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Introducción
Los accidentes domésticos en la infancia constituyen un importante problema de salud a nivel mundial, debido a los daños que ocasionan a la salud de los niños y sus familias.1,2 En 2017, por primera vez, el informe Levels and Trends in Child Mortality incluyó datos de mortalidad infantil de niños de 5 a 14 años, que incluyó otras causas de muerte, como accidentes y lesiones, e identificó la muerte de cerca de un millón de niños en esa franja etaria.3
En Brasil, las lesiones resultantes de accidentes por envenenamiento, ahogamiento, caídas y quemaduras, entre otras, se encuentran entre las principales causas de muerte en los niños.4 El ambiente doméstico tiene varios atractivos como: herramientas cortantes, muebles, ventanas, productos tóxicos almacenados en algún lugar del hogar, fósforos, entre otros, que contribuyen a la incidencia de situaciones de urgencia y emergencia en este contexto.2 El período de la pandemia también es un evento importante cuando se consideran estos accidentes, dado el largo período de aislamiento al cual los niños y sus familias fueron sometidos, especialmente en los años 2020 y 2021. La necesidad de permanecer más tiempo en el hogar puede exponer a los niños a una mayor probabilidad de ponerse en situaciones de riesgo, y este momento debe ser analizado con especial atención.5
Los accidentes por causas externas pueden evitarse adoptando medidas preventivas sencillas.2 La vigilancia, concienciación y supervisión de los padres y tutores del niño debe acompañar el proceso de desarrollo de nuevas habilidades locomotoras y manipulativas del niño,6 también es importante compartir las experiencias de accidentes con este público, con el fin de ayudar a otras familias a prevenirlos.2 Para la investigación de este fenómeno, puede ser muy útil el Modelo de Adaptación de Roy, que involucra los Metaparadigmas de Enfermería que orientan sus bases conceptuales: la persona, el entorno, la salud y la enfermería.7,8
Dado que el panorama indica que hay una falta de conocimiento sobre los accidentes domésticos que involucran a los niños desde la perspectiva de los padres, tanto a nivel mundial como en América Latina y Brasil, es necesario realizar esta investigación. Ante las escasas investigaciones localizadas, 9 el presente estudio tuvo como objetivo describir las experiencias de las madres que vivieron accidentes domésticos que involucraron a sus hijos, a la luz del modelo de adaptación de Roy. Por lo tanto, la pregunta de investigación es: ¿cómo las experiencias vividas por las madres, según el Modelo de Adaptación de Roy, pueden contribuir al conocimiento de los enfermeros sobre los accidentes domésticos?
Método
Este es un estudio cualitativo. Se utilizó el protocolo COREQ (Consolidated Criteria for Reporting Qualitative Research).10 Para codificar el corpus se utilizó el Análisis de Contenido.11,12
Este estudio fue desarrollado con madres de niños que vivieron situaciones de urgencia y emergencia con sus hijos. Para seleccionar a las participantes se optó por la técnica de cadena de referencia o bola de nieve (snowball technique),13 considerando la importante ayuda de los Agentes Comunitarios de Salud para identificarlas. Para elegir a las participantes se establecieron los siguientes criterios de inclusión: ser madre, tener 18 años o más y haber vivido situaciones de urgencia y emergencia pediátrica.
La recolección de datos se realizó en un municipio del interior del estado de Paraná, Brasil, en el período previo a la pandemia. Este municipio cuenta con servicios en tres Unidades Básicas de Salud con cobertura de la Estrategia de Salud de la Familia. Las madres respondieron a un cuestionario semiestructurado desarrollado específicamente para este estudio. Las entrevistas fueron previamente programadas, realizadas individualmente, grabadas en audio y transcritas en su totalidad.
