Introducción

La infección por VIH ha sufrido una enorme transformación desde los primeros casos diagnosticados, a principios de los 80. Estos cambios se han producido debido, no sólo a la variación en las vías de transmisión y a la distribución de los nuevos pacientes que se incorporan a seguimiento clínico sino también debido a los enormes cambios registrados en la supervivencia de las personas infectadas con VIH gracias al acceso generalizado a combinaciones efectivas de tratamientos antiretrovirales (TAR)¹. A consecuencia de ello, el futuro de la atención al VIH requerirá un cambio de mentalidad. Hasta la fecha, la atención se ha centrado en la morbilidad y mortalidad ligada al VIH/SIDA. En los próximos años este enfoque girará hacía un escenario donde la experiencia de salud de la población VIH+ se asemeje más a la de la población no infectada ya que su esperanza de vida se aproxima cada vez más a la de la población general². Fruto de ello, aparecen conceptos hasta ahora poco relacionados a este tipo de pacientes, como el de pluripatología o polifarmacia ya que, algunos estudios muestran que el riesgo de padecer complicaciones no relacionadas con el SIDA es más elevado que en la población general^3,4. En este sentido se ha investigado sobre las enfermedades cardiovasculares^5,6, neoplasias^7,8, hepatopatías⁹, enfermedad renal crónica¹⁰, osteoporosis^11,12 , o trastornos neurocognitivos¹³. Igualmente, son cada vez mas las publicaciones que demuestran el incremento de la polifarmacia en este tipo de pacientes, aspecto que hasta ahora se ha tratado desde una perspectiva cualitativa y menos cuantitativa, y cómo manejarla en la práctica¹⁴.

La atención sanitaria en general y, especialmente, la Atención Farmacéutica a este tipo de pacientes debe adaptarse, como no puede ser de otra manera, a estas nuevas circunstancias. Ya el modelo de práctica farmacéutica americano, incluía dentro de sus recomendaciones, la necesidad de llevar a cabo un seguimiento a los pacientes en base a un índice de complejidad de la farmacoterapia¹⁵. Hasta ese momento, el único estudio publicado era precisamente el de Martín S et al.¹⁶, para pacientes VIH, que ha sido adaptado y utilizado en nuestro entorno con una adaptación y actualización en la web. Sin embargo, este índice hacia referencia en exclusiva a la complejidad del tratamiento antirretroviral. Otros autores han desarrollado valoraciones para estimar cuantitativamente el nivel de complejidad de la farmacoterapia completa, incluso con análisis de su importancia en pacientes VIH, aunque se ha usado sobre todo en el ámbito ambulatorio^17,18.

Sin embargo, aunque hay estudios realizados sobre población VIH+ que valoran determinados aspectos de su tratamiento (errores, intervenciones farmacéuticas, interacciones) ningún estudio, hasta ahora, ha analizado como influye el ingreso hospitalario en la complejidad de la farmacoterapia de este tipo de sujetos^19-21.

El objetivo de este estudio es conocer la influencia del ingreso hospitalario en el índice de complejidad (IC) farmacoterapéutica del paciente VIH+.

Método

Estudio retrospectivo, unicéntrico. Se incluyeron todos los pacientes VIH+ que sufrieron un ingreso hospitalario en planta de hospitalización entre los años 2006-2014. Se excluyeron a todos aquellos pacientes cuya estancia hospitalaria fuera menor de 24 h o no tuvieran registrados los datos mínimos necesarios para desarrollar el estudio.

Se consideró ingreso hospitalario una estancia mayor de 24 horas en planta de hospitalización, excluyendo visitas a urgencias u observación.

Se recogieron variables demográficas (edad, sexo y vía de adquisición), analíticas como la carga viral plasmática (copias/mL) y la cifra de linfocitos CD4 (cel/uL), clínicas (duración del ingreso y su causa, hospitalizaciones previas en el último año, estadio CDC y número y tipo de comorbilidades infecciosas y no infecciosas (incluyendo la co-infección por virus hepatotrópos), sociales (índice de Barthel, estudios, vivir solo, desórdenes mentales, dificultades socioeconómicas, adicción a drogas/alcohol) y finalmente farmacoterapéuticas, en las que se incluyó el tratamiento antirretroviral y concomitante, la adherencia al TAR antes y después del ingreso.

