Aportación a la literatura científica

La adecuada disponibilidad de los antídotos en los ámbitos sanitarios que disponen de asistencia urgente es necesaria ya que, en ocasiones, su administración precoz puede condicionar el pronóstico del paciente intoxicado. Los servicios de farmacia hospitalarios son responsables de garantizar la disponibilidad de los antídotos en el ámbito hospitalario, sin embargo, es un tema complejo ya que factores como la frecuencia de una determinada intoxicación, la urgencia de administración del antídoto, las dificultades de adquisición, el elevado coste de algunos de ellos y su corto período de validez puede condicionar su presencia.

El manuscrito adjunto presenta el desarrollo y funcionamiento de una herramienta informática de ayuda, a farmacéuticos y médicos de los diferentes hospitales, para mejorar la disponibilidad de los antídotos con mayores problemas de disponibilidad. Se trata de un aplicativo que permite localizar de forma rápida en qué hospitales está ubicado un determinado antídoto y agilizar el préstamo si fuese necesario.

Aunque diferentes estudios internacionales y nacionales proponen la creación de un aplicativo de este tipo como una posible solución a los problemas de disponibilidad de antídotos, hay muy pocas experiencias publicadas al respecto y ninguna como iniciativa de los propios hospitales que gestionan los antídotos. Lo más parecido que existe en la literatura es la iniciativa del centro nacional de información toxicológica de Italia quien conoce y controla la dotación de antídotos en los distintos puntos del país.

Introducción

Las intoxicaciones agudas y las sobredosis por drogas de abuso representan el 2-3% de las urgencias que se atienden en los hospitales. La mayor parte de ellas son exposiciones leves que pueden ser tratadas únicamente con medidas sintomáticas. Sin embargo, en algunos pacientes puede ser necesaria la administración de un antídoto para minimizar los riesgos de morbilidad y mortalidad y, en estos casos, el éxito del tratamiento dependerá de que el antídoto necesario esté disponible en el lugar de atención y en cantidad suficiente.

Numerosas publicaciones nacionales e internacionales han puesto de manifiesto que los hospitales que atienden intoxicaciones no disponen, con relativa frecuencia, de los antídotos necesarios. Los primeros estudios sobre disponibilidad de antídotos se remontan a la década de 1990. El grupo de Dart et al. en 1996¹ ya denunciaba el insuficiente stock de ocho antídotos en los servicios de farmacia de 137 hospitales de Colorado, Montana y Nevada. También en España, un trabajo publicado en 1998 por Nogué et al.² ponía de manifiesto la falta de homogeneidad en cuanto a disponibilidad de los antídotos y en el año 2006 Aguilar et al.³ mostraron que los hospitales catalanes no disponían de todos los antídotos necesarios para tratar cualquier intoxicación y que estas deficiencias eran tanto cualitativas como cuantitativas y afectaban a hospitales de cualquier nivel asistencial.

La disponibilidad de antídotos en los diferentes ámbitos asistenciales es un tema complejo. Factores como la frecuencia de presentación de una intoxicación en una zona geográfica, la urgencia en la administración del antídoto, las dificultades de adquisición, el elevado coste de algunos de ellos y su corto período de validez, pueden condicionar su presencia en los puntos de asistencia. Los servicios de farmacia hospitalaria son los responsables de la adquisición y custodia de los antídotos, así como de garantizar la disponibilidad de los mismos cuando sean requeridos. Sin embargo, no existe una normativa que regule cuáles son los antídotos que han de estar presentes en los botiquines de los hospitales y en qué cantidad y, por tanto, la dotación dependerá de la implicación de los médicos y farmacéuticos de cada centro⁴.

En este contexto, en el año 2013 se creó el grupo de trabajo de antídotos de la Societat Catalana de Farmàcia Clínica (SCFC), formado por cuatro farmacéuticos de hospitales de Cataluña de diferente complejidad y dos toxicólogos clínicos con amplia experiencia en intoxicaciones agudas, tanto de adultos como pediátricas. El principal objetivo del grupo fue establecer unas recomendaciones actualizadas sobre los antídotos que deberían estar presentes en los hospitales y en qué cantidad, en función del nivel de complejidad asistencial, así como revisar y actualizar las indicaciones toxicológicas de cada uno y las recomendaciones más consensuadas de posología tanto en adultos como niños⁵. El grupo fue consciente de las dificultades para aplicar las recomendaciones en los hospitales teniendo en cuenta el coste que representa el mantenimiento de un stock adecuado de algunos antídotos. Por este motivo se planteó el diseño de una red virtual de antídotos entre hospitales que permitiese localizar, de forma on-line, en qué hospitales están ubicados los antídotos con mayor dificultad de disponibilidad y que, al mismo tiempo, facilitase el préstamo de la medicación en caso de necesidad. De este modo, los servicios de farmacia podrían disponer de un stock mínimo para cubrir las primeras horas del tratamiento del intoxicado, teniendo la posibilidad de poder completar el tratamiento solicitando un préstamo a un hospital cercano. Esta red está operativa desde el mes de julio de 2015 y en este trabajo se describe el funcionamiento de la misma y los primeros resultados.

