TRABAJOS ORIGINALES

 

Comparación de prótesis autoexpandibles cubiertas frente a no cubiertas para el tratamiento de la obstrucción biliar maligna

Comparison of covered and uncovered self-expandable stents in the treatment of malignant biliary obstruction

 

 

Diana Yamel Flores Carmona, Juan Octavio Alonso Lárraga, Angélica Hernández Guerrero y Mauro Eduardo Ramírez Solís

Departamento de Endoscopia Gastrointestinal. Instituto Nacional de Cancerología. México D.F., México

Dirección para correspondencia

 

 

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RESUMEN

Antecedentes y objetivo: el drenaje con prótesis metálicas es el tratamiento de elección de la ictericia obstructiva maligna. El éxito técnico y el éxito clínico con las prótesis metálicas se logran en más del 90% y el 80% de los casos, respectivamente. Existen prótesis metálicas autoexpandibles cubiertas con el propósito de prolongar su permeabilidad. El objetivo del estudio fue describir los resultados de utilizar prótesis metálicas autoexpandibles totalmente cubiertas y prótesis metálicas autoexpandibles no cubiertas en la paliación de la obstrucción biliar maligna.
Pacientes y métodos: de manera retrospectiva fueron incluidos 68 pacientes con ictericia obstructiva maligna secundaria a patología pancreatobiliar o metastásica no candidatos a cirugía. Se formaron dos grupos: grupo A (prótesis metálicas autoexpandibles cubiertas) (n = 22) y grupo B (prótesis metálicas autoexpandibles no cubiertas) (n = 46).
Resultados: en ambos grupos se observó la disminución en los valores séricos de bilirrubina total, bilirrubina directa, fosfatasa alcalina y gammaglutamiltransferasa. Sin embargo, no hubo una diferencia estadísticamente significativa (p = 0,800; p = 0,190; p = 0,743; p = 0,521). La migración fue mayor con las prótesis cubiertas, pero no tuvo significación estadística (p = 0,101). La obstrucción fue mayor en el grupo con prótesis no cubiertas y tampoco fue estadísticamente significativa (p = 0,476).
Conclusión: no hay diferencia entre utilizar prótesis autoexpandibles totalmente cubiertas y prótesis autoexpandibles no cubiertas con respecto al éxito técnico, éxito clínico, y complicaciones cuando se utilizan para paliar la ictericia obstructiva maligna.

Palabras clave: Prótesis autoexpandibles. Estenosis biliar maligna.

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ABSTRACT

Background and objective: Drainage with metallic stents is the treatment of choice in malignant obstructive jaundice. Technical and clinical success with metallic stents is obtained in over 90% and 80% of cases, respectively. There are self-expandable metallic stents designed to increase permeability. The aim of this study was to describe the results obtained with totally covered self-expandable and uncovered self-expandable metallic stents in the palliative treatment of malignant biliary obstruction.
Patients and methods: Sixty eight patients with malignant obstructive jaundice secondary to pancreatobiliary or metastatic disease not amenable to surgery were retrospectively included. Two groups were created: group A (covered self-expandable metallic stents) (n = 22) and group B (uncovered self-expandable metallic stents) (n = 46).
Results: Serum total bilirubin, direct bilirubin, alkaline phosphatase and gamma glutamyl transferase levels decreased in both groups and no statistically significant difference was detected (p = 0.800, p = 0.190, p = 0.743, p = 0.521). Migration was greater with covered stents but it was not statistically significant either (p = 0.101). Obstruction was greater in the group with uncovered stents but it was not statistically significant either (p = 0.476).
Conclusion: There are no differences when using covered self-expandable stents or uncovered self-expandable stents in terms of technical and clinical success or complications in the palliative treatment of malignant obstructive jaundice.

Keywords: Self-expadable stents. Malignant biliary obstruction.

