PÁGINA DEL RESIDENTE

 

¿Cuál sería su diagnóstico y su manejo terapéutico?

What should the diagnosis and treatment be?

 

 

Mujer de 58 años de edad, sin antecedentes de interés para este caso, que acude a su odontólogo para revisión dental anual y como hallazgo casual se descubre, en la ortopantomografía, una imagen de rarefacción ósea en sínfisis mandibular, desde los ápices de 3,4 a 4,4, por lo que es derivada a nuestro Servicio con el diagnóstico de quiste mandibular (Figs. 1 y 2). El plan de tratamiento de su odontólogo consiste en quististectomía y exodoncia de las piezas, asociando o no material de relleno y en una segunda fase rehabilitación con implantes.

 

 

Decidimos completar el estudio preoperatorio con una radiografía de suelo de boca y con una TC, debido al tamaño del quiste.

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Atrofia de sínfisis mandibular (hueso B-an)

Atrophy of the mandibular symphysis (B-w bone)

 

 

A. Riaño Argüelles¹, M.A. Bada García², Gorriarán Terreros³

1 Médico Residente.
2 Médico Adjunto.
3 Jefe de Servicio.
Servicio de Cirugía Oral y Maxilofacial.
Hospital Virgen del Camino. Pamplona, España

Dirección para correspondencia

 

 

En la TC pedida a la paciente y bajo la sospecha clínico-radiológica de quiste mandibular, nos sorprende comprobar la ausencia de lesión. No existe quiste y se atribuye la imagen obtenida en la radiología simple a una atrofia severa de la región media de la sínfisis mandibular (Figs. 3, 4 y 5).

 

Dado que la paciente se encuentra asintomática y a pesar de su enfermedad periodontal, se aconseja tratamiento conservador y seguimiento por su odonto-estomatólogo.

La paciente presenta un severo grado de atrofia, localizada en una zona como la sínfisis mandibular provista de hueso cortical, con mayor resistencia y capacidad osteoconductora que, sin embargo, es deficiente en células osteogénicas. Llama la atención el efecto protector contra la atrofia que tienen las piezas dentales que aún conserva la paciente. La sínfisis mandibular presenta una altura hasta el canal del nervio dentario de 20 mm, en la basal mandibular la anchura es de 10 mm, mientras que en la zona inmediatamente por debajo de los ápices, donde la atrofia es más marcada, encontramos una anchura ósea de 4 mm.

 

Discusión

Nos encontramos en la división B (B-an) de la clasificación de atrofia ósea que corresponde una situación clínica de atrofia ligera a moderada que compromete más la anchura que la altura de cresta (la altura de cresta es igual que la división A > 12 mm).¹ A medida que se reabsorbe el hueso, la anchura ósea disponible disminuye, sobre todo en la cortical vestibular debido a que el hueso cortical mandibular es más grueso en la vertiente lingual (Tabla 1).

En nuestra opinión la paciente es candidata a la colocación de una prótesis total implantosoportada. Podemos recurrir a distintas opciones terapéuticas dependiendo de si se quiere aprovechar el hueso remanente o lograr un hueso de anchura suficiente:

• Se pueden colocar implantes radiculares de diámetro estrecho (3-3,5 mm). Sin embargo estos implantes transfieren más tensiones al hueso de la cresta y tienen más riesgo de fractura por fatiga. Por ello no permiten angulaciones mayores a 20º.

• Podríamos realizar una osteoplastia y convertir la división B en una división A de anchura suficiente (siempre que con ello se consiga proporción entre altura coronaria y ósea menor de 1). Incluso el fragmento resecado se podría colocar como injerto on-lay para potenciar el aumento de grosor.

• La tercera opción terapéutica es conseguir un hueso de división A mediante técnica de injerto (con hueso autógeno o con sustitutos óseos con o sin membrana). Requiere un período de cicatrización de 4-6 meses. Este aumento óseo es más predecible cuando el volumen a incrementar es mínimo y en anchura. Es menos predecible para aumentar la altura. Creemos que nuestra paciente debería acogerse a esta última opción terapéutica para colocarse posteriormente una sobredentadura.