Material y métodos

Se desarrolló un aplicativo informático con la ayuda de una empresa con experiencia en el desarrollo de herramientas informáticas y páginas web relacionadas con el entorno sanitario. Para este desarrollo se obtuvo financiación por parte de la SCFC. Los cuatro puntos de partida para el desarrollo de la red de antídotos fueron la selección de antídotos a incluir, los hospitales participantes, el control de stock de los antídotos y la gestión de los préstamos.

Resultados

La red de antídotos de Cataluña entró en funcionamiento en julio de 2015. Puede accederse a la misma a través de la plataforma on-line: www.xarxaantidots.org. Esta aplicación consta de una zona abierta a todos los usuarios de internet con información general del proyecto, los centros adheridos, documentos elaborados por el grupo, enlaces de interés y la posibilidad de realizar consultas toxicológicas de carácter no urgente a los expertos del grupo. Hasta junio de 2016 se han recibido trece consultas y han sido relativas al tratamiento específico de alguna intoxicación, a la revisión de la composición de los botiquines de antídotos y sobre información de disponibilidad y de problemas de suministro de antídotos.

A la zona privada de la aplicación pueden acceder todos los hospitales que voluntariamente se han adherido a la red de antídotos mediante usuario y contraseña. Para cada hospital participante se crearon cuatro perfiles: “farmatox”, “urgetox”, un usuario genérico de farmacia y uno de urgencias que permiten acceder al aplicativo cuando los primeros no estén trabajando. Todos los perfiles permiten localizar antídotos y solicitar préstamos, pero únicamente el “farmatox” puede realizar los movimientos de entrada y de salida de medicación en el aplicativo para mantener actualizado el stock. También se creó un permiso de acceso al Servicio de Información Toxicológica del Instituto Nacional de Toxicología y Ciencias Forenses y a la Fundación Española de Toxicología Clínica, por petición expresa de estas entidades y para facilitar su labor en la resolución de consultas.

A fecha de junio de 2016 son 40 los hospitales públicos y privados de las cuatro provincias de Cataluña que se han adherido a la red de antídotos (Tabla 1).

Tabla 1 Hospitales catalanes adheridos a la red de antídotos 

ND= datos No Disponibles

* datos facilitados por el Departament de Salut de Cataluña

La zona privada se divide en cuatro secciones. En el apartado de antídotos se puede consultar información relativa a los antídotos en red. Se trata de un listado dinámico, mantenido por los miembros del grupo, que recoge datos referentes a las indicaciones toxicológicas, posología más consensuada tanto en adultos como en niños, presentaciones disponibles, observaciones relativas a la administración, estabilidad, reacciones adversas y otras consideraciones a tener en cuenta, así como las cantidades recomendadas de disponibilidad en función de la complejidad del hospital (Figura 1).

Figura 1 Ejemplo de la información disponible en el aplicativo de cada antídoto. 

En la sección de gestión del stock de antídotos se recoge la cantidad disponible de los antídotos en red disponibles en cada hospital. El aplicativo permite que el “farmatox” registre los movimientos de entrada y salida. En cada registro se debe cumplimentar: medicamento, número de unidades, lote, caducidad y tipo de movimiento. Para este último, se definieron dos tipos de movimientos de entrada (compra de medicación y retorno del préstamo realizado a otro hospital) y tres de salida (consumo propio, caducidad y préstamo) (Figura 2).

Figura 2 Gestión de los movimientos de stock de los antídotos. 

El farmacéutico responsable de cada hospital es quien debe realizar manualmente los movimientos de mantenimiento del stock (tanto movimientos de préstamo como de consumo propio). Para facilitar el control del inventario, el aplicativo permite imprimir un documento con las unidades introducidas de cada lote y la caducidad de cada uno de ellos. Las unidades caducadas quedan sombreadas en color rojo.