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Introducción

La ictericia obstructiva ocurre en estadios avanzados de cáncer de páncreas, ampolla de Vater, vesícula biliar, colangiocarcinoma y tumores metastásicos. El drenaje de la vía biliar con prótesis metálicas es el tratamiento de elección si se espera una sobrevida mayor de 1 mes (1). El éxito técnico y el éxito clínico con las prótesis metálicas autoexpandibles (PMAE) se logran en más del 90% y el 80% de los casos, respectivamente (1). Shah y cols. demostraron que las PMAE no cubiertas Z-stent y Wallstent son iguales en términos de colocación y permeabilidad (2). Sin embargo, en un ensayo clínico aleatorizado las PMAE parcialmente cubiertas se ocluyeron menos (14%) que las no cubiertas (38%) (3). Actualmente, existen PMAE totalmente cubiertas que reducen aún más la obstrucción por el crecimiento del tumor dentro de su lumen, aunque tienen un mayor riesgo de migración. No obstante, en un estudio con PMAE totalmente cubiertas para paliar la obstrucción biliar maligna solo hubo un caso de migración en 58 pacientes (4). El objetivo del estudio fue describir los resultados sobre la utilización de PMAE totalmente cubiertas y PMAE no cubiertas en la paliación de la obstrucción biliar maligna.

 

Material y Métodos

Se llevó a cabo un estudio retrospectivo en el periodo comprendido entre mayo de 2012 y septiembre de 2014 que incluyó a pacientes mayores de 18 años de ambos sexos con ictericia obstructiva maligna secundaria a patología pancreatobiliar o metastásica, no candidatos a cirugía, con un estado funcional según el índice de Karnofsky mayor a 50, y en los que durante la colangiografía retrógrada endoscópica se identificó una estenosis del hilio biliar tipo I (Bismuth-Corlette) o sobre el tercio medio o distal del colédoco. Fueron excluidos los pacientes con derivación previa de la vía biliar (quirúrgica, endoscópica o percutánea) y aquellos con infiltración masiva del hígado. Los pacientes fueron divididos en dos grupos: a) aquellos que recibieron PMAE totalmente cubiertas, y b) los que recibieron PMAE no cubiertas. En todos los casos las prótesis fueron escogidas de acuerdo con la preferencia del endoscopista. No se consideró en el análisis a los pacientes que fallecieron antes de 15 días o sin exámenes de laboratorio de control. Se consideró como éxito técnico la colocación de la prótesis al menos 1 cm por fuera de los extremos del tumor con adecuado vaciamiento del medio de contraste. El éxito clínico se consideró como la reducción en el 30% o más de los valores séricos de la bilirrubina total a los 15 días tras la colocación de la prótesis. Se consideró como complicación toda eventualidad derivada directamente de la colocación de la prótesis o relacionada con su diseño (perforación, migración, obstrucción, hemorragia, pancreatitis, colecistitis). Se consideró obstrucción de la prótesis cuando reapareció la ictericia o aparecieron parámetros de laboratorio compatibles con obstrucción de la vía biliar. Las complicaciones se consideraron tempranas si sucedieron antes de 30 días y tardías si se presentaron después de 30 días tras la colocación de la prótesis. Se estudiaron variables clínicas y demográficas como edad, sexo, origen del tumor, valores séricos de bilirrubina total (BT), bilirrubina directa (BD), fosfatasa alcalina (FA), gammaglutamiltransferasa (GGT) y leucocitos antes y después de haber colocado la prótesis. Igualmente, se evaluó el número de pacientes que permaneció con la prótesis permeable hasta su muerte.

Estudio estadístico

Se realizó estadística descriptiva de las variables recolectadas de acuerdo con el tipo de cada una de ellas: para las variables nominales u ordinales se presentan proporciones y para las cuantitativas se presentan los promedios y la desviación estándar. La diferenciación entre ambos grupos de comparación se llevó a cabo con la prueba de Chi² para las variables cualitativas y con la t de Student para muestras independientes en las variables cuantitativas. Para estimar la diferencia en la proporción de complicaciones (migración y obstrucción) entre los grupos de estudio, se utilizó la prueba exacta de Fisher. Se estimó el tiempo de sobrevida mediante el método de Kaplan Meier y la diferencia entre los grupos se calculó con la prueba de Log Rank. Se realizó un modelo de riesgos proporcionales de Cox para identificar el efecto del tipo de prótesis en la sobrevida global y permeabilidad, ajustando por el uso de quimiorradioterapia. Una p < 0,05 se consideró como estadísticamente significativa. El análisis se realizó con SPSS v21.