La entrevistadora era estudiante de la carrera de grado cuando se realizó la recolección y fue capacitada por su orientador, un doctor en ciencias con experiencia en investigación cualitativa. No se establecieron relaciones con las participantes antes de comenzar el estudio. La recolección de datos alcanzó el punto de saturación en la 12ª entrevista. Sin embargo, se decidió realizar cinco entrevistas más para asegurarse de llegar a la saturación teórica.14
Los datos fueron sometidos a Análisis de Contenido.11,15 Para establecer las categorías se consideraron los principios de homogeneidad, exhaustividad, exclusividad, objetividad y pertinencia en el mensaje transmitido.12
El Modelo de Adaptación de Roy muestra que la persona o el receptor del cuidado de enfermería constituye un sistema holístico adaptativo, en constante interacción con su entorno. Este sistema está sujeto a estímulos internos y externos y diferentes niveles de adaptación que dan como resultado respuestas conductuales que sirven como procesos de retroalimentación y control caracterizados como mecanismos de afrontamiento.7,8
Los estímulos se clasifican en focales, contextuales y residuales. Los estímulos focales son los que confronta inmediatamente la familia, y representan el mayor grado de cambio, impactando en la misma. Los estímulos contextuales son aquellos que pueden identificarse como los que tienen una influencia positiva o negativa en la situación. Y los estímulos residuales constituyen factores intrínsecos, o no, al sistema adaptativo, con influencias inciertas sobre las respuestas conductuales.7
Las respuestas conductuales pueden ser observadas, percibidas intuitivamente por los enfermeros, medidas y comunicadas subjetivamente por el sistema adaptativo, convirtiéndose en retroalimentación para sí mismo y para el entorno. Estas pueden clasificarse como adaptativas o ineficaces. Las respuestas adaptativas son aquellas que promueven la integridad del sistema adaptativo, es decir, cuando son capaces de alcanzar las metas de supervivencia, crecimiento, reproducción y dominancia. Mientras que las respuestas ineficaces no promueven dichos objetivos.7
El entorno abarca todas las condiciones, circunstancias e influencias que afectan o atraviesan el desarrollo y el comportamiento del sistema adaptativo. La salud es un estado y un proceso de ser y devenir un sistema adaptativo total e integrado. Y la enfermería, a su vez, constituye el elemento capaz de controlar estímulos focales, contextuales o residuales, con el objetivo de reducir respuestas ineficaces y promover respuestas adaptativas, con respecto a los cuatro modos adaptativos, contribuyendo a la salud, calidad de vida y muerte digna del sistema adaptativo.7
Este estudio fue aprobado por el Comité de Ética en Investigación de la Facultad de Apucarana, con el Dictamen n.º 1.365.908, de acuerdo con la Resolución 466 del 12 de diciembre de 2012 del Consejo Nacional de Salud, que regula las investigaciones con seres humanos en el contexto brasileño. Se utilizaron nombres ficticios para las participantes, salvaguardando la confidencialidad.
Resultados
En el estudio se identificaron 20 madres que cumplían con los criterios de inclusión. Sin embargo, solo fue posible entrevistar a 17, dado que a tres no se las localizó en sus domicilios luego de tres intentos consecutivos. La edad media de las madres fue de 35 años (mínimo 23 años y máximo 47 años) y la media de hijos fue de tres.
Cabe señalar que algunas madres, Eunice, Eva y Cananea, experimentaron situaciones de urgencia y emergencia con más de un hijo. La edad promedio de los niños al momento de los accidentes era de tres años y tres meses. Los accidentes informados fueron: intoxicación, ocho casos (38%); atragantamiento/ obstrucción de vía aérea por cuerpo extraño, siete (33,4%); fractura, dos (9,5%); quemadura, dos (9,5%); tanto la broncoaspiración (4,8%) como el traumatismo craneoencefálico (4,8%) fueron descriptos una vez. Algunos casos resultaron en hospitalizaciones y procedimientos quirúrgicos y uno de ellos en la muerte.
Si bien todas las madres (sistemas adaptativos) les brindaron algún tipo de asistencia al niño, utilizando los recursos que tenían a su disposición al momento del accidente, efectivos o no, por inseguridad o desconocimiento (mecanismos de afrontamiento que comprometen la seguridad del niño y la integridad del sistema adaptativo), muchas no sabían cómo actuar (respuestas adaptativas ineficaces). Sin embargo, en un intento por salvar la vida de sus hijos (estímulo focal), gritaron, corrieron, pidieron ayuda espiritual, solicitaron ayuda a familiares y vecinos o acudieron al servicio de salud más cercano. Estas acciones se pueden observar en la Tabla 1, en la que se sintetizan las categorías producidas a partir de los resultados con ejemplos de declaraciones de las madres participantes.
Tabla 1. Principales descripciones informadas por las madres, 2017, Paraná-Brasil.
