Introducción

El queratoquiste odontogénico (QO) es considerado como un quiste epitelial del desarrollo según la tipificación histológica para tumores odontogénicos del año 19921¹. Se describe como un tumor benigno de prevalencia relativamente alta, originado a partir de los remanentes tisulares de la lámina dental. En 2005, fue reclasificado por la Organización Mundial de la Salud diferenciándose en queratoquiste odontogénico ortoqueratinizado (QOO) (dentro de los quistes de desarrollo) y el tumor odontogénico queratoquístico (TOQ) (dentro de los tumores odontogénicos benignos).

El TOQ fue definido por la OMS como un "tumor odontogénico benigno uni o multiquístico, que presenta un epitelio característico lineal estratificado escamoso paraqueratinizado y con potencial agresivo local infiltrativo" ⁽². Esta es la diferencia fundamental con el QOO, el cual presenta un revestimiento más grueso y de epitelio estratificado ortoqueratinizado, lo que clínicamente se traduce en una cápsula más gruesa, firme y desprendible que permite un despegamiento más sencillo. Este aspecto se ha relacionado con un mejor pronóstico de la lesión, siendo esta una de las posibles causas de la menor recidiva del QOO en relación al TOQ.

En 2017, el TOQ volvió a ser clasificado como quiste odontogénico de desarrollo o de origen incierto y renombrado como queratoquiste odontogénico (QO)³.

La incidencia del QO dentro de los tumores odontogénicos varía según los estudios consultados entre un 3-11 %^4,5. Afecta preferentemente a hombres caucásicos en proporción 2:1 comparado con las mujeres, y es más frecuente entre la 2.ª y 3.ª década de la vida⁵. Aunque cualquier área del maxilar o mandíbula es susceptible de verse afectada por este tipo de tumor, la mayor parte de los casos ocurren en regiones posteriores mandibulares^4,5,6,7.

El QO se presenta generalmente como una lesión solitaria exceptuando cuando se encuentran asociadas con el síndrome névico basocelular o síndrome de Gorlin-Goltz (SNCB), caracterizado por la presencia de múltiples lesiones neoplásicas⁸.

El QO es considerado como uno de los tumores odontogénicos benignos más agresivos. Es un tumor con gran potencial expansivo, presenta un patrón de crecimiento anteroposterior dentro del hueso medular respetando las corticales óseas, motivo por el cual inicialmente puede no presentar ninguna sintomatología, propiciando un diagnóstico tardío. Cuando adquiere gran tamaño, es cuando comienza a presentar signos y síntomas, tales como fracturas patológicas, expansión ósea, dolor, parestesia o exudado purulento^9,10,11,12.

Su presentación radiográfica varía ampliamente, por lo que hace que el diagnóstico sea difícil de determinar únicamente basándose en las características radiográficas y clínicas. Radiográficamente puede presentarse como una imagen unilocular o multilocular con un patrón típico en "pompas de jabón" o en "panal de abejas" y con márgenes suaves o corticalizados¹³. En un 25-40 % de los casos, suele haber un diente no erupcionado en relación con la lesión. El desplazamiento de dientes impactados o erupcionados, la reabsorción y desplazamiento de restos radiculares o la extrusión de dientes erupcionados suele ser evidente.

Histopatológicamente, se observa una pared de tejido conectivo denso que puede estar focalmente separada del epitelio con una infiltración celular no inflamatoria. Se encuentra internamente revestida por una capa fina y constante de un epitelio plano estratificado paraqueratinizado con un grosor de seis a diez capas de células¹⁴.

Las células basales son de morfología cuboidea en una distribución en empalizada con núcleos polarizados e hipercromáticos de tamaño uniforme.

A veces, es posible observar la presencia de quistes satélites en el interior del tejido conectivo, el epitelio o la pared capsular. La presencia de estos quistes satélites parece estar relacionada con la posible recurrencia del QO que, según los estudios que se consulten, la tasa de recurrencia puede variar entre el 0 % y el 50 %15. Esta gran variabilidad parece deberse a dos aspectos: el tipo de tratamiento llevado a cabo y el tiempo de seguimiento clínico y radiológico¹⁶. Otro factor asociado a su recurrencia es la labilidad de su membrana, lo que hace que durante su tratamiento debido a su delgadez y friabilidad sea fácil su fragmentación, permitiendo la persistencia de remanentes tumorales en el interior de la cavidad o alrededor del tejido óseo.

Existen varias modalidades de tratamiento del QO. Fundamentalmente se pueden clasificar como tratamientos agresivos o conservadores. Dentro del primer grupo, se encuentra la resección (en bloque o marginal) y el segundo grupo, la enucleación del tumor sin o con terapia adyuvante (aplicación de solución de Carnoy, crioterapia, electrocauterización u osteoctomía periférica). En cuanto a la modalidad conservadora, se encuentra la descompresión con o sin ostectomía.