La variable principal del estudio fue la variación del índice de complejidad farmacoterapéutico global antes y después del ingreso hospitalario. Para el cálculo de este índice se utilizó la herramienta MCRI diseñada y validada por la Universidad de Colorado, disponible en el siguiente enlace: http:// www.ucdenver.edu/academics/colleges/pharmacy/Research/researchareas/Pages/researchareas.aspx.

Como objetivo secundario se analizaron los posibles factores relacionados con la variación del índice de complejidad.

Para el cálculo de la adherencia al TAR se empleó el cuestionario SMAQ y los registros de dispensación seis meses antes y después del ingreso hospitalario. La combinación de fármacos administrados se obtuvo mediante el programa de dispensación a pacientes externos del servicio de farmacia (Dominion).

El resto de variables se obtuvieron por consulta informática de la Historia de Salud Única del paciente.

Para llevar a cabo el análisis estadístico, en primer lugar se realizó una depuración de los datos, procediendo después a la descripción de los mismos. Las variables cuantitativas se resumieron con medias y desviaciones típicas o, en caso de distribuciones asimétricas, con medianas y percentiles (P25 y P75) y las variables cualitativas con porcentajes.

Para comparar la media de las variables cuantitativas se realizó la prueba t de Student para muestras relacionadas y el test no paramétrico de Wilcoxon. Previamente se comprobó la normalidad de los datos con el test d Kolmogorov-Smirnov, con el fin de determinar la utilización de pruebas paramétricas o no paramétricas.

Se empleó el test de McNemar para analizar la modificación en las variables dicotómicas antes y después del ingreso hospitalario.

Por último, y con el objetivo de encontrar factores pronósticos de incremento del índice de complejidad , se realizó un modelo de regresión logística binaria tras un análisis univariante previo, para identificar las variables independientes relacionadas con este incremento. Caso de encontrar variables se introducirían en un modelo multivariante para su selección final (p < 0,30).

Resultados

Se incluyeron en el estudio un total de 146 pacientes (84,9% hombres) con una edad media de 45,3 ± 9,1 años. El factor mayoritario de adquisición de la enfermedad fue el consumo de drogas por vía parenteral con un 80,1%. En el momento del ingreso, el 62,2% de los pacientes con datos presentaban carga viral indetectable y el 70,9% un estado inmunológico aceptable, definido como una cifra de linfocitos CD4 superior a 250 cel/µL²².

El 30,8% de los pacientes habían registrado un ingreso en el año previo y la mediana de la estancia hospitalaria fue de 7 días (IQR: 4.0-12,5). Las principales causas de ingreso se recogen en la figura 1.

El 31,8% de los pacientes padecía 2 o más comorbilidades no infecciosas y el 79,5% al menos una infecciosa, destacando que el 79,5% de los pacientes estaban co-infectados por el virus de la hepatitis C. Las características demográficas y clínicas básales de los pacientes del estudio se incluyen en la Tabla 1.

Tabla 1 Características demográficas, analíticas y clínicas basales de la población. 

Sd: Desviación estándar; ADVP: Usuario de droga por vía parenteral; Cv: Carga Viral; cop: copias; VHC: Hepatitis C.

Se valoró el índice de Barthel en 38 pacientes con un 76,1% de los mismos con una puntuación superior a 80 puntos sobre 100. Tan sólo ocho pacientes informaron sobre su nivel de estudios, cinco sobre su apoyo familiar y siete sobre sus problemas económicos.

El tratamiento antirretroviral mayoritario estaba basado en una combinación con un inhibidor de la proteasa (45,9%), seguido de un 39,7% compuesto por 2 Inhibidores de la transcriptasa inversa análogos de nucleóticos/ nucleósidos (ITIAN) más un no análogo (ITINN) y un 4,1% por 2 ITIAN+ inhibidores de la integrasa (InIn). El 10,3% tuvo prescrito otros regímenes no convencionales.

En relación a la medicación concomitante, el número medio de fármacos prescrito por paciente fue de 2,3 ± 2,1, siendo los fármacos más frecuentemente prescritos los usados contra la dependencia de opioides en 45 pacientes (13,4%), seguido de ansiolíticos en 41 (12,2%) y de fármacos para la prevención y tratamiento de la úlcera péptica con 40 pacientes (11,9%). La distribución del resto de fármacos se muestra en la figura 3.

