EDITORIAL

 

Racionalizar el uso de IBP: una asignatura pendiente

Rationalizing the use of PPIs: An unresolved matter

 

 

Julio Ponce¹ y Juan V. Esplugues²

¹Unidad de Patología Digestiva. Hospital Quirón Valencia
²Departamento de Farmacología. Facultad de Medicina de Valencia y Hospital Universitario Dr. Peset. Valencia

 

 

El consumo anormalmente alto de inhibidores de la bomba de protones (IBP) ha sido reiteradamente denunciado desde hace muchos años (1), a la vez que se ha llamado la atención sobre el gravamen económico que representa (2,3). Múltiples publicaciones científicas han informado de este problema en muchos países. En este número de la revista se publica un estudio observacional prospectivo, basado en una encuesta que analiza la indicación inadecuada (no recomendada en guías de práctica clínica) en el consumo crónico de IBP (toma diaria durante más de un año) en pacientes ambulatorios en un hospital de especialidades de México (4). Encuentran una tasa global de inadecuación del 35,3 %, cifra que se encuentra en el rango inferior de las publicadas con valores que superan el 60 % en muchos países como Australia (5,6), Reino Unido (7), Grecia (8) y en cuatro estudios realizados en España (9,10-12). Todos estos estudios se refieren al tratamiento oral con IBP, pero también se ha referido inadecuación muy alta (superior al 75 %), en términos de dosis y duración del tratamiento intravenoso (13).

La introducción de los antisecretores a la práctica clínica, primero los antagonistas H2 y después los IBP, ha representado un importante avance en el tratamiento de las enfermedades relacionadas con la secreción ácida gástrica. La incuestionable mayor eficacia de los IBP hace que sean preferibles a los antagonistas H₂. En un estudio que analizó la indicación de antisecretores en el momento del ingreso y el alta hospitalaria en enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE) y úlcera péptica, dos enfermedades donde la prescripción es adecuada, los IBP fueron los fármacos elegidos en más del 95 % de los casos (14).

La prescripción de IBP es cuantitativamente alta por factores inherentes al fármaco (alta eficacia terapéutica unida a su seguridad) y por la elevada prevalencia de las enfermedades en las que se indican adecuadamente. La ERGE, que es el paradigma, acapara la mayor parte de las prescripciones adecuadas de IBP para uso crónico, seguida de la profilaxis de la gastropatía por antiinflamatorios no esteroideos (AINE). Sánchez Cuén y cols. (4) observan que es la ERGE la indicación adecuada más frecuente (31,3 %) contabilizando más del 70 % del global de indicaciones adecuadas.

Factores inherentes a la enfermedad que explican un consumo elevado de IBP son la alta prevalencia de la ERGE (15) y su carácter crónico, así como la frecuencia con que se precisa profilaxis de la gastropatía por AINE, que se presume creciente (envejecimiento de la población que se asocia a comorbilidad, incremento de tratamientos que representan factores de riesgo como anticoagulación, antiagregación, etc.). Estos factores justifican una prescripción elevada de IBP para tratamiento continuado que se refleja en las cifras de consumo referidas por las agencias de salud. El consumo de IBP en España según los últimos datos oficiales, aumentó un 227 % en el periodo 2004-2010, sin embargo el coste para las arcas públicas se incrementó solo un 21,3 %, pasando de 626 millones de €. Siendo el montante económico importante, es relevante señalar que el principal incremento del gasto se produjo en los dos primeros años, habiéndose mantenido prácticamente constante (626 mill € en 2006) durante los últimos cinco años del periodo señalado. Es decir, disminuye el coste por envase, verosímilmente por el impacto de la entrada de los genéricos, pero el gasto público se mantiene debido al notable incremento en la prescripción.

Que haya un consumo elevado plenamente justificado en ERGE y gastropatía por AINE no excluye que también exista inadecuación en estas indicaciones. Ello es especialmente manifiesto en el contexto de la prevención de lesiones gástricas por AINE donde se evidencian malas indicaciones, no solo por exceso, sino también por defecto (16) ya que no se ajustan a las recomendaciones dictadas para la práctica clínica, como las elaboradas en España (17). En este ámbito destacan las prescripciones realizadas por polifarmacia que no incluye fármacos con efecto gastrolesivo. La polifarmacia sin AINE representó el 16,6 % de la inadecuación en el estudio de Sánchez Cuén y cols. (4). Es imperativo corregir ese error conceptual que entraña la indicación de un IBP como "protector" cuando existe tratamiento con varios fármacos, independientemente de su potencial gastrolesivo. La población anciana, que con mayor frecuencia asocia polimedicación y comorbilidad, es un colectivo particularmente proclive a la prescripción inadecuada de IBP (14,18,19). La indicación por dispepsia también acumula inadecuación. Si se siguiese las recomendaciones de las guías de práctica clínica la prescripción para uso crónico se reduciría sustancialmente (20).