La aplicación permite realizar la búsqueda de antídotos, por medicamento o por hospital, en la sección del mapa en la que se visualiza la información de todos los hospitales adheridos a la red. Al realizar la búsqueda por hospital, en el mapa se pueden consultar los siguientes datos: nombre del “farmatox” y “urgetox”, dirección, teléfono, correo electrónico, fax y horario del servicio de farmacia y teléfono del servicio de urgencias. También aparecen todos los antídotos disponibles en el centro, el número de unidades y la fecha de caducidad más próxima (Figura 3). Al realizar la búsqueda por antídoto, en el mapa se visualizan todos los hospitales que disponen del mismo, el número de unidades disponibles y la fecha de caducidad más próxima (Figura 4).

Figura 3 Búsqueda de los antídotos por hospital participante. 

Figura 4 Búsqueda por antídotos entre los hospitales participantes. 

Una vez localizado el centro al que solicitar el antídoto, el aplicativo permite crear un préstamo. Para ello el hospital solicitante debe seleccionar el medicamento que solicita, en qué cantidad y a qué hospital desde la sección de préstamos. Una vez cumplimentado, el aplicativo envía automáticamente un correo electrónico al “farmatox”, al “urgetox” y al correo general del servicio de farmacia que recibe la solicitud. No obstante, se aconseja llamar por teléfono para garantizar la recepción de la solicitud. También se genera un documento con el formato de fax habitual que se utiliza para solicitar préstamos entre servicios de farmacia hospitalarios (Figura 5). Al acceder al aplicativo, el hospital que recibe la solicitud verá que tiene una solicitud de préstamo pendiente. Éste podrá rechazarla, aceptar el préstamo de la totalidad de las unidades solicitadas o modificar las unidades que puede dejar en préstamo. Una vez aceptado, el aplicativo genera el consumo correspondiente.

Figura 5 Ejemplo de solicitud de préstamo a través del aplicativo. 

Finalmente, en la sección de documentación están disponibles todos los materiales que el grupo va elaborando sobre utilización y disponibilidad de antídotos. Entre los documentos incorporados hay dos guías (una para el “farmatox” y otra para el “urgetox”) que explican con detalle y con la ayuda de gráficos el funcionamiento de la red.

En el primer año de funcionamiento de la red se han registrado 2.102 accesos a la zona privada y se han realizado nueve préstamos entre hospitales. En dos casos se trató de intoxicaciones por Amanita phalloides que afectaron a varios miembros de una familia, por lo que los hospitales sólo disponían de silibinina para las primeras horas de tratamiento y solicitaron un préstamo a otro hospital. En ambos casos la intoxicación se produjo en la provincia de Girona, en el primero el hospital comarcal solicitó seis viales de silibinina al hospital de referencia de la provincia y en el segundo, fue este último quien solicitó ocho viales a un hospital de alta tecnología en Barcelona. En el tercer caso, se trató de varios pacientes intoxicados por el humo de un incendio doméstico; el hospital comarcal de la provincia de Barcelona que atendió a los intoxicados solicitó el préstamo de un vial de hidroxocobalamina a un hospital comarcal cercano adherido a la red. El cuarto se trató de un envenamiento por mordedura de víbora en grado II en un niño de 11 años. En el hospital que se le atendió se le administró un vial de suero antiofídico y se solicitó en préstamo un vial más a un hospital próximo por si requería una nueva dosis, que, afortunadamente, no fue necesaria. Se solicitaron dos préstamos más de suero antiofídico por parte de un hospital de alta tecnología de Barcelona a hospitales de referencia de provincia. El último caso se trató de una intoxicación botulínica que afectó a ocho personas y se tuvieron que movilizar todas las unidades de suero antibotulínico disponibles en Cataluña (tres préstamos).

Discusión

Asegurar una dotación de antídotos adecuada en los hospitales que atienden a los pacientes intoxicados es necesario, pero no siempre es fácil. La administración de anticuerpos antidigoxina, por ejemplo, puede salvar la vida del intoxicado grave por digoxina pero numerosos estudios han puesto de manifiesto que no todos los hospitales disponen de este antídoto o no en suficiente cantidad. Los motivos de esta falta de disponibilidad son varios: se trata de un antídoto caro, indicado para una situación grave poco frecuente, con un período de validez relativamente corto y podrían ser necesarios hasta 20 viales para tratar a un paciente adulto. En casos como éste, la red de antídotos es una herramienta de eficiencia para garantizar la disponibilidad y disminuir la dotación necesaria en los hospitales. En la reciente revisión de las recomendaciones de disponibilidad⁵, el grupo de antídotos estableció una dotación de solo 10 viales de anticuerpos antidigoxina en hospitales de alta tecnología y de referencia a nivel de provincia, en base a la recomendación de administración inicial del 50% de la dosis de anticuerpos calculada, seguida de una valoración de la respuesta al cabo de dos horas para decidir o no la administración del resto de la dosis⁶. Con la inclusión de este antídoto en la red, el servicio de farmacia que iniciase el tratamiento tendría un margen de tiempo para conseguir el resto del tratamiento en un hospital próximo garantizando el tratamiento y disminuyendo a la mitad el gasto de mantenimiento del stock de este medicamento en el hospital.