Analizando la variable principal, la media de IC global previa al ingreso fue de 14,5 ± 7,2 frente a 16.5 ± 8.0 después del mismo alcanzando la significación estadística (1,97 (IC: 0,85; 3,09)). Idéntica conclusión se obtuvo de la prueba no paramétrica (p = 0,001).

En cuanto a la valoración de la adherencia al TAR, el 58,3% de los pacientes fueron adherentes antes del ingreso frente al 41,8% que lo fue después del mismo (p = 0,023).

Por último, se analizaron posibles factores responsables del aumento de la complejidad durante el ingreso. Se incluyeron en el análisis multivariante el tratamiento con ITIAN, el tratamiento con InIn, tomar un número mayor o igual que cinco fármacos concomitantes y la complejidad farmacoterapéutica elevada de partida. El único factor asociado al aumento de la complejidad fue tener prescrito cinco o más fármacos de manera crónica antes del ingreso, lo que triplica el riesgo de aumentar la complejidad tras el ingreso (OR = 3,146 (1,045-9,471)). Los resultados completos del análisis univariante y multivariante se muestran en la Tabla 2, Tabla 3 y Tabla 4.

Tabla 2 Distribución de los motivos de ingreso de los pacientes incluidos en el estudio. 

Tabla 3 Distribución de los grupos farmacológicos más usados por los pacientes como medicación concomitante. 

Tabla 4 Factores predictores de aumento de complejidad tras ingreso hospitalaria en pacientes VIH+. Análisis univariante y multivariante. 

n: número de pacientes;OR: odds ratio, IC: intervalo de confianza; ADVP: Usuario de droga por vía parenteral; VHC: Virus de la Hepatitis C; TAR: Tratamiento antirretroviral; ITIAN: Inhibidores de la transcriptasa inversa análogo de nucleótidos; ITINN; Inhibidores de la transcriptasa inversa no análogos de nucleótidos; IP/r: Inhibidor de la proteasa potenciado; InI: Inhibidor de la integrasa.

Discusión

En este estudio se constató que tras un ingreso hospitalario aumentaba la complejidad farmacoterapéutica en pacientes VIH+. Adicionalmente, la adherencia al tratamiento antirretroviral tras estos episodios de hospitalización disminuyó.

En varios estudios se ha analizado como se modifica la prescripción de fármacos tras un ingreso hospitalario en población general, especialmente en el paciente anciano^23-25. En el trabajo de Elliot et al.²³ se revisó el impacto de la hospitalización en la complejidad farmacoterapéutica en pacientes ancianos de unidades de medicina interna. Se produjo un incremento de 4 puntos de la complejidad en la medicación crónica y de 6,7 puntos en la medicación global. En nuestro caso, la diferencia absoluta fue aproximadamente 2 puntos. Está diferencia puede deberse a la disparidad de edad y comorbilidades de los pacientes de ambos estudios (media de edad 45,3 vs. 79,7). En cuanto a las estrategias de simplificación empleadas en la intervención farmacéutica se constata que son más efectivas en la disminución de la complejidad en pacientes con un número bajo de fármacos al ingreso y en los ingresados en unidades especializadas en geriatría. En el estudio de Stange et al.²⁶ se analizó la evolución de la complejidad farmacoterapéutica y de la adherencia en pacientes mayores de 18 años con alguna prescripción crónica para tratar una enfermedad cardiovascular o metabólica antes, durante y después del ingreso. No detectaron diferencias significativas en ninguno de los dos parámetros aunque se observó una tendencia positiva en la adherencia a la medicación. Esto puede deberse al corto periodo post-ingreso (42 ± 7 días) tomado y el efecto de la reciente hospitalización en la toma de fármacos.

En relación a la variación de la adherencia farmacoterapéutica, la mayoría de estudios disponibles señalan el proceso de transición asistencial y el alta hospitalaria como un elemento fundamental que puede afectar notablemente a este parámetro^27-29. En el trabajo de Sengstock et al.²⁷ se señalan como factores que favorecen la no adherencia el fallo del tratamiento tras el alta hospitalaria y la falta de educación sobre la importancia del tratamiento y sobre sus efectos adversos por parte del personal hospitalario así como la ausencia de indicaciones concretas. Además también adquiere un papel importante la presencia de polifarmacia y la toma de dosis múltiples diarias, así como el coste excesivo de los fármacos. En este punto, la educación sanitaria por parte de los profesionales sanitarios, particularmente del farmacéutico, experto en medicamentos, parece clave para la mejora de la adherencia tras un ingreso hospitalario.

