Página del Residente

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¿Cuál sería su opción terapéutica?
What should your therapeutic option be?

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Presentamos el caso de un varón de 26 años de edad que acude a nuestra consulta para valoración de su deformidad dento-facial asociando un Síndrome de Apnea Obstructiva del Sueño (SAOS); el paciente presenta micro-retrognatia y paladar ojival y la respuesta del SAOS al tratamiento con CPAP ha sido deficiente. En sus antecedentes personales figuran las intervenciones quirúrgicas de adenoidectomía y amigdalectomía, manteniendo una hipertrofia de cornetes. El estudio del sueño previo al tratamiento realizado es el siguiente: saturación basal de 95%, la media de 80%, la mínima de 58%; se objetivaron 65 desaturaciones, 35 inferiores al 90%. Se detectaron 40 apneas obstructivas y 94 hipopneas, siendo el índice apnea / hipopnea (IA/H) de 18,8 (normal<5), de características leve-moderada y con repercusión clínica (escala de somnolencia de Epworth de 18).

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Distracción osteogénica mandibular en microrretrognatia severa del adulto

Mandibular distraction osteogenesis in severe adult microretrognathia

 

M. Castrillo Tambay¹, I. Zubillaga Rodríguez², G. Sánchez Aniceto², R. Gutiérrez Díaz², M. Gutiérrez Díez³, J.J. Montalvo Moreno⁴

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1 Medico residente.
2 Medico adjunto.
3 Especialista en Ortodoncia.
4 Jefe de Servicio.
Servicio de Cirugía Oral y Maxilofacial. Madrid. España.

Correspondencia:

Servicio de Cirugía Oral y Maxilofacial
Hospital Universitario «12 de Octubre». Madrid, España.
Avenida de Cordoba s/n. 28041. Madrid, España.
E-mail: manumber@hotmail.com

 

Tras un estudio previo que incluyó telerradiografía lateral y anteroposterior de cráneo así como ortopantomografía y análisis cefalométrico se decidió optar por el siguiente procedimiento quirúrgico: bajo anestesia general se realizaron osteotomías mandibulares bilaterales sobre la escotadura goníaca a través de un abordaje intraoral vestibular sobre rama mandibular; se emplearon dos distractores intraorales unidireccionales con una capacidad de avance de 20 mm cuya posición sobre el hueso es marcada previamente a la osteotomía de forma que el vector de distracción se mantenga paralelo al plano oclusal y que ambos distractores mantengan un adecuado paralelismo entre sí evitando la convergencia para no dañar la ATM ;¹ los dispositivos son fijados mediante tornillos unicorticales en el fragmento distal de forma previa a la osteotomía y una vez completada ésta mediante escoplo se fijará el fragmento mesial. De este modo disminuye el riesgo de daño del nervio dentario. Una vez fijados los distractores, éstos son probados para asegurarnos su correcto funcionamiento y devueltos a su posición inicial antes del cierre de la incisión. Tras un periodo de latencia de tres días se inició la distracción a un ritmo de 0,5 mm/12 h en ambos lados; como única complicación el paciente presentó un episodio de bloqueo articular agudo bilateral con intenso dolor a los cinco días tras el inicio de la distracción. Como tratamiento se decidió detener el proceso de distracción, además del tratamiento médico pertinente, durante 12 horas tras las cuales se reinstauró el proceso de distracción al mismo ritmo hasta conseguir una elongación de 19 mm. Tras un periodo de consolidación de cuatro meses se procedió a la retirada de los distractores mediante el mismo abordaje y se realizó en el mismo acto quirúrgico una mentoplastia de acortamiento y avance, todo ello bajo anestesia general.

Actualmente el paciente presenta una correcta oclusión y el estudio del sueño realizado posteriormente a la corrección quirúrgica mediante el mismo equipo y en las mismas condiciones revela los siguientes datos: saturación basal de 94%, con una media de 87,4% y una mínima de 80% (frente a unos datos previos de saturación basal de 95%, media de 80% y mínima de 58%). Se detectaron 14 desaturaciones, 5 inferiores al 90%. Se registraron una apnea obstructiva y una hipopnea con un IA/H de 0,4 (los registros previos fueron 65 desaturaciones, 35 inferiores al 90%. Se detectaron 40 apneas obstructivas y 94 hipopneas, siendo el índice apnea/hipopnea (IA/H) de 18,8). Se confirma la neoformación ósea en ambos callos de distracción mediante la realización de una TC postquirúrgico a los tres meses . En el diagnóstico final se descarta la presencia del SAOS y no precisa tratamiento en la actualidad.