La idea de crear una base de datos con los stocks de antídotos actualizados accesible a todos los hospitales que atienden urgencias hospitalarias no es nueva. Los hospitales de Nueva Zelanda ya propusieron su creación como una solución a los déficits encontrados^7,8. En el mismo sentido, el Centro Antiveleni di Pavia - Centro Nazionale di Informazione Tossicologica⁹ creó, a partir de un estudio de disponibilidad antidótica en los servicios de urgencias y emergencias italianos, la Banca Dati Nazionale degli Antidoti (BaNdA). Se trata de una plataforma on-line que permite conocer datos actualizados de la disponibilidad cualitativa y cuantitativa de antídotos en todos los servicios participantes, realizar la búsqueda de un antídoto concreto, por ciudad o región, y acceder a los datos de contacto necesarios para solicitar un préstamo. En los primeros cinco años de funcionamiento 20 antídotos diferentes fueron solicitados¹⁰. También por iniciativa de los centros antitóxicos franceses, se creó el Banque de Sérums Antivenimeux (BSA) que reúne ocho sueros antiofídicos para el tratamiento del envenenamiento de aproximadamente 30 de las 160 especies de serpientes venenosas censadas¹¹.

En el caso de la red de antídotos de Cataluña, se trata de la primera experiencia donde la iniciativa nace de los propios farmacéuticos y médicos de los hospitales que atienden a los pacientes intoxicados. El número de antídotos incluidos es mucho menor que en el caso de la BaNdA y se ha limitado a los antídotos que presentan mayor dificultad para su disponibilidad, con la finalidad de simplificar su manejo y favorecer la participación de los hospitales. Una de las limitaciones de la red de antídotos es la imposibilidad de conectarla a los sistemas de prescripción electrónica o de gestión de stocks de los hospitales, con lo que el éxito del proyecto depende de la implicación directa de los “farmatox” en la actualización de los movimientos de sus stocks.

La lista de antídotos incluidos en la red irá cambiando en función de las necesidades de los hospitales que forman parte de ella, de cambios epidemiológicos en las intoxicaciones, de la aparición de nuevos antídotos y de los problemas en el suministro de otros. De hecho, antídotos como el azul de metileno y la piridoxina inicialmente incluidos, en fecha de junio de 2016 han dejado de formar parte de la red, ya que se ha observado que la disponibilidad en los hospitales es adecuada y serán sustituidos por otros como la glucarpidasa o el idarucizumab.

Otros antídotos susceptibles de incluirse en la red de antídotos son los sueros antiofídicos para mordeduras de serpientes exóticas venenosas. La presencia de este tipo de ofidios, tanto en domicilios particulares, zoos o exposiciones itinerantes es una realidad en España y otros países de la Unión Europea, como lo son también los accidentes graves que generan y la necesidad de antivenenos de muy difícil disponibilidad. La red de antídotos puede ayudar a resolver este problema.

Los problemas de desabastecimiento de medicamentos, frecuentes en los últimos meses, pueden tener consecuencias sobre la efectividad, la seguridad o el coste de los tratamientos y afectan a fármacos de diversas clases. Algunos antídotos se han visto afectados por fallos en la cadena de producción y suministro^12,13. El impacto del desabastecimiento puede variar según la disponibilidad de otras alternativas y la duración del problema de suministro. Uno de los fármacos incluido en la red de antídotos es el fomepizol, que presenta problemas en su abastecimiento desde 2010. En casos como este, igual que en el de fármacos de difícil adquisición (por ejemplo, antídotos que deben importarse como medicamentos extranjeros), la red puede jugar un papel importante y facilitar el acceso. De hecho, en un documento de posicionamiento sobre el impacto de los problemas de suministro de antídotos publicado por el American College of Medical Toxicology y la American Academy of Clinical Toxicology¹² recomiendan la implantación de estrategias regionales que faciliten los préstamos y mejoren la disponibilidad de los antídotos.

La puesta en marcha de la red de antídotos puede permitir mejorar la comunicación entre centros que atienden a pacientes intoxicados, adecuar y homogeneizar la dotación de antídotos de los distintos centros y agilizar los préstamos en caso necesario. En definitiva, puede mejorar la calidad de la atención a los pacientes intoxicados.