 

Resultados

De un total de 132 PMAE colocadas durante el periodo del estudio, se incluyeron 73. El resto no se tomó en cuenta porque continuaron su vigilancia y tratamiento en otros hospitales. De los 25 pacientes en el grupo A (PMAE cubiertas) no se consideró a 3 de ellos en el análisis: 2 que fallecieron a los 10 y 11 días, respectivamente, de colocar la prótesis, y un tercero que murió a los 32 días sin acudir a la realización de estudios de seguimiento. En los 22 restantes (Tabla I) hubo 8 hombres y 14 mujeres con un promedio de edad de 58 años (rango 34-79). El diagnóstico etiológico fue cáncer de páncreas (n = 11), ampuloma (n = 1), colangiocarcinoma (n = 5), cáncer de vesícula biliar (n = 3) y metástasis de cáncer de ovario (n = 2). En los 22 pacientes los éxitos técnico y clínico fueron de 100% y 95,4% (21/22) respectivamente. Once de ellos (50%) recibieron quimiorradioterapia: 4 antes, 6 después y 1 antes y después de la colocación de la prótesis. Se colocaron 15 prótesis WallFlex^® (BostonScientific) (68,2%), 5 WallStent^® (Boston Scientific) (22,7%) y 2 Niti-S^® (Taewoong Medical) (9,1%). La media de bilirrubina total (BT) y bilirrubina directa (BD) al momento de colocar la prótesis fue de 17,4 mg/dl (± 9,7) y 9,4 mg/dl (± 6) respectivamente. La media de BT y BD 15 días después de colocar la prótesis fue de 5,07 mg/dl (± 3,9) y 2,4 mg/dl (± 2,1) respectivamente (Tabla II). La FA, la GGT y los leucocitos séricos también disminuyeron. Dentro de las complicaciones hubo 2 casos (9,1%) de migración tardía a los 47 y 125 días y en los dos casos fueron prótesis Niti-S. Se presentó 1 caso (4,5%)de obstrucción por crecimiento tumoral a los 127 días. El 63,63% (n = 14) de los pacientes fallecieron con la prótesis permeable durante los primeros 90 días de seguimiento. Entre los 91 y los 180 días murió el 11,18% (n = 4) y solo el 18,18% (n = 4) vivió más de 180 días.

 

 

 

En el grupo B (PMAE no cubiertas) fueron incluidos 48 pacientes. No se consideraron en el análisis 2 pacientes que fallecieron a los 26 y 41 días, uno por neumonía y el otro por hemorragia de tubo digestivo alto sin contar con estudios de seguimiento. En los 46 pacientes restantes (Tabla I) hubo 21 hombres y 27 mujeres con una edad promedio de 57,2 años (rango 39-80). El diagnóstico etiológico fue cáncer de páncreas (n = 24), ampuloma (n = 6), colangiocarcinoma (n = 9), cáncer de vesícula biliar (n = 5) y metástasis de cáncer de mama (n = 2). En estos pacientes los éxitos técnico y clínico fueron de 100% y 86,9% (40/46) respectivamente. Veinticuatro (52,2%) de ellos recibieron quimiorradioterapia: 8 antes, 9 después y 5 antes y después de la colocación de la prótesis. Fueron colocadas 35 prótesis Wall Flex^® (Boston Scientific) (76%), 10 WallStent^® (Boston Scientific) (21,7%) y 1 Zilver^® (Wilson Cook) (2,1%).

En este grupo la media inicial de BT y BD fue de 12,2 mg/dl (± 8,1) y 7,5 mg/dl (± 5,2) respectivamente. La media de BT y BD 15 días después del procedimiento fue de 4,7 mg/dl (± 5,7) y 2,4 mg/dl (± 3,1) de manera respectiva (Tabla II). La FA, la GGT y los leucocitos séricos también disminuyeron. Dentro de las complicaciones hubo 4 (8,7%) casos de obstrucción: una por lodo biliar a los 10 días y tres por crecimiento tumoral a los 125, 171 y 195 días respectivamente. Durante los primeros 90 días de seguimiento murió el 50% (n = 23) de los pacientes sin datos de obstrucción de la prótesis. Entre los 91 y los 180 días falleció el 23,9% (n = 11) de los pacientes y solo el 26,1% (n = 12) vivió más de 180 días.