La inadecuación se da tanto en atención primaria (9) como especializada (10); también se ha observado una elevada tasa (70 %) en la asistencia urgente (21). Es alarmante que la hospitalización se asocie a un uso elevado de IBP, representando un factor de riesgo para prescripción inadecuada. Una primera información obtenida de un estudio retrospectivo realizado en el Hospital Universitario de Michigan, que analizó el tratamiento antisecretor, relata que lo sigue en el momento del ingreso el 29 % (33 % con IBP) de los pacientes y tras la hospitalización se incrementa al 71 % (84 % de IBP). Se estimó que solo estaba justificada la indicación en el 10 % (22). En un análisis similar realizado en un hospital terciario español el 28,7 % de los pacientes ya consumían IBP al ser admitidos, 82,6 % los recibieron durante el periodo de hospitalización y al 54,8 % se les recomendaba al alta del hospital. Se consideró que la prescripción era inadecuada en el 74,5 %, 61,3 % y 80,2 % de cada una de las tres situaciones (12). En otro estudio que cuantificó la inadecuación analizando los informes de alta hospitalaria, se observó que no existía información que justificase la recomendación de seguir tratamiento continuado con IBP en el 54,5 %; la indicación se calificó de incierta en el 12,7 % y solo en el 32,7 % estaba basada en la evidencia científica (23). En un estudio posterior que valoró la prescripción 6 meses antes y después del alta hospitalaria se reprodujo los datos, encontrando que la indicación de IBP al alta hospitalaria era inadecuada en el 52 %, adecuada solo en el 35 % e incierta en el 13 %; de estos continúan el tratamiento después del alta el 58 %, 67 % y 73 %, respectivamente. Es destacable que dos tercios de la indicación inadecuada se inició en el hospital (24).

Es obvio que es muy bajo el seguimiento de las recomendaciones dictadas para la práctica clínica. Por lo observado en los estudios citados, los defectos en la indicación de IBP no solo no se corrigen sino que incluso se incrementan cuando el paciente transita por distintas estaciones asistenciales (atención primaria, especializada, urgencia, asistencia a críticos), cualquiera que sea el sentido. Se ha propuesto consensuar protocolos de actuación para mejorar la adecuación de la prescripción (9). Dada la generalización del problema, afectando a todos los niveles asistenciales, verosímilmente se precisa de una política más amplia a la vez que individualizada. Una alternativa es desarrollar programas educacionales para mejorar la prescripción. Las estrategias educacionales han tenido impactos dispares con tendencia a ser insatisfactorios (19,25-27). El efecto fue decepcionante en un estudio que lo valoró a los 6 meses; se trataban con IBP antes de la intervención el 24 % de los pacientes (54 % inadecuada) y 6 meses después de la intervención se trataban el 26 % (49 % inadecuada) (26).

Aceptando que el responsable mayor del uso inadecuado es el prescriptor, esto es el médico en todos los ámbitos de trabajo (asistencia primaria, especializada, hospitalaria), es posible que la acción de mayor rendimiento sea una intervención más directa y activa de los responsables sanitarios (agencia de salud, direcciones médicas, coordinadores de servicios y unidades, comisiones de calidad, servicios de farmacia, etc.) aplicando distintas herramientas (auditorías, revisión de informes de alta, estudios de prescripción, etc.) para generar informes objetivos de la realidad de la situación actual, divulgarlos y velar por la racionalización de la prescripción que no es otra que el cumplimiento de las recomendaciones de las guías de práctica clínica o de los protocolos que se consensúen en el ámbito de trabajo basados en la evidencia científica.

Las estrategias de racionalización del uso de fármacos, como es el caso de los IBP, y por extensión del uso de pruebas diagnósticas, donde también existe una tasa elevada de inadecuación (28), es elemento clave para una asistencia clínica eficiente y de calidad.

 

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