Introducción

El virus de la hepatitis C (VHC) constituye uno de los mayores problemas de salud pública, afectando a más de 180 millones de personas, lo que supone el 3% de la población mundial¹. Entre el 50-80% de los pacientes desarrollan una hepatitis C crónica y, de ellos, aproximadamente el 20% de los casos termina en una cirrosis en el plazo de 25-40 años, siendo la hepatitis C a día de hoy, la principal causa de muerte por hepatopatía y de trasplante hepático². Las causas más probables de la adquisición de la infección en los años 60-70 se deben al amplio uso de transfusión de hemoderivados en la práctica clínica. En los años 80-90 el auge del consumo de drogas por vía parenteral disparó las cifras de otras enfermedades infecciosas como el VIH. Esto hace que ahora, se aprecie un incremento de pacientes con enfermedad hepática avanzada que repercutirá en un aumento del gasto sanitario en las próximas dos décadas. El tratamiento estándar, que resultaba de la combinación de interferón pegilado y ribavirina (PegIFN+RBV) logró alcanzar tasas de curación, medidas por la consecución de respuesta viral sostenida (RVS), cercanas al 60% del total de casos tratados³. Obviamente, estas respuestas eran mejorables, especialmente en pacientes con genotipo 1, la población más abundante en nuestro entorno, ya que en más del 50% de los pacientes no se producían respuestas al tratamiento. Entre los factores asociados a esta baja tasa de respuesta destacamos los relacionados con el virus (carga viral alta y genotipo) y con los propios pacientes (genotipo CT/TT del gen de la interleucina 28B, resistencia insulínica, obesidad, coinfección por otros virus y fibrosis avanzada)^4-5. La aparición de la primera generación de los nuevos antivirales que actuaban directamente sobre el ciclo de replicación del virus C, llamados agentes antivirales directos (AAD), supuso un avance espectacular en el incremento de las tasas de curación. En pacientes naive se alcanzaron tasas de RVS del 66-79%. En aquellos que habían fracasado con PegIFN+RBV los resultados también fueron esperanzadores con buenos resultados en pacientes con recaídas: 75-84%, respondedores parciales: 52-61% y en los pacientes con respuesta nula previa (solo telaprevir) 31%^4-8. La llegada de boceprevir y telaprevir revolucionó el marco farmacológico en esta patología convirtiendo la triple terapia con un inhibidor de la proteasa del virus de la hepatitis C, en combinación con peginterferon y ribavirina, en el tratamiento de elección para los pacientes con hepatitis C crónica genotipo 1.

Sin embargo, actualmente estos fármacos han caído en el desuso debido a su perfil de reacciones adversas, su alto coste por RVS en pacientes con fibrosis avanzada y la comercialización de los llamados AAD de segunda generación con unas tasas de respuesta espectaculares y un perfil de reacciones adversas inmejorables⁹.

Estos fármacos de segunda generación permiten una disminución de la duración del tratamiento y una monitorización menos compleja que sus antecesores. Por el contrario, el elevado coste y la gran variedad de tratamientos implican una selección cuidadosa de los pacientes a tratar y la elección del tratamiento óptimo para cada individuo¹⁰.

El indudable impacto, tanto asistencial como farmacoeconómico que la llegada de los AAD de segunda generación está teniendo en los centros hospitalarios nos obliga a la optimización y consenso en el uso de estos fármacos y a centrarnos en aspectos hasta ahora poco valorados como los resultados en salud percibidos por los pacientes (conocidos como PRO en lengua inglesa). Este último aspecto va muy ligado a la realización de un seguimiento fármaco-terapéutico individualizado y de calidad, basados en un modelo de atención farmacéutica novedoso. Este modelo conjuga los pilares básicos, como la potenciación de la adherencia y la estratificación en función de la complejidad farmacoterapéutica global, con aspectos relacionados con la calidad de vida y satisfacción, que han cobrado importancia en los últimos años y aportan la experiencia del paciente con su enfermedad y su tratamiento.