Al comparar los resultados obtenidos en ambos grupos 15 días después de haber sido colocada la prótesis, se observó la disminución en los valores séricos de BT, BD, FA y GGT. Sin embargo, no hubo una diferencia estadísticamente significativa (p = 0,800; p = 0,190; p = 0,743; p = 0,521). La migración fue mayor con las PMAE cubiertas, pero no tuvo significación estadística (p = 0,101). La obstrucción fue mayor en el grupo con PMAE no cubiertas y tampoco fue estadísticamente significativa (p = 0,476). La quimiorradioterapia no pareció afectar la permeabilidad de las prótesis (p = 0,143). El grupo de pacientes con PMAE no cubiertas tuvo una sobrevida mayor, sin diferencia estadísticamente significativa (p = 0,875).

 

Discusión

La colocación de prótesis es el tratamiento paliativo de elección para la mayoría de las estenosis biliares malignas (5-7). Las PMAE se utilizan para aliviar la obstrucción de la vía biliar distal cuando la sobrevida esperada es mayor de 1 mes (1). En nuestro estudio el éxito técnico fue del 100% en ambos grupos y no hubo diferencia con lo previamente comunicado en la literatura (> 90%) (1). Las PMAE, a diferencia de las de plástico, tienen un diámetro mayor y por lo mismo tienen una permeabilidad más prolongada (8,9). Shah y cols., en un estudio multicéntrico y aleatorizado, demostraron que las PMAE no cubiertas Z-stent y Wallstent son iguales en términos de colocación, porcentajes de oclusión y permeabilidad global (2). En ese estudio la media de tiempo para la reintervención fue de 152 y 154 días para Z-stent y Wallstent respectivamente (p = 0,90) (2). Esos resultados y hallazgos similares en un trabajo de Weston y cols. sugieren que no hay diferencia en los resultados cuando se utilizan PMAE no cubiertas independientemente de su diseño (10). Sin embargo, cuando se utilizan, el riesgo de obstrucción sigue vigente, ya sea por crecimiento de tumor o tejido de granulación dentro de la prótesis o por formación de tapones de lodo biliar. Por ello, en un ensayo clínico aleatorizado se compararon PMAE tipo Diamond parcialmente cubiertas vs. no cubiertas para la obstrucción distal de la vía biliar, y se observó que las PMAE parcialmente cubiertas se ocluyen menos. Las PMAE parcialmente cubiertas se ocluyeron en un 14% de los casos tras una media de seguimiento de 304 días en comparación con el 38% de las PMAE no cubiertas tras una media de seguimiento de 166 días (p = 0,0032) (3). Además, Telford y cols. comunicaron un 12% de migración con el uso de PMAE parcialmente cubiertas, porcentaje similar al obtenido con la utilización de prótesis plásticas (5-10%) (1,11). Esta cifra es aceptable si a cambio obtenemos una mayor permeabilidad.

Por otro lado, el éxito clínico se ha descrito como mayor de 80%. Este resultado depende de diversas circunstancias, ya que las PMAE parcialmente cubiertas también pueden ocluirse por crecimiento de tumor o tejido de granulación a través de los espacios en los extremos de las prótesis en el 12% a 14% de los casos (3,11,12). En nuestros grupos, el éxito clínico de acuerdo a protocolo para las PMAE cubiertas y no cubiertas fue del 95,5% y 87% respectivamente, y no hubo diferencia estadísticamente significativa en cuanto al nivel de reducción de los parámetros bioquímicos. También en nuestro estudio la obstrucción se presentó en el 4,5% de las PMAE cubiertas y el 8,7% de las PMAE no cubiertas. Es importante considerar que la resolución de la obstrucción depende también de que la prótesis permanezca en el lugar que fue colocada, situación directamente relacionada con el tipo de prótesis utilizada. Se ha comunicado que las PMAE totalmente cubiertas tienen una proporción mayor de migración (3%-12%) en comparación con las PMAE no cubiertas (< 1%) (11-14). En nuestra serie hubo migración en el 9,1% (n = 2) de aquellos con PMAE cubiertas, sin ser estadísticamente significativo (p = 0,101). Dentro de las complicaciones también se ha descrito la aparición de colecistitis en el 0-12% de los casos cuando se utilizan PMAE cubiertas (15). A pesar de ello, no existieron casos de colecistitis aguda en ninguno de nuestros dos grupos.