| Categorías | Unidad de registro |
|---|---|
| Enfrentar el desafío de salvar la vida de su hijo | “La lancé hacia arriba, pero no conseguí que dejara de ahogarse… Así que se la llevé a mi otra hija. Ella le succionó la nariz. Le rogué a Dios en ese momento” (Sara). |
| “Salimos corriendo al médico. Corrí con él lo más rápido que pude” (Jocabed). | |
| “Lo puse a los pies de la cama, doblé las rodillas y comencé a succionarle la nariz con la boca, y a tirar esa suciedad al piso, ese vómito, esa leche rancia, hasta que la segunda vez que succioné, volvió a respirar… Y sé que fue Dios quien me iluminó en ese momento” (María). | |
| “Vaya, no sabía si lo ayudaba… si le daba leche… yo entré en pánico… No sabíamos qué hacer, si llevarlo al centro de salud” (Eunice/Hijo 1). | |
| “Le pedí a la Virgen. Entonces, cuando le golpeé la espalda, le puse la mano en la garganta y tiré, empezó a querer toser y vomitar, y empezó a mejorar” (Eunice/Hijo 2). | |
| “Yo estaba desesperada, salí gritando como una loca” (Eva/Hijo 2). | |
| “La agarré y le puse el dedo en la garganta y empezó a salir sangre. Una compañera la agarró y la puso cabeza a abajo y comenzó a golpearla en la espalda, pero ella no se desatragantaba. Luego corrimos al centro de salud con ella cabeza a abajo, hasta que mi amiga le dio un golpe fuerte en la espalda, el último intento antes de entrar en el centro de salud, y la salchicha salió volando” (Eva/Hijo 3). | |
| “La agarré, fui a la casa de mi tía, gritando, con ella atragantada” (Cananea/Hijo 2). | |
| “Intenté hacer algo, pero ya estaba muerto, no sirvió de nada” (Sulamita). | |
| “La agarré en mis brazos, sin baño, sin nada, salí corriendo y le grité a mi cuñado” (Abigaíl). | |
| Reconocer el momento de (falta de) cuidado de su hijo | “Lo puse encima de la cama. Me di vuelta… Lo miré y ya se estaba cayendo. Ni siquiera tuve tiempo de agarrarlo” (Rebeca). |
| “Ella mamó, pero no sé si eructó… hasta lo intenté, pero no pude. Lo vomitó todo por la nariz y no podía respirar. Se ahogó… Se empezó a poner morada” (Sara). | |
| “Él tenía sed. Pensó que era refresco. Estaba acostumbrado a tomar refrescos color rojo. Lo puso en el vaso… Antes de que entráramos, ya se lo había tomado” (Jocabed). | |
| “Siempre ponía veneno para ratas en la esquina del sofá y él lo agarró y se lo metió en la boca. Pero… cuando fui a verlo, tenía la boca rosada. Dije: Dios mío, ¿qué pasó? Fui a ver atrás del sofá… y vi que el veneno había sido removido, entonces comencé a temblar” (Eunice/Hijo 1). | |
| “Yo estaba sentada con ella, y el atado de cigarrillos al lado. No vi cuando lo agarró para jugar. Sacó un cigarrillo y se lo metió en la boca. La escuché toser. Cuando miré, vi que su boca estaba llena de humo… dejé el atado de cigarrillos allí. Yo busqué esa situación. Era una bebé de ocho meses. Podría haber pasado algo más grave. Pasó dos días en la UCI” (Eva/Hijo 1). | |
| “Mi marido estaba lavando la vereda y le había puesto ácido… Pero le sobraba un poquito, y se lo terminó tomando” (Ruth). | |
| “Lloraba mucho y se ahogaba a diario. Ese día me acosté y dormí. Cuando me desperté estaba muerto” (Sulamita). | |
| “Fue a buscar las zapatillas que yo guardaba en una cocina fuera de funcionamiento en el dormitorio… Abrió la puerta del horno y se subió… en eso la cocina se volcó y le apretó la cabeza contra los pies de la cama… Ahí se quebró el hueso de la cabeza” (Abigaíl). | |
| Aprender de los errores propios o atribuírselos a los niños | “Poner las cosas en lugares altos, porque las ratas también se suben a las cosas. No lo dejes abajo. Por eso digo: cuando hay un niño pequeño en casa, ¡no lo dejes, no hagas eso!” (Eunice/Hijo 1). |
| “Podría no haber dejado el atado de cigarrillos cerca de ella. Es algo que tiene que quedar fuera del alcance de los niños” (Eva/Hijo 1). | |
| “No dejárselo a mano, prestar más atención a sus actitudes” (Ruth). | |
| “Creo que podría haber evitado el accidente de mi hijo, pero no sabía cómo” (Sísara). | |
| “Creo que no. Era una forma de despertar, un aprendizaje” (Sara). | |
| “No había forma de evitarlo. Fue un accidente. Se cayó y se rompió. Lo intenté, limpié, pero, desafortunadamente, quedó uno” (Eva/ Hijo 2). | |
| “Creo que no, porque él está atento” (Isabel). | |
| “Creo que no… Porque el proceso que aprendemos a hacer después de amamantar al bebé: ponerlo de pie para que eructe… ¡Yo había hecho eso!… No sé… si hubiera podido evitar que vomitara tanto” (María). |
Al describir las situaciones de urgencia y emergencia que vivieron, las madres reconocieron el momento de descuido de sus hijos, cuando notaron la falta de atención que le prestaron a la seguridad del niño (procesos de control que comprometen su seguridad y la integridad del sistema adaptativo). Algunas madres supieron reconocer, en las cicatrices de sus experiencias, que los accidentes de sus hijos se podrían haber evitado, aun sin saber cómo. Algunas, por su parte, afirmaron que los accidentes no se podrían haber evitado. Para algunas, los accidentes sirvieron como una experiencia de aprendizaje (un estímulo residual), que despertaron procesos de control que pueden o podrían prevenir la recurrencia de accidentes. Otras, en cambio, niegan la culpa, trasladan la responsabilidad de los accidentes a los niños o la comparten. La Tabla 1 muestra ejemplos de declaraciones de las madres entrevistadas que describen estas acciones.
