NOTA CLÍNICA

 

Empleo de stents autoexpandibles de nitinol en el manejo pediátrico de la estenosis cáustica esofágica refractaria

Use of self-expanding nitinol stents in the pediatric management of refractory esophageal caustic stenosis

 

 

Verónica Alonso¹, Devicka Ojha², Harsha Nalluri³ y Juan Carlos de Agustín⁴

¹Departamento de Cirugía Pediátrica. Hospital Virgen del Rocío. Sevilla, España.
²Departmento de Medicina Interna. Ohio State University Hospitals. Columbus, Ohio. EE. UU.
³Departamento de Radiología. University of Cincinnati Medical Center. Cincinnati, Ohio. EE. UU.
⁴Servicio de Cirugía Pediátrica. Hospital General Universitario Gregorio Marañón. Madrid, España

Dirección para correspondencia

 

 

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RESUMEN

Introducción: el tratamiento de la estenosis esofágica recurrente secundaria a la ingesta de un cáustico supone una ardua tarea. Los stents esofágicos autoexpandibles pueden ser una alternativa a las dilataciones esofágicas endoscópicas repetidas.
Caso clínico: presentamos el caso de un varón de dos años de edad que presenta una estenosis esofágica severa de gran extensión tratada con éxito mediante la combinación de dilataciones y colocación de stents. Después de cinco meses de dilataciones neumáticas seriadas, se introdujeron a través de una gastrostomía tres stents autoexpandibles de nitinol recubiertos internamente de silicona, cubriendo todo el esófago. El procedimiento se realizó bajo control endoscópico y radiológico. Tres meses después fue necesario repetir el tratamiento con un único stent. Una nueva estenosis en esófago proximal necesitó resección quirúrgica y anastomosis seguida de dos dilataciones neumáticas con intervalos asintomáticos progresivamente más largos durante cinco meses.
Discusión: los resultados obtenidos son satisfactorios, ya que permiten al paciente conservar y utilizar su propio esófago. Sin embargo, este es un caso único y debe determinarse el tiempo óptimo de mantenimiento y el momento retirada del stent.

Palabras clave: Dilatación neumática. Ingesta cáustica. Estenosis esofágica. Stents autoexpandibles.

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ABSTRACT

Background: The treatment of recurrent esophageal stricture secondary to the ingestion of a caustic agent is an arduous task. Self-expanding esophageal stents may be an alternative to repeated endoscopic esophageal dilations.
Case report: We present the case of a two-year-old male with a severe and long esophageal stricture successfully treated by the combination of dilations and stent placement. After five months of serial pneumatic dilations, three self-expanding nitinol stents internally coated with silicone were introduced through a gastrostomy, covering the entire esophagus. The procedure was performed under endoscopic and radiological guidance. Three months later, the treatment was repeated with a single stent. A new stenosis in the proximal esophagus required surgical resection, and anastomosis followed by two pneumatic dilations for five months resulted in longer intervals where the patient was asymptomatic.
Discussion: The results obtained were satisfactory, allowing the patient to conserve and use his own esophagus. However, this is a unique case and the optimal maintenance time and withdrawal time of the stent must be determined.

Key words: Pneumatic dilation. Caustic ingestion. Esophageal stenosis. Self-expanding stents.

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Introducción

El manejo de la ingesta de un agente cáustico y sus secuelas suponen un desafío para especialistas digestivos y cirujanos. Se observa con mayor frecuencia en niños de entre uno y tres años de edad, varones en el 60% de los casos. La ingesta de un ácido (causante de necrosis por coagulación) o de un álcali/base (causante de necrosis licuefactiva) es con frecuencia accidental en estos pacientes y tiene un alto potencial corrosivo. La destrucción de tejidos puede desencadenar dificultad respiratoria, perforaciones esofágicas y gástricas, septicemia e incluso la muerte. En muchos casos, la formación de estenosis es inevitable y a largo plazo el riesgo de desarrollar cáncer de esófago es mayor que en el resto de población (1).

 

Caso clínico

Varón de dos años de edad que ingresa en nuestro centro con una estenosis esofágica de tres meses de evolución secundaria a la ingesta accidental de un cáustico. El paciente es derivado a nuestra institución siendo portador de gastrostomía y una sutura nasogástrica (stringing) que permitía dilataciones retrógradas. El esofagograma de bario mostró una estenosis de gran longitud desde el nivel cricotraqueal hasta el tercio inferior del esófago (Fig. 1A). Se llevó a cabo un programa de dilataciones esofágicas retrógradas cada dos semanas sin ninguna mejora, por lo que, a los cinco meses postingesta del agente corrosivo, se colocaron del mismo modo tres stents autoexpandibles de nitinol cubiertos de silicona internamente (Stents MI Tech, Izasa); dos de 16 x 60 mm y uno de 16 x 40 mm. El más craneal se colocó primero, introduciendo los otros en dirección caudal y manteniendo una distancia de superposición de 1-2 cm para evitar el desplazamiento de los mismos (Figs. 2 y 3). Este procedimiento logró una dilatación completa durante un mes.