Existen estudios donde se mide la calidad de vida y la satisfacción con el tratamiento estándar de peginterferon+Ribavirina ± AAD de primera generación^11,12 pero existen pocos estudios que valoren cómo afecta el tratamiento con AAD de segunda generación, a pesar de ser menos complejos y mejor tolerados, a los resultados en salud percibidos, más concretamente que midan cómo de satisfechos están los pacientes con los nuevos tratamientos. El objetivo de este estudio es establecer la relación entre la complejidad del tratamiento frente a la hepatitis C y la satisfacción con el mismo.

Método

Estudio observacional, analítico, prospectivo, unicéntrico, en el que se incluyeron pacientes con diagnóstico de infección por VHC, mayores de 18 años, que hubieran recibido al menos 4 semanas de tratamiento con AAD y hubieran acudido a la consulta de atención farmacéutica de un hospital general de especialidades entre octubre-2014 y febrero-2016. Se excluyeron a pacientes incluidos en ensayos clínicos durante el periodo de estudio, pacientes con pérdida de seguimiento por cualquier motivo o aquellos que no cumplimentaron el consentimiento informado del mismo.

Se recogieron variables demográficas (edad, sexo), variables relacionadas con la hepatitis C como el genotipo viral y la presencia o no de cirrosis hepática y el estatus previo al inicio del tratamiento clasificándose en naive, respondedor recidivante (RR) o no respondedor (NR) a los tratamientos previos.

La variable principal del estudio fue la valoración de la satisfacción con el tratamiento frente a la hepatitis C, medida a través del cuestionario ESTAR¹³ adaptada a la población de pacientes con hepatitis C. Dicho formulario constaba de 10 cuestiones que se contestan en base a una escala Likert entre 0 (nada satisfecho) y 6 (muy satisfecho), de forma que la satisfacción global con el tratamiento para la Hepatitis C osciló entre 0 y 60 puntos. El cuestionario estaba estructurado en dos dimensiones: satisfacción clínica (ítems 1,2,3,9 y 10) y satisfacción con el estilo de vida (ítems 4,5,6,7,8). En el primer apartado se abordaron aspectos sobre la satisfacción con el tratamiento), su eficacia, reacciones adversas y las exigencias que conllevan, si lo recomendaría a otro paciente y si querría continuar con su tratamiento actual. En el apartado relacionado con el estilo de vida se analizaron temas relacionados con la comodidad y flexibilidad del tratamiento, los conocimientos sobre su enfermedad y la adaptación del tratamiento a su forma de vida.). Se realizó también una valoración cualitativa de esta puntuación de satisfacción:<50/ >=50 puntos, baja o alta satisfacción, respectivamente.

Conjuntamente se realizó un análisis de fiabilidad del cuestionario utilizado para valorar la satisfacción cuantitativa de los pacientes con el tratamiento frente a VHC, en un análisis preliminar con los 30 primeros pacientes del estudio y posteriormente con la totalidad de la muestra. Para ello se calculó el índice alfa de Cronbach y se midió el coeficiente de correlación intraclase.

En relación con la farmacoterapia se recogió el tratamiento frente al VHC seleccionado, la medicación concomitante y la RVS.

La combinación de fármacos prescritos se obtuvo mediante el programa de dispensación a pacientes externos del servicio de farmacia (Dominion-Farmatools®) y se clasificó, para su mejor manejo, en tres generaciones de tratamientos. Los de primera generación incluyeron boceprevir y telaprevir, los de segunda generación las combinaciones con sofosbuvir y terapia estándar o sólo con ribavirina y las combinaciones con simeprevir o daclatasvir. Finalmente, los de tercera generación: sofosvubir/ledipasvir y ombitasvir/parataprevir/ritonavir con o sin dasabuvir.