Las PMAE cubiertas fueron desarrolladas para proporcionar una permeabilidad prolongada. No obstante, no ha sido posible demostrar esto completamente. Dos ensayos clínicos controlados no mostraron diferencia en la permeabilidad cuando las PMAE totalmente cubiertas se compararon con las PMAE no cubiertas (11,16). Esto se debe probablemente a que la mayoría de los pacientes con tumores pancreatobiliares se presentan en estadios avanzados y mueren dentro de los 6 primeros meses en que fueron paliados sin que exista evidencia de disfunción de la prótesis, y, por lo mismo, es difícil establecer una diferencia cuando se comparan los dos tipos de prótesis. En este sentido un metaanálisis encontró que no hay diferencia en la disfunción dentro de un determinado lapso de tiempo cuando se comparan PMAE cubiertas con PMAE no cubiertas. Sin embargo, sí hay una permeabilidad acumulada mayor (61 días) y una tendencia a una media mayor de tiempo para la reobstrucción a favor de las PMAE cubiertas (17).

Entendemos que los resultados de nuestro estudio están sometidos a sesgos: como ser retrospectivo, no aleatorizado y que se utilizaron diversos tipos de prótesis. No obstante, sugieren que no hay diferencia entre utilizar PMAE cubiertas y PMAE no cubiertas con respecto a éxito técnico, éxito clínico, y complicaciones cuando se comparan a corto plazo (< 90 días) y a medio plazo (91-180 días). Esto es lógico si analizamos que la mayoría de los pacientes fallecieron en el transcurso de 180 días después de ser paliados. Lo anterior nos hace pensar que el beneficio a largo plazo de utilizar PMAE totalmente cubiertas es probable que solo ocurra en un menor número de pacientes. A pesar de esto, su utilización puede ser ventajosa en pacientes candidatos a tratamiento neoadyuvante y cirugía con intento curativo, si se considera que la duración media del tratamiento neoadyuvante es de 104 días (18). Además, no requieren ser retiradas antes de la cirugía y en muchos pacientes serán la modalidad final de tratamiento.

Como conclusión, los resultados observados sugieren que no hay diferencia entre utilizar PMAE totalmente cubiertas y PMAE no cubiertas para el tratamiento paliativo de la obstrucción biliar maligna con respecto a éxito técnico, éxito clínico y complicaciones a corto y medio plazo. Ensayos clínicos aleatorizados comparando PMAE cubiertas con PMAE no cubiertas son necesarios para establecer fuera de toda duda si existen o no diferencias significativas y cuáles son estas.

 

 

Dirección para correspondencia:
Juan Octavio Alonso Lárraga.
Instituto Nacional de Cancerología.
Av. San Fernando, 22.
Colonia sección XVI. Delegación Tlalpan.
14800 México D.F., México
e-mail: joctavioalonso@yahoo.com.mx

Recibido: 18-12-2015
Aceptado: 12-02-2016

 

 

Bibliografía

1. Dumonceau JM, Tringali A, Blero D, et al. Biliary stenting: Indications, choice of stents and results. European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) clinical guideline. Endoscopy 2012;44:277-98. DOI: 10.1055/s-0031-1291633.         [ Links ]

2. Shah RJ, Howell DA, Desilets DJ, et al. Multicenter randomized trial of the spiral Z-stent compared with the Wallstent for malignant biliary obstruction. Gastrointest Endosc 2003;57:830-6. DOI: 10.1016/S0016-5107(03)70016-9.         [ Links ]

3. Isayama H, Komatsu Y, Tsujino T, et al. A prospective randomized study of covered versus uncovered diamond stents for the management of distal malignant biliary obstruction. Gut 2004;53:729-34. DOI: 10.1136/gut.2003.018945.         [ Links ]