 

 

 

 

El niño refirió dolor como único síntoma postoperatorio que remitió espontáneamente a los cuatro días. No se observaron ni migración ni otras complicaciones a corto plazo. Tolerando su alimentación habitual vía oral de manera adecuada, fue dado de alta con omeprazol pautado (15 mg/24 horas vía oral) y seguimiento en consultas externas.

Los stents se retiraron a las cuatro semanas y en el mismo procedimiento se pulverizó una dosis de mitomicina (0,4 ml/kg) sobre el área dilatada a través del irrigador del endoscopio. Se identificaron dos estenosis residuales de 1 cm de largo a nivel del esfínter cricofaríngeo y 3 cm por encima del cardias respectivamente (Fig. 1B y C). La primera ya había sido visualizada durante la intervención endoscópica previa, cuando fue imposible la colocación de un stent en dicha región debido a la compresión traqueal. La estenosis esofágica distal requirió otro stent (16 x 40 mm), obteniendo la dilatación completa de la misma después de un mes desde su colocación. Las dilataciones con balón posteriores se realizaron a intervalos de cuatro semanas, consiguiéndose un esófago elástico con aspecto normal de su mucosa. Sin embargo, la estenosis del esófago proximal mencionada con anterioridad tuvo una respuesta pobre, por lo que se optó por resección quirúrgica y anastomosis mediante un abordaje laterocervical inferior izquierdo seguida de dilataciones neumáticas dos veces al mes con intervalos progresivamente más largos durante cinco meses.

Después de dos años de seguimiento, el paciente fue dado de alta totalmente asintomático y con un excelente aspecto macroscópico del esófago valorado endoscópicamente y mediante un esofagograma baritado de control.

 

Discusión

La ingesta de un álcali afecta especialmente a las áreas esofágicas de constricción natural y, generalmente, produce más daño tisular que los ácidos (2).

El pilar del tratamiento para la estenosis esofágica es la dilatación, con una tasa de éxito del 58 al 96% (3). Se han publicado mejores resultados en pacientes con atresia esofágica en comparación con aquellos con estenosis péptica o cáustica. Se requieren de 1 a 15 dilataciones para tratar las estenosis sintomáticas, siendo la perforación la complicación más grave y potencialmente mortal, con una incidencia de 0,1 y 0,4% (4).

La mitomicina es un antibiótico producido por la bacteria Streptomyces caespitosus, tiene propiedades antineoplásicas y también actúa como agente antiproliferativo. Su uso parece ser muy prometedor, con mayores intervalos asintomáticos después de cada dilatación (5). En nuestro caso, hemos utilizado una sola dosis; sin embargo, actualmente son cinco dosis las recomendadas por otros autores, por lo que no podemos atribuir su eficacia al éxito del tratamiento en este paciente.

El empleo temporal de stents expandibles no metálicos puede ser eficaz en el manejo de estenosis esofágicas benignas refractarias cuando los tratamientos médicos y otros métodos endoscópicos (dilataciones neumáticas) fallan. Dado que los stents esofágicos comercialmente disponibles son generalmente inapropiados para pacientes pediátricos debido a su gran tamaño, se han utilizado stents dinámicos personalizados (6), así como endoprótesis vasculares (uso no autorizado) (7). El tiempo que el stent debe permanecer en el esófago o momento de retirada no está claramente establecido, con un rango variable de 4-6 semanas. A pesar de un número casi ausente de estudios pediátricos, la tasa de éxito terapéutico con la colocación de stents es del 50 al 85% para estenosis esofágicas benignas refractarias (5). Los stents plásticos autoexpandibles o SEPS (siglas en inglés) tienen mejores resultados a largo plazo en niños (a diferencia de lo que ocurre en adultos), pero una mayor tendencia a la migración. Esta complicación es menos frecuente con los stents metálicos autoexpandibles (SEMS) como los stents de nitinol, pero son más traumáticos durante el procedimiento de extracción (8).