Por otro lado, hasta el momento, los estudios que analizan el índice de complejidad y su repercusión en los resultados en salud de los pacientes son escasos. Se ha establecido una relación entre un aumento de la complejidad con la disminución de la adherencia en pacientes con enfermedad cardiovascular aunque la metodología de la valoración de la complejidad difiere de la empleada en este estudio³⁰. En el trabajo de Jimenez et al.³¹, se asoció un mayor índice de complejidad con un peor cumplimiento de los objetivos propuestos en pacientes VIH+ en tratamiento con hipolipemiantes. A su vez la baja adherencia al tratamiento hipolipemiante también repercutió negativamente en los objetivos propuestos.

Parece claro que el análisis y la disminución de la complejidad farmacoterapéutica debe ser una prioridad en todo tipo de pacientes. En los pacientes VIH+ especialmente, ya que aunque los tratamientos propios para su infección han disminuido su complejidad drásticamente en los últimos años, la evolución del VIH y su cronificación ha provocado que los pacientes presenten cada vez más comorbilidades asociadas a la edad y un aumento en el número y complejidad de sus regímenes farmacoterapéuticos globales. Entre las barreras analizadas para la implementación de estrategias de simplificación al alta hospitalaria se encuentra la falta de tiempo de los facultativos y la poca aceptación de las estrategias propuestas por los farmacéuticos implicados³². Finalmente, tras analizar los factores predictivos relacionados con el aumento de la complejidad farmacoterapéutica tras un ingreso hospitalario, un número elevado de fármacos prescritos previamente al ingreso multiplicó por tres las posibilidades de aumentar la complejidad al alta hospitalaria. Ya en el estudio de Montes et al.³³ se describió como el número de fármacos concomitantes era un factor predictor de reingreso hospitalario en pacientes VIH, junto con el número de ingresos previos en ese año, el consumo de drogas y/o alcohol, la cara viral detectable o la cifra de linfocitos CD4 inferior a 200 cel/µL.

En cuanto a las limitaciones del estudio, una de las principales se debe al diseño retrospectivo y unicéntrico del estudio. La falta de digitalización de las historias clínicas impidió incorporar pacientes anteriores al año 2006. A pesar de ello, el tamaño de muestra es suficiente y los test estadísticos aplicados en el análisis multivariante, permitieron establecer la validez del análisis estadístico con la población incluida en el estudio (la prueba de Hosmer y Lemeshow (p = 0,815) indica que los resultados son válidos y fiables). Además en fechas anteriores el porcentaje de pacientes ingresados y los tratamientos disponibles para el manejo de los pacientes VIH+ eran radicalmente distintos a los actuales.

Otro aspecto que no se ha valorado en el presente estudio es la adherencia a la medicación concomitante y como puede modificarse tras el ingreso hospitalario en la población VIH. Teniendo en cuenta que los pacientes VIH, por norma general, son más adherentes al tratamiento antirretroviral que al resto de fármacos³⁴, podríamos hipotetizar que los datos de adherencia a la medicación concomitante serán inferiores a los previos al ingreso. Para confirmar estos hechos será necesario realizar un estudio prospectivo que analicé la complejidad global y al adherencia a toda la medicación y la repercusión que puede tener la incorporación de una estrategia basada en la información, educación y simplificación farmacoterapéutica al alta, llevada a cabo por un equipo multidisciplinar, en los pacientes VIH.

Igualmente, tampoco se ha realizado en el estudio una valoración de los resultados en salud derivados de la falta de adherencia a medio-largo plazo en este tipo de pacientes, aspecto también que sería necesario conocer en futuras investigaciones. En conclusión, en nuestro estudio la complejidad farmacoterapéutica global se incrementó tras el ingreso hospitalario y paralelamente disminuyó la adherencia al TAR. El tratamiento crónico prescrito antes del ingreso fue el único factor asociado a un aumento de complejidad tras el mismo.