El tratamiento concomitante se recogió de la aplicación de receta XXI del Sistema Andaluz de Salud. El resto de variables se obtuvieron por consulta informática de la Historia Clínica de Salud Única del paciente.

El índice de complejidad de la farmacoterapia completa prescrita se calculó a través de la aplicación informática MRCI de la universidad de Colorado¹⁴. Se estimó, asimismo, las puntuaciones para el índice de complejidad específico del tratamiento frente al VHC y el índice complejidad de la medicación concomitante prescrita. Para detectar una diferencia estimada de dos puntos en el índice de complejidad de la medicación específica frente al VHC, entre los dos grupos de pacientes según valoración cualitativa de la satisfacción (baja/alta) a partir del cuestionario ESTAR, se consideró una variabilidad de 4 puntos común a ambos grupos, un error α del 5%, una potencia del 80% y una pérdida esperada del 5%, resultando un tamaño mínimo necesario de 68 pacientes por grupo de satisfacción, 136 en total. Este cálculo cubrió también el estudio del mismo objetivo para el índice de complejidad de la medicación concomitante. Los cálculos se realizan con el programa nQuery Advisor 7.0.

Tras explorar estadísticamente la información recogida se procedió a su descripción. Las variables cuantitativas se expresaron con medias y desviaciones típicas o con medianas y percentiles P₂₅ y P₇₅ en caso de distribuciones asimétricas, y las variables cualitativas con frecuencias y porcentajes. Para identificar la complejidad del tratamiento frente al VHC como un marcador de insatisfacción con el mismo, se utilizó la prueba t de Student para muestras independientes, o la prueba U de Mann-Whitney en caso de distribuciones no normales. Las diferencias de medias significativas se cuantificaron con intervalos de confianza al 95% y las diferencias entre medianas con intervalos de confianza de Hodges-Lehmann. Para investigar las asociaciones de variables cualitativas con satisfacción sí/no, se aplicó la prueba chi-Cuadrado o los métodos no asintóticos de la prueba de Montecarlo y la prueba Exacta.

Por último, se estimó la relación entre la satisfacción total y la obtención de respuesta viral sostenida al tratamiento frente al VHC.

El análisis de los datos se realiza con el programa estadístico IBM SPSS 23.0 para Windows.

El presente estudio fue aprobado por el Comité de Ética de la Investigación de Sevilla-Sur.

Resultados

Se incluyeron en el estudio un total de 171 pacientes (83,0% hombres), con una edad media de 52±8,7 años. Las características basales de la población de estudio se indican en la Tabla 1.

Tabla 1 Características demográficas de la población de estudio 

S: Semana; %: porcentaje; n: número de pacientes.

La media de la puntuación sobre la satisfacción con el tratamiento fue de 47,9±7,54. Teniendo la satisfacción clínica general una media de 24,92±3,66 puntos y la satisfacción con el estilo de vida una media de 19,07±3,61. En la Tabla 2 se muestran las puntuaciones de los diferentes ítems de la escala ESTAR adaptada. El 41,5% de los pacientes tuvieron una satisfacción global alta (≥50 puntos) con el tratamiento frente al virus de la hepatitis C.

Tabla 2 Puntuaciones obtenidas en cada ítem de la escala ESTAR adaptada al VHC 

La fiabilidad del cuestionario completo fue elevada con un alfa de Cronbach de 0,864 (para la media de la satisfacción general fue de 0,771 y de la satisfacción con el estilo de vida del 0,771) y un coeficiente intraclase de 0,843 (satisfacción general 0,729 y con el estilo de vida 0,755).

El 92,5% (n=148) de los pacientes seguidos en el estudio obtuvo RVS frente al 7,5% (n=12) que no la alcanzó. Para el resto de pacientes no fue posible obtener el valor de RVS.

