CARTAS AL DIRECTOR

Fiebre y mialgias en mujer de 59 años

Sr. Director: 

Remitimos un caso que consideramos de interés por el diagnóstico diferencial que plantea propio de la Atención Primaria. 

En plena época invernal con atención frecuente de casos de gripe en nuestra comunidad, se recibió en el centro de salud un aviso a domicilio de una mujer de 59 años que presentaba un cuadro de fiebre con mialgias y astenia de 3 días de evolución que le obligaba a guardar reposo en cama. No presentaba antecedentes personales de interés ni recibía tratamiento farmacológico. En la exploración habitual incluyendo auscultación cardiopulmonar e inspección de faringe, oídos, abdomen y extremidades no se apreció ninguna alteración. Las constantes eran normales a excepción de una temperatura de 38,7º C. Se etiquetó de síndrome gripal y se pautaron analgésicos-antitérmicos (paracetamol) y rehidratación oral. 

A los 5 días consultó nuevamente la familia por persistencia de la fiebre y gran astenia con debilidad muscular importante. Se acudió nuevamente al domicilio y se observó pérdida de fuerza de cinturas escapulares (3/5) y cinturas pelvianas (3/5) con dolor a la palpación de musculatura proximal de extremidades superiores con pulso de arterias temporales normal. No refería alteraciones visuales ni mandibulares aunque refería cefalea no intensa. Se realizó estudio con radiografía de tórax y analítica sanguínea. La radiografía de tórax realizada en el día fue normal. La analítica que se recibió a los 3 días presentaba como signos destacados: Hb:10,9 mg/dl y VSG de 65 mm/1 h con resto de parámetros normales (anemia normocítica normocrómica). Con dichos resultados se sospechó el diagnóstico de polimialgia reumática (PMR) y se realizó tratamiento empírico con corticoides por vía oral (prednisona a dosis de 20 mg/día) con mejoría espectacular del cuadro clínico desapareciendo la fiebre y el cuadro de debilidad muscular al cabo de una semana. Fue remitida para continuar estudio a consultas externas de medicina interna donde se realizó nueva determinación analítica con VSG de 15 mm/1 h y biopsia de arteria temporal que resultó negativa. En la actualidad continúa asintomática con dosis mínimas de corticoides. 

La PMR es una enfermedad de etiología desconocida que se asocia con frecuencia a arteritis de células gigantes (ACG), en torno a un 50% de los casos de arteritis la presentan¹, y aunque se han propuesto diversos criterios clínicos los más aceptados son edad su-perior a 50 años, VSG superior a 40 mm/1 h y afectación severa proximal (de más de un mes y en al menos dos áreas entre cuello y cinturas escapular y pelviana)². La respuesta a la terapia esteroidea también ha sido incluida por otros autores³. Como vemos, en sentido estricto, al no llevar un mes algunos autores no hubiesen realizado el diagnóstico, otros consideran suficiente 2 semanas⁴, pero dado el cuadro clínico y que cumplía el resto de criterios la buena respuesta al tratamiento esteroideo confirmó la sospecha. Una respuesta negativa a la semana excluye el diagnóstico. La dosis de corticoides necesaria en la PMR es inferior a la que se precisa en la ACG⁵ y en este caso dada la ausencia signos típicos de ACG como alteración visual se pautó la dosis inferior. En los casos de PMR que no presentan signos de ACG la mayoría de los autores indican que no se precisa realizar biopsia de la arteria temporal⁶, pero sí es necesario un seguimiento ya que puede asociarse sobre todo los 2 primeros meses. 

Queremos destacar con este caso que muchas enfermedades sistémicas, sobre todo reumatológicas, cursan con fiebre y que debemos pensar en ellas ante cuadros febriles sin foco de evolución prolongada para que no se nos pasen desapercibidas. No podemos contentarnos con realizar un diagnóstico de síndrome gripal o infección banal sin realizar una correcta exploración de los pacientes que quizás deberíamos haber efectuado de forma más concienzuda al inicio ya que la afectación muscular era evidente en la posterior exploración y nos orientó al diagnóstico. El médico de Atención Primaria está perfectamente capacitado para realizar el diagnóstico de esta enfermedad ya que sólo requiere criterios clínicos y una analítica rutinaria.

R. Bartolomé Resano, F. J. Bartolomé Resano*, M. T. Bartolomé Resano**

Médico de Familia. Centro de Salud de Berriozar. *Médico de Familia. Centro de Salud de II Ensanche. 
**DUE. Centro de Salud de II Ensanche. Pamplona. Navarra

BIBLIOGRAFÍA 

1. Armona J, Rodríguez-Valverde V, González-Gay MA, Figueroa M, Fernández-Sueiro JL, Blanco R, et al. Arteritis de células gigantes. Estudio de 191 pacientes. Med Clin (Barc) 1995; 105: 734-7. 

2. Chuang TY, Hunder GG, Ilstrup DM, Kurland LT. Polymyalgia rheumatica. A 10-year epidemiologic and clinical study. Ann Intern Med 1982; 97: 672-80. 

3. Healey LA. Long-term follow-up of polymyalgia rheumatica: evidence for synovitis. Semin Arthritis Rheum 1984; 13: 322-8. 

4. Bird HA, Esselinckx W, Dison ASJ, Mowat AG, Wood PHN. An evaluation of criteria for polymyalgia rheumatica. Ann Rheum Dis 1979; 38: 434-9. 

5. Salvarani C, Macchioni P, Boiardi L. Polymyalgia rheumatica. The Lancet 1997; 350: 43-7. 

6. Nolla JM, Valverde J, Dorca E, Carratalá J. La biopsia de la arteria temporal en la polimialgia reumática. Rev Esp Reumatol 1989; 16: 30-1.