Por otro lado, la atrofia mandibular sinfisaria puede simular radiológicamente, como ocurrió en este caso, una lesión osteolítica que plantearía diagnóstico diferencial con:

• Lesiones odontogénicas sin mineralización.²

- Ameloblastoma. Es una neoplasia epitelial benigna que se origina en el epitelio folicular y tiene un comportamiento agresivo. Es frecuente entre la 3ª-5ª décadas de la vida y se presenta como una masa indolora, pero lo habitual es que se localice en los sectores posteriores mandibulares.

- Queratoquiste odontogénico. Se origina en la lámina dental y en su interior frecuentemente se encuentra material caseoso paraqueratinizado. Tiene una alta tasa de recurrencia por la gran cantidad de quistes mínimos asociados al quiste principal.

- Quiste dentígero o folicular. Es el quiste asociado a dientes incluidos por excelencia sobre todo al tercer molar.

- Quiste radicular. Es la última etapa en la progresión de lesión inflamatoria periapical secundaria a una necrosis pulpal, trasuna estimulación inflamatoria de los restos epiteliales de Malassez (células epiteliales residuales en el ligamento periodontal).

• Miofibroma central solitario. Es una neoplasia infrecuente que afecta al músculo y el tejido celular subcutáneo y raramente el hueso. Cuando afecta a la mandíbula provoca expansión cortical con movilidad dental. Tras la extirpación presentan poco porcentaje de recidiva.

• Histiocitosis de células de Langerhans (Enfermedad de Hand-Schuller-Christian). Es un carcinoma de bajo grado originada en las células de Langerhans que responde bien a la cirugía. Puede ser uni o multi focal.

• Quiste óseo aneurismático.³ Es un pseudoquiste que suele alojarse más en cuerpo y rama mandibular que en la línea media como el caso que se ilustra, pues suele tener apetencia por zonas donde la presión venosa sea relativamente alta. En cuanto a su controvertida etiopatogenia se cree que puede ser una neoplasia o una respuesta a un trauma, infección crónica, anomalías arteriovenosas o lesión degenerativa.

• Granuloma de células gigantes.⁴ Es una lesión no neoplásica que se produce en torno a la 2ª década de la vida, con un ratio mujer/varón 2:1 sobre todo en durante el embarazo y el periodo postparto, lo que hace sospechar que se trata de una lesión hormono-dependiente. Son masas de crecimiento lento que cuando cursa con sintomatología suele ser de masa dolorosa. El tratamiento es quirúrgico con una tasa de recidiva del 10-15%.

• Fibromixoma mandibular. Es una rara neoplasia, que aparece entre los 10 y los 50 años de edad, con un comportamiento lítico agresivo que no concuerda con su apariencia histológica benigna.

• Tumores metastáticos (carcinoma renal de células claras, mieloma múltiple, tumores pardos, etc.).

Como conclusión creemos indicada la realización de una TC preoperatoria ante lesiones ostelíticas extensas, descubiertas mediante radiología simple, dado que existe la posibilidad de confusión con atrofias óseas de distribución atípica.

 

Bibliografía

1. Misch CE. Disponibilidad de hueso e implantología dental. En: Misch CE. Prótesis Dental sobre implantes. Madrid: Elsevier Mosby 2007;105-29.        [ Links ]

2. Scholl RJ, Kellet M, Neumann DP, Curie AG. Cysts and Cystic lesions of the mandible: Clinical and Radiologic-Histopathologic Review. Radiographics 1999;19: 1107-24.        [ Links ]

3. Goyal A, Tyagi I, Syal R, Agrawal T, Jain M. Primary aneurysmal bone cist of coronoid process. BMC Ear, Nose and Throat Disorders 2006;6:4.        [ Links ]

4. Nackos JS, Wiggins RH, Harnsberger HR. CT and MR Imaging of Giant Cell Granuloma of the Craneofacial Bones. Am J Neuroradiol 2006;27:1651-53.        [ Links ]

 

 

Dirección para correspondencia:
Ana Riaño Argüelles
Plaza Rafael Alberti nº9 1ºC
31010 Barañain, Navarra, España