Discusión

El síndrome de Apnea Obstructiva del Sueño (SAOS) se asocia con una obstrucción repetitiva nocturna de la vía aérea superior en forma de apneas (ausencia de flujo aéreo) o hipopneas (disminución del flujo aéreo) que conlleva una somnolencia diurna por desestructuración del sueño debido a microdespertares, desaturación arterial de oxígeno y finalmente alteraciones cardiovasculares en casos avanzados (hipertensión arterial en un 50%, arritmias, hipertensión pulmonar en un 10%, entre otras).^3,4 El estudio del SAOS se realiza mediante la polisomnografía, que además permite definir los siguientes criterios diagnósticos: Índice Apnea / Hipopnea por hora (IA/H o RDI)>5 (o 10 según autores) o más de 30 episodios durante siete horas consecutivas de sueño. El RDI permite clasificar el SAOS según su gravedad como: IA/H >=5-20 leve; IA/H >=20-50 moderado; IA/H >50 severo.⁵ Otro parámetro medido de utilidad clínica y diagnóstica es la saturación de oxígeno que permitirá determinar el número de saturaciones de oxígeno menores al 90% (85% según autores) y la saturación mínima de oxígeno (si<60% se asocia riesgo vital).⁴ Los criterios de curación serían: (1) desaparición de la clínica (somnolencia diurna, disnea, disfunción cognitiva); (2) RDI<5: (3) Min SaO2>85%.⁵

El tratamiento habitual del SAOS comprende desde medidas higiénicoposturales (pérdida de peso, postura durante el sueño) hasta el empleo de la CPAP; ésta ha demostrado su eficacia desde los primeros días de uso, disminuyendo la morbilidad cardiovascular asociada a medio plazo; sin embargo, provoca una mala tolerancia y ausencia de curación a largo plazo hasta en un 45%.⁴ Por esta razón se han planteado diversas técnicas quirúrgicas en el tratamiento del SAOS con el fin fundamental de aumentar las dimensiones de la vía aérea superior y disminuir su colapso;³ la traqueotomía es el único procedimiento que permite una curación del 100% manteniendo todavía algunas indicaciones a pesar de la morbilidad asociada;⁴ la uvulopalatofaringoplastia (UPFP), clásica o asistida por láser: sus resultados en cuanto a la disminución del número de apneas y desaturaciones durante el sueño no es muy satisfactorio, consiguiendo aproximadamente un 50% de casos con mejoría pero a largo plazo este porcentaje disminuye.⁴ Es, sin embargo, muy eficaz en la desaparición del ronquido; otras técnicas incluyen el avance geniogloso, la suspensión hioidea, glosopexias y glosoplastias de reducción y avance máxilo-mandibular, todas ellas de forma aislada o combinada.² Varios estudios demuestran la eficacia del avance bimaxilar, fundamentalmente asociando una osteotomía Lefort I junto a osteotomías sagitales mandibulares bilaterales y fijación rígida en aquellos pacientes con alteraciones esqueléticas y dentofaciales en el tratamiento del SAOS.^{3,8- 10} Una nueva técnica viene a sumarse a este abanico de modalidades quirúrgicas, presentándose como alternativa a la cirugía ortognática clásica; se trata de la Distracción Osteogénica (DO): inicialmente descrita y aplicada por Ilizarov en la corrección de deformidades en las extremidades,¹¹ fue en la década de los 90 cuando se aplicaron sus principios para la elongación mandibular en humanos,¹² permitiendo el tratamiento de la micrognatia tanto con dispositivos extraorales inicialmente, ^13,14 como intraorales desarrollados con posterioridad.¹⁵ El empleo de la DO en el tratamiento del SAOS en pacientes pediátricos con alteraciones craneofaciales ha sido ampliamente desarrollado y muestra unos buenos resultados terapeuticos.^16,17 Sin embargo, su uso en el tratamiento de pacientes adultos seleccionados con SAOS es un campo todavía poco estudiado con un potencial de aplicación poco conocido, aunque estudios recientes avalan su eficacia. ^1-3,5