El análisis estadístico demostró la correlación entre el índice de complejidad y la satisfacción (Tabla 3). La relación establecida entre el índice de complejidad del tratamiento frente al VHC y la satisfacción determinó que una disminución de 5 puntos en el índice de complejidad del tratamiento para la hepatitis C multiplicaba por cuatro el valor la satisfacción con el tratamiento (p<0,0001). De manera análoga, 12 puntos menos en la puntuación del índice de complejidad de la medicación concomitante permitió duplicar la satisfacción de los pacientes (p=0,028).

Tabla 3 Correlación entre el índice de complejidad y la satisfacción según cuestionario ESTAR adaptado. 

IC: Índice de complejidad; VHC: Hepatitis C; Nivel de Sig: significación (p<0.05) Correlación de Pearson.

Respecto a la complejidad global, un valor de 10 puntos menos en el valor de esta medida menos hizo que se duplicara el valor de la satisfacción percibida (p<0,05).

Por último, respecto a la relación entre la satisfacción y la obtención de RVS, los pacientes con mayores valores de satisfacción presentaron mayor porcentaje de RVS de manera significativa (0,029, Chi cuadrado de Pearson) como se muestra en la Tabla 4.

Tabla 4 Relación entre la satisfacción total y la obtención de Respuesta Viral sostenida. 

RVS: Respuesta Viral Sostenida.

Discusión

Este estudio demuestra como el incremento en la complejidad farmacoterapéutica se asocia a una menor satisfacción con el tratamiento, tanto la global como la específica de la terapia.

Desde el lanzamiento de las recomendaciones de la American Society of Hospital Pharmacist (ASHP)¹⁵ que instaba a llevar a cabo el seguimiento farmacoterapéutico de los pacientes en función de la complejidad farmacoterapéutica de los mismos, algunos estudios han estado llevando a cabo valoraciones de este parámetro y sus resultados en la carga asistencial¹⁶, los reingresos hospitalarios¹⁷, las discrepancias en la administración de medicación¹⁸ y la adherencia¹⁹. Hasta donde conocemos, este es el primer estudio que relaciona esta complejidad con los resultados percibidos por los pacientes, en concreto con la satisfacción.

Medir la satisfacción de los pacientes constituye un objetivo de primer orden porque permite conocer directamente la opinión de los mismos acerca de los servicios o tratamientos que reciben, considerándose además como una medida de resultado en salud directa²⁰. La preocupación por la satisfacción del paciente está condicionada porque ésta se relaciona significativamente y funcionalmente con conductas de salud específicas (desde el cumplimiento de las prescripciones hasta el seguimiento de los resultados, o incluso, conductas preventivas de la enfermedad). En los últimos años se han desarrollado diferentes herramientas de medición de aspectos relacionados con la calidad de vida en general de los pacientes con hepatitis C como el HCV-PRO²¹ con gran consistencia metodológica. Sin embargo, su implantación rutinaria en el seguimiento diario se ve dificultada por la complejidad de su uso. De manera análoga encontramos la herramienta HCVT-sat²², más sencilla en uso y específica para medir la satisfacción, aunque no evaluada en nuestro entorno sanitario y desarrollado en 2010, donde el escenario farmacoterapéutico no se parecía, en absoluto, al actual.