Según estudios publicados para adultos, los SEMS completamente cubiertos podrían ser capaces de superar los problemas existentes con los SEMS parcial o completamente descubiertos tales como sangrado, fístulas, estenosis recurrentes o de nueva aparición, incrustación en el tejido y erosión. Finalmente, aunque los stents biodegradables todavía están asociados a migración, recurrencia de la estenosis y crecimiento aberrante del tejido como complicaciones, los datos preliminares en adultos muestran que podrían proporcionar una valiosa alternativa a los SEPS y SEMS (9).

En nuestro paciente se colocaron stents de nitinol autoexpandibles cubiertos de silicona, diseñados para la dilatación de estenosis traqueales. Las razones principales de la elección de este tipo de stents fueron su avanzado diseño técnico y una gran experiencia en adultos, y el motivo por el cual se colocaron tres en lugar de uno solo fue la ausencia de uno de una longitud suficiente o apropiada. Se necesitaron nuevas dilataciones después de la colocación de los mismos, pero con periodos asintomáticos más largos, disminuyendo la necesidad de repetir las dilataciones esofágicas. Incluso en presencia de una estenosis refractaria, el empleo de stents permitió la regeneración tisular adecuada y necesaria para la resección quirúrgica y anastomosis, que de otro modo, y en nuestra experiencia, es muy dificultosa y poco segura cuando el tejido está tan afectado.

 

Conclusiones

El empleo de stents supone un tratamiento de estenosis esofágica muy frecuente en pacientes adultos. Escasas publicaciones tipo case report describen esta terapia en niños con estenosis benignas que no respondieron a la dilatación estándar.

Nuestro equipo ha tratado de manera exitosa una estenosis cáustica esofágica severa en un paciente de dos años de edad gracias al uso de stents autoexpandibles de nitinol recubiertos con silicona y dilataciones neumáticas intercaladas. Recomendamos el control endoscópico y radiológico, esencial para un preciso posicionamiento. Los resultados obtenidos son prometedores, aunque este es un caso único y aún debe determinarse el tiempo óptimo de permanencia y retirada.

 

 

Dirección para correspondencia:
Verónica Alonso.
Departamento de Cirugía Pediátrica.
Hospital Virgen del Rocío.
Av. Manuel Siurot, s/n. 41013 Sevilla
e-mail: alonso.veronika@gmail.com

Recibido: 30-03-2017
Aceptado: 04-05-2017

 

 

Bibliografía

1. Han Y, Cheng QS, Li XF, et al. Surgical management of esophageal strictures after caustic burns: A 30 years of experience. World J Gastroenterol 2004;10(19):2846-9. DOI: 10.3748/wjg.v10.i19.2846.         [ Links ]

2. Contini S, Swarray-Deen A, Scarpignato C. Oesophageal corrosive injuries in children: A forgotten social and health challenge in developing countries. Bull World Health Organ 2009;87(12):950-4. DOI: 10.2471/BLT.08.058065.         [ Links ]

3. Michaud L, Gottrand F. Anastomotic strictures: Conservative treatment. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2011;52(Suppl 1):S18-9. DOI: 10.1097/MPG.0b013e3182105ad1.         [ Links ]

4. Siersema PD, De Wijerslooth LRH. Dilatation of refractory benign esophageal strictures. Gastrointest Endosc 2009;70:1000-12. DOI: 10.1016/j.gie.2009.07.004.         [ Links ]

5. Lévesque D, Baird R, Laberge JM. Refractory strictures post-esophageal atresia repair: What are the alternatives? Dis Esophagus 2013;26(4):382-7. DOI: 10.1111/dote.12047.         [ Links ]

6. Foschia F1, De Angelis P, Torroni F, et al. Custom dynamic stent for esophageal strictures in children. J Pediatr Surg 2011;46(5):848-53. DOI: 10.1016/j.jpedsurg.2011.02.014.         [ Links ]

7. Rico FR, Panzer AM, Krooros K, et al. Use of polyflex airway stent in the treatment of perforated esophageal stricture in an infant: A case report. J Pediatr Surg 2007;42(7):E5-E8. DOI: 10.1016/j.jpedsurg.2007.04.027.         [ Links ]

8. Broto J, Asensio M, Gil Vernet JM. Results of a new technique in the treatment of severe esophageal stenosis in children: Polyflex stents. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2003;37(2):203-6. DOI: 10.1097/00005176-200308000-00024.         [ Links ]

9. Hindy P, Hong J, Lam-Tsai Y, et al. A Comprehensive review of esophageal stents. Gastroenterol Hepatol (NY) 2012; 8(8):526-34.         [ Links ]