CARTAS AL EDITOR

 

Síndrome de Zollinger-Ellison

Zollinger-Ellison syndrome

 

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Palabras clave: Síndrome de Zollinger-Ellison. Gastrina. Gammagrafía con receptores de somatostatina.

Key words: Zollinger-Ellison syndrome. Gastrin. Somatostatin receptor scintigraphy.

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Sr. Editor:

Hemos leído con atención el articulo titulado "Pancreatic endocrine tumors or apudomas" (1) publicado en su revista en abril de 2011. El síndrome de Zollinger-Ellison (SZE) es una entidad poco prevalente que se encuentra entre el diagnóstico diferencial de los tumores endocrinos pancreáticos. Presentamos dos casos clínicos de SZE de reciente diagnóstico en nuestro centro.

 

Casos clínicos

Caso clínico 1. Se trata de una mujer de 50 años con clínica de 11 años de evolución de epigastralgia y despeños diarreicos, presentando únicamente mejoría con inhibidores de la bomba de protones (IBP) con recidiva de la clínica a los pocos días del abandono de los mismos. Se nos remite para estudio practicándole a la paciente una gastroscopia en la que se evidencian erosiones duodenales (Helicobacter pylori negativo). Se solicita analítica completa para estudio de diarrea, incluyendo niveles de gastrina, que son mayores de 1.000 pg/ml (valores normales: 0-90 pg/ml) estando la paciente sin tomar IBP 1 semana y el resto de la analítica fue normal. Ante estos resultados se realiza un pH gástrico obteniendo un valor de 1,9. Se completa el estudio con una ecoendoscopia que resulta normal y con una gammagrafía de receptores de somatostatina que objetiva depósito patológico de radiotrazador en curvatura menor gástrica (Fig. 1A). Ante el diagnóstico de SZE se interviene quirúrgicamente a la paciente localizando dicha tumoración en el lugar indicado por la gammagrafía y extirpándola. La anatomía patológica es informada de nódulo ovoideo de 2 x 1 x 1 cm, bien delimitado, con carcinoma neuroendocrino bien diferenciado con morfología de células claras que metastatiza a 2 adenopatías englobadas en la pieza. La inmunohistoquimia mostró positividad de las células tumorales para CK 8, CK 18, CK CAM 5.2, CD 56, cromogranina, sinaptofisina, enolasa y S-100, con un índice de proliferación celular KI 67 del 2 % (Fig. 1 B-D). La gammagrafía de control 6 meses después es normal y la gastrina ha descendido a 256 pg/ml estando la paciente asintomática sin precisar IBP.

 

 

Caso clínico 2. Se trata de un hombre de 50 años diagnosticado de enfermedad por reflujo gastroesofágico que presentaba desde hacía varios años vómitos diarios y pirosis retroesternal. Se remite para estudio por mal control de los síntomas a pesar de doble dosis de IBP. Se realiza gastroscopia, en la que destaca un engrosamiento de pliegues gástricos y duodenales y múltiples erosiones duodenales con estudio histológico no sugestivo de malignidad, así como una ecoendoscopia que observa un marcado aumento del grosor de los pliegues gástricos a expensas de la mucosa pero sin evidenciar lesión tumoral. Ante sospecha de SZE se solicita gastrinemia que es de 1.750 pg/ml sin tomar IBP 72 horas (el paciente no toleró más tiempo sin su toma). Un posterior pH intragástrico arrojó unos valores de 2. Se solicitó una gammagrafía con receptores de somatostatina que evidenció un depósito patológico del radiotrazador en segunda y tercera porción duodenal compatible con gastrinoma (Fig. 1E). La analítica sanguínea fue estrictamente normal, incluido calcio en sangre. Se indicó intervención quirúrgica, en la que se objetivó tumoración de 5 mm en segunda porción duodenal y otra peripancreática con anatomía patológica intraoperatoria de infiltración por gastrinoma. Se realizó extirpación en cuña de la tumoración duodenal con linfadenectomía de territorios de hilio hepático, tronco celíaco, periduodenales y peripancreáticos. La histología de la pieza quirúrgica informó de carcinoma neuroendocrino de 4 x 3 x 3 mm, bien diferenciado y localizado en la submucosa con patrón insular junto con un ganglio periduodenal metastásico, con rotura capsular y extensión a partes blandas del carcinoma. En la inmunohistoquimia el tumor era positivo para citoqueratinas CAM 5.2, ENS, sinaptofisina y cromogranina con índice de proliferación DI 67 menor del 1 % y con 1 mitosis en 10 HPF. La pieza quirúrgica tenía libres los bordes de resección y contenía 4 ganglios más, no metastásicos. Tras la cirugía la gastrinemia descendió hasta 340 pg/ml con IBP y el octreoscan de control objetivó pequeño acúmulo de radiotrazador en segunda y tercera porción duodenal. Ante persistencia de la enfermedad a los 3 meses de la cirugía se inicia tratamiento con análogos de somatostatina estando el paciente asintomático en la actualidad.

 

Discusión

El SZE es una patología causada por la secreción ectópica de gastrina por las células no beta de los islotes pancreáticos que produce una hipersecreción de gastrina y consecuentemente una hipersecreción de ácido gástrico. Es una enfermedad infradiagnosticada e infravalorada, especialmente en pacientes con ulcus péptico en los que la sintomatología es frecuentemente controlada con IBP, siendo la mayoría de los pacientes diagnosticados entre los 20 y 50 años. Debemos sospecharlo ante la presencia de úlceras gastroduodenales múltiples y/o clínica de dolor abdominal, malabsorción, estatorrea y diarrea. El diagnóstico se basa en los niveles altos de gastrina (descartando otras causas secundarias) y en exploraciones como la gastroscopia, el octreoscan y la ecoendoscopia. Destacan las gastrinemias elevadas junto con depósito patológico del radiotrazador en el octreoscan (2-5), lo que sucede en nuestros 2 pacientes. Se asocia en 20-35 % de los casos a una neoplasia endocrina múltiple tipo MEN-1 (1,6).

El tratamiento de elección en los casos no metastásicos es quirúrgico con identificación intraoperatoria de la tumoración y resección de la misma, consiguiendo unas tasas de curación de hasta el 50 % (7,8). Son escasos los pacientes en los que no se localiza intraoperatorimente la lesión tumoral (incluso aquellos con pruebas de imagen negativas). La realización de una cirugía tipo Whipple en estos casos es controvertida (7,8).

En casos de persistencia de enfermedad o enfermedad metastásica se puede optar por tratamientos como quimioterapia, radioterapia o análogos de somatostatina (tal y como ocurrió en uno de nuestros pacientes), aunque sus beneficios son limitados y la supervivencia a 10 años de un 30 %, frente al 83 % a los 15 años en pacientes con SZE no metastático (7,9,10). La secreción gástrica puede no volver a sus valores basales debido al remanente de células parietales gástricas, por lo que hasta el 40 % de los pacientes precisarán IBP tras la cirugía.

 

Carlos Alventosa Mateu, Luis Ferrer Barceló,
Jose María Huguet Malavés, Luis Ferrer Arranz,
Ana Monzó Gallego y Enrique Medina Chuliá
Servicio de Patología Digestiva.
Consorcio Hospital General Universitario de Valencia.
Valencia

 

Bibliografía

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