CARTAS AL EDITOR

 

Trombosis portal tras terapia endoscópica de varices gástricas con N-butil-2-cianocrilato: tratamiento con TIPS

Portal vein thrombosis following endoscopic treatment for gastric varices with N-butyl-2-cyanoacrylate: Management with TIPS

 

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Palabras clave: Trombosis venosa portal. N-butil-2-cianocrilato. Varices gástricas. TIPS.

Key words: Portal vein thrombosis. N-butyl-2-cyanoacrylate. Gastric varices. TIPS.

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Sr. Editor:

Las varices gástricas (VG) están presentes en aproximadamente un 20% (1) de los pacientes con hipertensión portal; el manejo de la hemorragia por VG continúa constituyendo un reto (2): acontece un peor pronóstico (3) que para las varices esofágicas (VE), con tasas de resangrado y/o de mortalidad de hasta el 30%.

 

Caso clínico

Se trata de una mujer de 71 años con cirrosis hepática criptogenética sin confirmación histológica (MELD 6; Child-Pugh A6) con varios episodios previos de hemorragia varicosa en los dos años anteriores atribuida a VE con prolongaciones subcardiales clásicas. El recorrido endoscópico previo consiguió la erradicación variceal mediante la combinación secuencial de ligadura con bandas y esclerosis con N-butil-2-cianoacrilato (NBC). Bajo tratamiento médico optimizado, el gradiente de presión venosa hepática fue de 15 mmHg. El eje esplenoportal estuvo siempre permeable en las ecografías semestrales con Doppler.

Presentó un episodio hemorrágico adicional, esta vez secundario a la rotura de una VG, no descrita previamente, que fue tratada de forma urgente con NBC (2 cc) previa a la inserción diferida de un TIPS (Fig. 1). Durante el procedimiento se detectó -a radioscopia y en la esplenoportografía indirecta- una trombosis portal (TP) parcial, radioopaca, que se confirmó mediante portografía directa; el TIPS permitió la resolución de la TP y el gradiente de presiones descendió a 8 mmHg. En los controles ecográficos periódicos la velocidad promediada del flujo en la vena porta (40 cm/s) y en el interior del TIPS (100 cm/s) se mantuvieron correctos tras 12 meses de seguimiento.

 

 

Discusión

Endoscópicamente la distinción -subjetiva- entre las dos modalidades de varices "cardiofúndicas" de la clasificación de Sarin (1), en ocasiones coexistentes, es compleja; esta diferenciación no es caprichosa sino que obedece a peculiaridades anatómicas que tienen implicaciones terapéuticas. El desarrollo de VG tras tratamientos endoscópicos intermitentes de las VE (y a la inversa) está bien documentado (4), sobre todo en el contexto de una profilaxis farmacológica subóptima, como en nuestro caso.

El tratamiento endoscópico de elección es el NBC (5), con una tasa de éxito próxima al 90%, pero que puede provocar serias complicaciones (6), afortunadamente poco frecuentes; es, además, un potencial causante de TP, especialmente tras inyecciones repetidas (7). Las complicaciones se reducen cuando se siguen de forma rigurosa las recomendaciones técnicas pertinentes (8). La cantidad recomendada de NBC (con lipiodol en proporción 1:1) es de 1 cc por gesto y variz. El TIPS es la alternativa en la hemorragia refractaria (9) y el tratamiento de rescate al fracaso de la profilaxis secundaria convencional (10).

El desarrollo de la TP en nuestro caso es muy peculiar: lesión endotelial directa, incidental, inusual, con relación cronológica inequívoca con un tratamiento previo con NBC. El lipiodol, de naturaleza radioopaca, dibujó totalmente el eje esplenoportal, quizá por emplearse una cantidad mayor de la recomendada. El TIPS, habitual tras "agotar" la terapia endoscópica, consiguió, como tratamiento único, una respuesta completa e instantánea en la resolución de la trombosis y este hecho no nos consta que esté descrito en la literatura médica.

 

Cristina Márquez Galisteo¹, Álvaro Giráldez Gallego¹, Verónica Nacarino Mejías²,
Adalberto Rincón Gatica³ y Teófilo López Ruiz^3
1Unidad de Gestión Clínica de Aparato Digestivo. Sección de Hepatología.
²Servicio de Radiodiagnóstico. Sección de Radiología Vascular e Intervencionista.
³Unidad de Gestión Clínica de Aparato Digestivo. Sección de Endoscopia Digestiva.
Hospitales Universitarios Virgen del Rocío. Sevilla

 

Bibliografía

1. Sarin SK, Lahoti D, Saxena SP, et al. Prevalence, classification and natural history of gastric varices: A long-term follow-up study in 568 portal hypertension patients. Hepatology 1992;16:1343-9.         [ Links ]

2. de Franchis R, Baveno V, Faculty. Revising consensus in portal hypertension: Report of the Baveno V Consensus Workshop on Methodology of Diagnosis and Therapy in Portal Hypertension. J Hepatol 2010;53:762-8.         [ Links ]

3. Escorsell A, Abraldes JG, Pipa-Muñiz M, et al. Prognosis of acute bleeding from isolated fundal varices in patients with cirrhosis: A European cohort. Hepatology 2012;56(Supl.):748A.         [ Links ]

4. Turon F, Casu S, Hernández-Gea V, et al. Variceal and other portal hypertension related bleeding. Best Pract Res Clin Gastroenterol 2013; 27:649-64.         [ Links ]

5. Caldwell SH, Hespenheide EE, Greenwald BD, et al. Enbucrilate for gastric varices: Extended experience in 92 patients. Aliment Pharmacol Ther 2007;26:49-59.         [ Links ]

6. Cheng LF, Wang ZQ, Li CZ, et al. Low incidence of complications from endoscopic gastric variceal obturation with butyl cyanoacrylate. Clin Gastroenterol Hepatol 2010;8:760-6.         [ Links ]

7. Liu C-H, Tsai F-C, Liang P-C, et al. Splenic vein thrombosis and Klebsiella pneumonia septicemia after endoscopic gastric variceal obturationtherapy with N-butyl-2-cyanoacrylate. Gastrointest Endosc 2006;63:336-8.         [ Links ]

8. Seewald S, Ang TL, Imazu H, et al. A standardized injection technique and regimen ensures success and safety of N-butyl-2-cyanoacrylate injection for the treatment of gastric fundal varices. Gastrointest Endosc 2008;68:447-54.         [ Links ]

9. Mahadeva S, Bellamy MC, Kessel D, et al. Costeffectiveness of N-butyl-2-cyanoacrylate (histoacryl) glue injections versus transjugular intrahepatic portosystemic shunt in the management of acute gastric variceal bleeding. Am J Gastroenterol 2003;98:2688-93.         [ Links ]

10. Procaccini NJ, Al-Osaimi AM, Northup P, et al. Endoscopic cyanoacrylate versus transjugular intrahepatic portosystemic shunt for gastric variceal bleeding: A single-center U.S. analysis. Gastrointest Endosc 2009;70:881-7.         [ Links ]