Material y método

Previa revisión se desarrolló un protocolo que abarcaba todos los aspectos relacionados con la metodología de la revisión sistemática según las pautas Prisma¹⁷, incluyendo las siguientes cuestiones:

Pregunta en cuestión: ¿existe en la evidencia científica actual un protocolo de tratamiento del QO que muestre porcentajes de recurrencia menores con respecto al resto?

Población a estudiar: la población de interés en esta revisión corresponde a pacientes de cualquier edad sin ningún tipo de síndrome, que hayan recibido un diagnóstico histopatológico de tumor odontogénico queratoquístico.

Tipo de intervención y comparación: el tipo de intervención a estudiar en la revisión fue estudios que comparasen uno o más abordajes quirúrgicos-terapéuticos en pacientes con QO, incluyendo enucleación solo, enucleación con curetaje, enucleación con terapia coadyuvante (solución de Carnoy, crioterapia, osteotomía periférica), marsupialización o descompresión con o sin quistectomía secundaria y terapia resectiva sin aplicar ningún control.

Selección de estudios: los estudios seleccionados incluyeron ensayos clínicos controlados y aleatorizados, ensayos clínicos controlados retrospectivos, ambispectivos o prospectivos y serie de casos, que estudien y comparen varias modalidades quirúrgicas con respecto al porcentaje de recurrencia del QO, con un periodo de seguimiento de, al menos, 12 meses.

Todos los artículos que incluyeran las siguientes características fueron excluidos automáticamente de la revisión: estudios in vitro o en animales, cartas al editor, tamaño muestral inferior a 10 pacientes, artículos que no especificasen el tipo de método quirúrgico, pacientes que incluyesen pacientes con síndrome névico basocelular o síndrome de Gorlin-Goltz (SNCB) excepto aquellos que especificasen y contabilizasen separadamente el porcentaje de recurrencia con respecto a QO, tiempo de seguimiento inferior a 1 año y artículos de revisión.

Resultados: se evaluaron los porcentajes de recurrencia existentes en cada uno de los abordajes quirúrgico-terapéuticos del QO.

Estrategia de búsqueda: se realizó una búsqueda bibliográfica en la base de datos de la Biblioteca Nacional de Medicina (MEDLINE vía PubMed) de los trabajos publicados desde enero de 2010 hasta febrero de 2017 con una combinación de términos de texto libre. Fue empleada la siguiente estrategia de búsqueda: "(Odontogenic Keratocystic Tumor) AND ((Surgical Treatment) OR Treatment)". Solamente los artículos escritos en español o en inglés fueron revisados. Para evitar el sesgo de selección, los revisores ocultaron el nombre de la revista, la institución de origen y los nombres de los autores de los artículos durante la revisión. Hubo un acuerdo completo entre los dos revisores.

Metodología de la revisión: tras la búsqueda inicial, la revisión de los títulos y abstracts resultantes fue llevada a cabo por dos revisores independientes (AF y PM). Solo aquellos estudios que cumpliesen con los criterios de inclusión fueron seleccionados; aquellos artículos en cuyo título o abstract no se especificase claramente los criterios de inclusión fueron leídos a texto completo. En caso de existir desacuerdo entre los revisores, un tercer revisor fue consultado (LMS). Para evitar sesgos de selección, los revisores ocultaron el nombre de la revista, la institución de origen y los nombres de los autores de los artículos durante la revisión. Hubo un acuerdo completo entre los dos revisores.

Resultados

Esta búsqueda bibliográfica proporcionó 197 títulos y resúmenes para someter a cribado inicial. 179 artículos fueron descartados por título/abstract, realizando una selección de 18 artículos en total que fue llevada a cabo por dos revisores. Finalmente, 11 artículos cumplieron con los criterios de inclusión para la selección de los estudios. De la selección de los artículos, los 11 provinieron de investigaciones independientes de Canadá (2), Turquía (2), Alemania, Eslovaquia, Países bajos, Brasil, Sudáfrica, China e India (Figura 1).

Figura 1 Diagrama de flujo. 

Un total de 415 pacientes fueron intervenidos, 282 hombres y 133 mujeres con edades comprendidas entre los 6 y los 85 años. En cuanto a la localización del QO, un 20,1 % se localizó en maxilar frente a un 79,9 % en mandíbula (Tabla 1).