4. Petersen BT, Kahaleh M, Kozarek RA, et al. A multicenter, prospective study of a new fully covered expandable metal biliary stent for the palliative treatment of malignant bile duct obstruction. Gastroenterol Res Pract 2013;2013:642428.         [ Links ]

5. Andersen JR, Sorensen SM, Kruse A, et al. Randomized trial of endoscopic endoprosthesis versus operative bypass in malignant obstructive jaundice. Gut 1989;30:1132-5.         [ Links ]

6. Artifon E, Sakai P, Cunha J, et al. Surgery or endoscopy for palliation of biliary obstruction due to metastatic pancreatic cancer. Am J of Gastroenterol 2006;101:2031-7.         [ Links ]

7. Speer AG, Cotton PB, Russell RCG. Randomized trial of endoscopic versus percutaneous stent insertion in malignant obstructive jaundice. Lancet 1987;2:57-62.         [ Links ]

8. Kaasis M, Boyer J, Dumas R, et al. Plastic or metal stents for malignant stricture of the common bile duct? Results of a randomized prospective study. Gastrointest Endosc 2003;57:178-82. DOI: 10.1067/mge.2003.66.         [ Links ]

9. Soderlund C, Linder S. Covered versus plastic stents for malignant common bile duct stenosis: A prospective, randomized, controlled trial. Gastrointest Endosc 2006;63:986-95. DOI: 10.1016/j.gie.2005.11.052.         [ Links ]

10. Weston B, Ross WA, Liu J, et al. Clinical outcomes of nitinol and stainless steel uncovered metal stents for malignant biliary strictures: Is there a difference? Gastrointest Endosc 2010;72:1195-200.         [ Links ]

11. Telford J, Carr-Locke D, Baron T, et al. A randomized trial comparing uncovered and partially covered self-expandable metal stents in the palliation of distal biliary obstruction. Gastrointest Endosc 2010;72:907-14. DOI: 10.1016/j.gie.2010.08.021.         [ Links ]

12. Kahaleh M, Tokar J, Conaway JMR, et al. Efficacy and complications of covered Wallstents in malignant distal biliary obstruction. Gastrointest Endosc 2005;61:528-33.         [ Links ]

13. Kullman E, Frozanpor R, Söderlund C, et al. Covered versus uncovered self-expandable nitinol stents in the palliative treatment of malignant distal biliary obstruction: Result from a randomized, multicenter study. Gastrointest Endosc 2010;72:915-23. DOI: 10.1016/j.gie.2010.07.036.         [ Links ]

14. Yang KY, Ryu JK, Seo JK, et al. A comparison of the Niti-D biliary uncovered stent and the uncovered Wallstent in malignant biliary obstruction. Gastrointest Endosc 2009;70:45-51. DOI: 10.1016/j.gie.2008.10.029.         [ Links ]

15. Bakhru M, Ho HC, Gohil V, et al. Fully-covered, self-expandable metal stents (CSEMS) in malignant distal biliary strictures: Mid-term evaluation. J Gastroenterol Hepatol 2011;26:1022-27. DOI: 10.1111/j.1440-1746.2011.06682.x.         [ Links ]

16. Kullman E, Frozanpor F, Söderlund C, et al. Covered versus uncovered self-expandable nitinol stents in the palliative treatment of malignant biliary obstruction: Results from a randomized, multicenter study. Gastrointest Endosc 2010;72:915-23. DOI: 10.1016/j.gie.2010.07.036.         [ Links ]

17. Saleem A, Leggett CL, Murad MH, et al. Meta-analysis of randomized trials comparing the patency of covered and uncovered self-expandable metal stents for palliation of distal malignant bile duct obstruction. Gastrointest Endosc 2011;74:321-27. DOI: 10.1016/j.gie.2011.03.1249.         [ Links ]

18. Domper Arnal MJ, Simón Marco MA. Endoscopic management of malignant biliary stenosis. Update and highlights for standard clinical practice. Rev Esp Enferm Dig 2016 Jan 20. DOI: 10.17235/reed.2016.3912/2015.         [ Links ]