El papel de la cirugía en el tratamiento del SAOS es, sin embargo, controvertido, dado que la existencia de una técnica no agresiva y que ha demostrado su eficacia en el tratamiento, como es la CPAP, parece limitar las indicaciones quirúrgicas. Los pacientes sometidos a técnicas quirúrgicas deben ser exhaustivamente controlados postquirúrgicamente mediante registros polisomnográficos objetivos y minuciosos, comparando los índices previos a la cirugía con los resultados posteriores. Es fundamental la selección del paciente evaluando su motivación, la exclusión de casos como aquellos con obesidad mórbida o con patologías severas asociadas e incluyendo aquellos con mala tolerancia al tratamiento con CPAP o que presenten una afectación severa maxilo-mandibular que claramente se beneficiarían de un tratamiento quirúrgico corrector.¹⁸

Volviendo de nuevo al caso que nos concierne, nos encontramos ante una varón joven, que no presenta patología médica asociada, que ha intentado un tratamiento con CPAP previamente aunque con mala respuesta clínica y mala aceptación por el paciente y que además presenta una micro-retrognatia severa. Dado la edad del paciente y la existencia de alteraciones locales potencialmente corregibles se propone la corrección quirúrgica de la micro-retrognatia asociando tratamiento ortodóncico previo a la misma. Dadas las características del caso se pueden plantear dos opciones terapéuticas: una cirugía correctora bimaxilar mediante cirugía ortognática «clásica», frente a un avance mandibular mediante distracción osteogénica.^6,7 Las ventajas que aporta la cirugía ortognática tradicional serían la resolución en un único procedimiento quirúrgico, una mayor predictibilidad del resultado final y un menor coste económico asociado a una mayor experiencia quirúrgica. Sin embargo, presenta una gran desventaja en el caso que nos ocupa, como es el gran avance mandibular necesario, mayor de 10 mm, para la resolución del SAOS, siendo el límite máximo de avance mandibular mediante osteotomías sagitales bilaterales de 10 mm; además el riesgo de recaída es mayor cuanto mayor es el avance necesario debido a la tensión ejercida por las partes blandas que se insertan en la mandíbula. Otros potenciales inconvenientes asociados a este procedimiento son los neurológicos provocados por la técnica quirúrgica y las alteraciones en la articulación temporomandibular (ATM) debido a la fijación rígida de las osteotomías mandibulares.

En el caso de la DO el avance progresivo facilita una mejor adaptabilidad de los tejidos blandos y permite avances ampliamente superiores a los 10 mm con un menor riesgo de recaída.³ Las molestias de la ATM, aunque frecuentes durante el proceso de distracción, parecen ser menores a largo plazo debido a la carga progresiva ejercida sobre la articulación y a la no fijación del cóndilo. Los problemas neurológicos asociados a la técnica quirúrgica parecen tener una menor incidencia en el caso de la DO, aunque sin duda el número de casos en mucho menor; el nervio dentario permite una elongación progresiva sin sufrir consecuencias funcionales definitivas. Sin embargo, la DO también tiene sus inconvenientes; el principal se basa en la dirección del vector de distracción, factor que se incrementa en el caso del uso de dos o más distractores de manera simultánea que obligan al mantenimiento del paralelismo entre sí;³ en el caso del avance mandibular es frecuente la tendencia al desarrollo de una mordida abierta durante la distracción. Para evitarlo será necesario en algunos casos dirigir el avance mediante el uso de gomas direccionales. Tratándose además de pacientes adultos, no todos ellos pueden aceptar un tratamiento ortodóncico asociado, dificultando aún mas la predictibilidad de la oclusión final. Este hecho, junto a la necesidad de al menos dos procedimientos quirúrgicos, uno para la colocación del distractor y otro para su retirada, una duración del tratamiento larga de al menos cuatro meses y un mayor coste económico nos deben impulsar a una correcta selección de los casos a tratar.

Conclusiones

El tratamiento quirúrgico en el adulto del SAOS debe plantearse en determinados pacientes que cumplan las características adecuadas; de entre ellos podremos seleccionar algún candidato al tratamiento mediante DO; es necesaria aún una mayor experiencia dado que el número de pacientes tratados mediante esta técnica es todavía escaso.

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