Tabla I Datos generales, del paciente y de la lesión 

Fueron aplicadas diferentes modalidades de tratamiento; la enucleación fue el tratamiento más empleado realizándose a un total de 315 pacientes^{18,19,21,22,23,25,29}, seguido de la enucleación en combinación con solución de Carnoy (168 pacientes)^{(20,21,22,23,27,28,29)} de la enucleación con curetaje (31 pacientes^)(24,28, la marsupialización (23 pacientes)^19,22) y la resección (12 pacientes^)(22,23,25. El resto de abordajes llevados a cabo en los estudios revisados consisten en una combinación de los ya mencionados^24,27,28,29. En cuanto a los porcentajes de recurrencia según la modalidad de tratamiento, el porcentaje medio de recurrencia de los 11 artículos revisados fue del 26,8 %. Por orden de menor a mayor porcentaje de recurrencia se encuentra la resección, con un 0 % de recurrencia en los tres artículos en los que se evalúa^22,23,25. Tampoco se obtuvieron recurrencias en la enucleación con osteoctomía periférica y la adición de 5-fluorouracilo²⁷. En los tratamientos mediante enucleación, el uso de terapia adyuvante parece presentar porcentajes de recurrencia menor que si esta se aplicara como tratamiento único. Dentro de la terapia combinada, parece que la enucleación junto con solución de Carnoy es la combinación que menores porcentajes de recurrencia presenta con 10,6 % de media en los estudios revisados que aplicaron esta modalidad^{20,21,22,3,27,28,29}.

La marsupialización fue evaluada en dos de los estudios revisados^19,22, mostrando uno de los porcentajes de recurrencia más elevados (45,8 %) (Tabla 2).

Tabla II Resultados del tratamiento 

Discusión

Dentro de los abordajes terapéuticos disponibles en el tratamiento del QO, la resección es una de las técnicas con porcentajes de recurrencia más bajos. Así se muestra en el reciente estudio retrospectivo de Gupta A. y cols., en el que comparan cuatro tratamientos: enucleación, enucleación con solución de Carnoy, marsupialización y resección, sin obtener ningún caso de recurrencia en un periodo de seguimiento de 12 a 60 meses²⁵. En la misma línea se encuentran los resultados del estudio de Tintichi y cols., en los que a pesar de que solo hubo un caso de resección en su estudio, este no obtuvo recurrencia tras 30 meses de seguimiento²². Porcentajes ligeramente superiores, aunque continúan siendo los más bajos se observan en la revisión sistemática de Al-Moraissi y cols., con porcentajes de recurrencia del 8,4 %26. Sin embargo, pese a los bajos porcentajes de recurrencia, parece que la terapia resectiva tiende a reducirse en su uso. Multitud de estudios concluyen que el TOQ puede ser abordado de una manera más conservadora, reservándose solo en lesiones recurrentes múltiples o en casos de síndromes²⁶.

Otra alternativa en la terapia del QO es la enucleación. La gran mayoría de los estudios publicados en la última década, utilizan este tratamiento de manera única o combinada con terapia adyuvante^{18,19,21-25,27,28,29} por lo que se considera como una de las modalidades de tratamiento más empleadas. Pese a idoneidad de esta técnica, su realización sin el empleo de terapia adyuvante parece presentar porcentajes de recurrencia altos^19,23,25. Johnson, en su revisión sistemática muestra un porcentaje de recurrencia del 25,6 % en QO tratados mediante enucleación sin terapia coadyuvante, porcentaje que se reduce hasta un 7,9 % cuando esta técnica se combina con solución de Carnoy¹⁵. Un porcentaje similar se presenta en la revisión sistemática y metanálisis de Al-Moraissi y cols., en 2017 cifrándolo en un 23,1 % de recurrencia cuando la enucleación fue aplicada sin terapia adyuvante²⁶. Este mismo autor, un año antes, concluye que, a pesar de sus altos porcentajes de recurrencia, la enucleación con o sin tratamiento adyuvante presenta un menor porcentaje de recidiva que aquellos tratados mediante descompresión, con o sin quistectomía residual³⁰. Este alto porcentaje de recurrencia se debe a dos causas: por una parte, a la fina y fiable pared del QO, lo que dificulta su enucleación desde el hueso en una sola pieza y, por otro lado, a la presencia de pequeños quistes satélites en el interior de la pared fibrosa. Por este motivo, habitualmente, se recomienda la realización de esta técnica junto con terapia adyuvante. La más empleada es la enucleación junto con solución de Carnoy^{20,21,22,23,27,28,29} o enucleación con nitrógeno líquido²⁵.

