpánico, doloroso a la palpación (superficial y profunda) de forma difusa, con contractura voluntaria de la musculatura, sin claros signos de irritación peritoneal y ruidos hidroaéreos presentes. Al tacto rectal el dedil mostraba restos hemáticos frescos.

Se realiza analítica completa con leucocitosis de 26.010 células (85% neutrófilos) y glucosa 146 mg/dl como únicos hallazgos. Se realizó una TC abdominopélvica (sin y con contraste intravenoso) (Fig. 1) en el que se halló una marcada dilatación del colon con engrosamiento difuso de la pared, afectación de grasa pericólica, gran cantidad de líquido libre intraabdominal y múltiples ganglios mesentéricos menores de 1 cm. Se descartaron la presencia de perforación y de defectos de repleción vasculares.

Se completó el estudio con una colonoscopia urgente en la que solo pudieron introducirse 100 cm de endoscopio debido al alto riesgo de perforación, se objetivaron ulceraciones geográficas profundas desde la unión rectosigma y una mucosa edematosa con áreas de hematoma submucoso, más intensas en las regiones proximales y con aspecto pseudotumoral (que se biopsiaron). El diagnóstico endoscópico fue de colitis isquémica, que se confirmó posteriormente con los resultados anatomopatológicos (Fig. 2).

El enfermo evolucionó favorablemente con tratamiento conservador con dieta absoluta, nutrición parenteral, -antibioterapia intravenosa, analgesia y corticoterapia a dosis bajas. Se realizó colonoscopia de control a los 12 días de ingreso en la que persistían las alteraciones anteriormente descritas. No se evidenciaron alteraciones vasculares en angio-TC. Los estudios inmunológicos y de hipercoagulabilidad fueron normales. No se objetivaron focos trombóticos. Los coprocultivos fueron reiteradamente negativos. Se descartó asimismo una enfermedad inflamatoria intestinal por histología no compatible con dicha patología. El enfermo fue dado de alta asintomático a los 29 días de ingreso. Se realizó una nueva colonoscopia a las 6 semanas del alta, que constató restitución ad integrum de la mucosa.

Tras descartar otra etiología, se estableció que el origen del cuadro fue un secuestro vascular producido por el aumento de las demandas sanguíneas por el ejercicio intenso en un día caluroso, en un paciente con la gran parte de su gasto cardiaco en el territorio mesentérico.

 

Discusión

Aun siendo una patología de notable incidencia en la población general, la colitis isquémica es muy infrecuente en menores de 60 años, y casi anecdótica en pacientes tan jóvenes como el que se presenta en este artículo, más aun en ausencia de factores de riesgo (9).

La práctica de ejercicio intenso supone una situación de estrés para el tracto digestivo. La presencia de sangre oculta en heces, atribuida al sufrimiento de la mucosa intestinal por isquemia transitoria, es un hecho habitual en atletas tras la realización de una prueba de resistencia (10). En contraste con este signo, la hemorragia digestiva franca es un acontecimiento excepcional tras la realización de ejercicio. Los estudios endoscópicos realizados en estos casos han demostrado diferentes causas potenciales de sangrado que incluyen gastritis hemorrágica, hemorroides y colitis isquémica.

La colitis isquémica es la forma más frecuente de isquemia intestinal y se produce como consecuencia de la pérdida transitoria del flujo vascular necesario para responder a las necesidades metabólicas del colon. La enfermedad es más frecuente en pacientes mayores de 65 años y más cuando concurren otras patologías asociadas tales como hipertensión arterial o diabetes (11). Sin embargo, no es excepcional en pacientes jóvenes, en estos casos las causas predisponentes más frecuentes son el consumo de cocaína o de metanefrinas, la toma de fármacos psicotropos o estrógenos, los estados de hipercoagulabilidad, la drepanocitosis y el ejercicio físico extenuante (12). Sin embargo, es indispensable descartar otras causas de rectorragia más frecuentes en este rango de edad, principalmente enfermedad inflamatoria intestinal y colitis infecciosa.

Por lo general, los casos de colitis isquémica tras el ejercicio son reversibles y frecuentemente pasan desapercibidos, pero la forma de presentación puede ser grave y poner en peligro la vida del enfermo (13). En la literatura se refiere un caso reciente de colitis isquémica con peritonismo que precisó hemicolectomía derecha (14).

El caso que presentamos pone de manifiesto la necesidad de incluir en el diagnóstico diferencial la colitis isquémica como causa de rectorragia aun en pacientes jóvenes. Entre los militares, el propio combate es señalado por algunos autores como un factor de riesgo para la aparición de colitis isquémica post-esfuerzo (15). Además consideramos de interés el caso que aquí presentamos por la colitis extensa que nuestro paciente presentaba, algo inusual en este tipo de patología cuando se produce por la práctica de ejercicio, puesto que la colitis isquémica secundaria al ejercicio afecta más a ciego y colon ascendente.

 

Agradecimientos

Queremos dar las gracias al Servicio de Anatomía Patológica del Hospital Central de la Defensa (Madrid).

 

 

Dirección para correspondencia:
Natalia Z. Rosado Dawid
Servicio de Aparato Digestivo
Hospital Central de la Defensa Gómez Ulla
Glorieta del Ejército s/n
28047 Madrid
e-mail: nzrosadodawid@gmail.com

Recibido: 21-02-2012
Aceptado: 19-11-2012

 

 

Bibliografía

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