Diversos estudios han venido a definir que la experiencia del paciente se construye a partir de unos aspectos relacionales y otros funcionales^23-24. Entre los aspectos relacionales de la experiencia del paciente se incluye el soporte emocional y psicológico, la participación del paciente en la toma de decisiones, la implicación de la familia y los cuidadores, la información clara (y a la medida de las necesidades del pacientes) y la transparencia. Entre los aspectos funcionales se debe tener en cuenta la provisión de servicios efectivos, el manejo de los síntomas en el momento adecuado por profesionales competentes, el ambiente en el que se da la atención y la coordinación y continuidad de cuidados. En este sentido, parece claro que el modelo a llevar a cabo para la optimización del seguimiento farmacoterapéutico al paciente, que incluya la obtención de mejores resultados en salud y mejoría en la satisfacción del paciente, pasa por la expansión del modelo de Selección y estratificación de pacientes con hepatitis C de la Sociedad Española de Farmacia Hospitalaria (SEFH)²⁵ Este modelo permite tener en cuenta no solamente los aspectos farmacoterapéuticos relacionados con la hepatitis C sino la farmacoterapia completa y también variables clínicas, emocionales y el uso de recursos sanitarios. De esa manera, podríamos pasar a valorar no solo la satisfacción sino la “experiencia del paciente”, o lo que es lo mismo, el feedback de los propios pacientes respecto a lo que está pasando en el transcurso del proceso asistencial. Consideramos que así, este concepto, pasaría a convertirse en uno de los pilares de la evaluación de la calidad asistencial, al mismo nivel que la seguridad o la efectividad, niveles para los que los nuevos tratamientos de la hepatitis C ya están alcanzado cotas máximas. En otros entornos sanitarios, la aportación del farmacéutico especializado en el manejo del sujetos con hepatitis C ha aumentado también la satisfacción del paciente como demuestra el estudio de Martín et al²⁶.

Destacar, por último, la elevada relación que tiene puntuaciones de satisfacción elevadas con la obtención de respuesta viral sostenida en los pacientes del estudio. Aunque es conocido y se ha estudiado para diferentes patologías que una mayor satisfacción de los pacientes se relaciona con mejores resultados en salud, este es el primer estudio que lo demuestra para la hepatitis C, valorando la perspectiva de la complejidad de la farmacoterapia.

Este estudio tiene varias limitaciones, en primer lugar, el cuestionario ESTAR solo ha sido específicamente validado para pacientes VIH. Por ese motivo, se establecieron criterios de fiabilidad del cuestionario estrictos para valorar su utilidad y viabilidad. Además, se desconoce la satisfacción con el tratamiento concomitante previo al inicio de la terapia frente al VHC, ya que la mayoría de estos pacientes no tienen interacción con la farmacia hospitalaria hasta no tener prescrito su terapia frente al VHC.

Por otra parte, no se valoró la adherencia al tratamiento antiviral mediante cuestionarios específicos. No obstante, dado que el seguimiento farmacoterapéutico se realizó en base a un modelo de selección y estratificación de pacientes y potenciando el acto único asistencial y con un modelo que incluye el refuerzo de la misma se consideró que la adherencia estimada fue necesariamente elevada.

Finalmente, se calculó la complejidad farmacoterapéutica en la semana 4 de tratamiento, pudiendo existir alguna variación en la misma a lo largo de la evolución del tratamiento. No obstante, dada las diferencias en cuanto a duración, se estimó que era el punto más homogéneo para conocer esa relación. No existen estudios que hayan valorado el porcentaje de variación en la prescripción médica, en cuanto a tratamientos concomitantes, para este tipo de pacientes en la actualidad.

Futuras líneas de investigación nos permitirán conocer si esta satisfacción se mantiene en pacientes con grados de fibrosis más leves y, teóricamente, menos motivados a recibir tratamiento para su enfermedad hepática.

Igualmente, sería necesario conocer si durante el tiempo en tratamiento para la hepatitis C se podría producir una adherencia selectiva al tratamiento y, consecuentemente, la falta del cumplimiento de objetivos para las patologías crónicas concomitantes, en esos pacientes, en el caso de que coexistan. Concretamente, si la mayor o menor satisfacción del usuario se relaciona con menos visitas a urgencias, visitas no programadas y mayor uso de recursos para la autogestión de la enfermedad. Por último, es necesario identificar precozmente aquellos pacientes con niveles de satisfacción bajos para actuar sobre los factores que lo están provocando y aumentar así las probabilidades de curación.

En conclusión, el incremento en la complejidad farmacoterapéutica influye en la satisfacción con el tratamiento y paralelamente en la obtención de respuesta viral sostenida en pacientes con hepatitis C.