La enucleación combinada con solución de Carnoy, se presenta dentro de la literatura científica como una de las modalidades de tratamiento más empleadas en el QO^{18,20,21,22,23,27,28,29}. Para Gosau y cols., la aplicación de solución de Carnoy reduce el porcentaje de recurrencia de un 50 % si solo se realiza enucleación frente a un 14,3 % si se aplica de manera adyuvante solución de Carnoy¹⁸. Aunque con diferencias entre porcentajes de recurrencia menores que en el estudio mencionado, la mayor parte de los estudios incluidos muestran porcentajes de recurrencia menores cuando se aplica solución de Carnoy frente a un tratamiento simple mediante enucleación^20,21,22,23. Solo dos estudios obtuvieron los mismos porcentajes de recurrencia al aplicar ambas modalidades de tratamiento y ninguno de ellos porcentajes de recurrencia más altos en el tratamiento combinado^28,29.

Pese a que la solución de Carnoy muestra una reducción del porcentaje de recurrencia tras la enucleación, la formulación original contiene cloroformo, compuesto que en estudios recientes se está eliminando por su potencial carcinogénico, dando lugar a la solución de Carnoy modificada¹⁸. Un estudio reciente parece demostrar que la aplicación de solución de Carnoy modificada está asociada con un incremento significativo del porcentaje de recurrencia en comparación con aquellos casos en los que se aplicó solución de Carnoy original³¹. Dados los inconvenientes que parece presentar la solución de Carnoy, el grupo de Ledderhof y cols. presentó en 2016 un estudio en el que compararon los porcentajes de recurrencia entre QO tratados con enucleación y osteotomía periférica y solución de Carnoy y la misma modalidad de tratamiento pero aplicando 5-fluorouracilo. Los resultados obtenidos fueron con un seguimiento a 60 meses de un 0 % de recurrencia en los casos en los que se aplicó 5-fluoracilo frente a un 19 % de recurrencia en el grupo en que se aplicó solución de Carnoy²⁷.

La aplicación de nitrógeno líquido es otra alternativa como terapia adyuvante a la enucleación en el tratamiento del QO. En la presente revisión, solo un estudio hace referencia a esta técnica, obteniendo un porcentaje de recurrencia del 70 % frente a un 64 % cuando únicamente se realiza enucleación25. Sin embargo, estos resultados han de ser tomados con cautela, debido a que solo uno de los estudios revisados aplica esta técnica y a su escaso tamaño muestral. Resultados mucho menores obtiene Pogrel y cols., mostrando un porcentaje de recurrencia del 11,5 % ³². Según algunos autores, el problema con esta técnica es la necesidad de ser especialmente cuidadoso con los tejidos blandos durante su uso a fin de evitar necrosis del tejido blando e incremento de la morbilidad postoperatoria³³.

La descompresión y la marsupialización no es considerado por algunos autores como un abordaje terapéutico de elección para el QO, debido al remanente de tejido patológico que queda in situ34, aunque sí que se encuentra recomendado en gran número de estudios con el objetivo de reducir su tamaño y limitar la extensión de la cirugía^34,35,36. A pesar de estas premisas, los estudios revisados parecen no presentar una tendencia de resultados homogénea. Así, mientras que estudios como el de Tintichi y cols.22 o el de Zecha y cols.19 muestran mediante la marsupialización los porcentajes de recurrencia más altos (60 y 40 %, respectivamente). Gupta y cols. obtuvieron en su estudio porcentajes de recurrencia mayores en aquellos casos en los que el QO fue tratado mediante enucleación (55,5 %) que mediante marsupialización (37,5 %)^23).

Aunque menos reportado en la literatura como terapia adyuvante a la enucleación, se encontraría la ostectomía periférica. Sin embargo, en la presente revisión no se obtuvo ningún estudio que comparase esta modalidad de tratamiento. Algunos autores afirman que en el caso del QO, la osteotomía periférica disminuye notablemente los índices de recurrencia8. Sin embargo otros, como Tolstunov, consideran que esta podría dispersar los microquistes satélites que se encuentran incrustados en el hueso adyacente, incrementando la recurrencias³⁷.

Según muestran Al-Moraissi y cols., en su revisión sistemática con metanálisis, este tipo de terapia parece presentar el porcentaje más alto de recurrencia (17,4 %) si se compara con el resto de tratamientos adyuvantes en la enucleación (solución de Carnoy y crioterapia)^26).

Conclusiones

El tratamiento resectivo presenta las menores tasas de recurrencia, aunque se considera que el QO puede ser abordado de una manera más conservadora dada su naturaleza benigna.

La enucleación junto con la aplicación de solución de Carnoy se dispone como primera línea de tratamiento para QO primarios.

Es necesario un mayor número de ensayos clínicos controlados y aleatorizados con mayor tamaño muestral y periodos de seguimiento, a fin de obtener resultados homogéneos que permitan establecer un tratamiento "gold standard", así como extraer conclusiones con mayor rigor metodológico.