Discusión
El nacimiento de un hijo, fundamentalmente la responsabilidad de cuidar su vida, constituye un estímulo focal que tiene un gran impacto en la familia (el sistema adaptativo representado aquí por las madres) y genera diferentes niveles de adaptación, que se traducen en diferentes respuestas conductuales y mecanismos de afrontamiento a la nueva realidad. Por lo tanto, el conocimiento, o la falta del mismo, sobre las etapas del desarrollo infantil, los factores de riesgo a los que estará expuesto en cada una de ellas, las posibles consecuencias y acciones preventivas con respecto a la adaptación del entorno domiciliario y las rutinas familiares, se caracteriza por ser un estímulo contextual que contribuye, entre otros, a potenciar o prevenir los accidentes domésticos infantiles.
Por consiguiente, las reacciones de las madres ante los accidentes domésticos infantiles constituyen respuestas conductuales (adaptativas o ineficaces) al estímulo focal enfrentado (salvar la vida de sus hijos) que despiertan mecanismos de afrontamiento que utilizaran para lidiar con ese desafío constante. Es un estímulo focal complejo que a menudo requiere respuestas conductuales inmedia tas y precisas, resultantes del subsistema cognitivo, es decir, requiere funciones cerebrales como identificar el accidente, procesar información, tomar decisiones y controlar emociones.
En este caso, algunos discursos revelan respuestas comportamentales que no son efectivas, como lanzar al niño hacia arriba, sacudirlo, pensar en darle leche o meter el dedo en la orofaringe en caso de atragantamiento, lo que demuestra la falta de preparación de algunas madres para hacer frente a dichas situaciones, debido a la falta de conocimiento (ver Tabla 1). Por otro lado, las declaraciones de Sara y María muestran reacciones conductuales adaptativas -succionar la nariz en caso de atragantamiento- que, en el caso de Sara, lo hizo su hija enfermera, hermana del niño.
Un estudio cualitativo realizado con 27 madres, cuyo objetivo era comprender los motivos por los que acudían en busca de atención de urgencia y emergencia para niños en condiciones no urgentes, reveló que las madres tienen un límite de seguridad para cuidar a sus hijos. Cuando llegan a ese límite, acuden al servicio de salud, dado que requieren profesionales de la salud que las ayuden con los cuidados necesarios. Algunas madres informaron que intentaron brindarles algunos cuidados en su casa antes de llevar a sus hijos al servicio. Cabe destacar que los factores culturales intervienen en la percepción de situaciones simples y graves. Vale la pena señalar que algunas madres tienen dificultades para diferenciar urgencia y emergencia, ya que se trata de terminología técnica.16
La atención pediátrica de urgencia y emergencia es frecuente, lo que indica que las madres no siempre están preparadas para hacer frente a estas situaciones. La incidencia de accidentes domésticos que involucran a niños, en la mayor parte de los casos, se relaciona con la falta de conocimiento y precaución, distracción y subestimación de los riesgos, considerados banales por los padres o tutores.16
Si bien existen lineamientos nacionales para que las personas acudan de inmediato a los servicios de salud en casos de urgencia y emergencia, dado que algunos cuidados inmediatos, debidamente realizados, pueden garantizar que el niño llegue con vida al servicio de salud, esto no siempre sucede, como se destaca en el presente estudio. La falta de preparación, la inseguridad o la falta de conocimientos pueden comprometer la seguridad, la salud y la vida del niño y la integridad de los sistemas adaptativos.
Esta investigación reveló que se realizaban algunos cuidados de urgencia y emergencia en el domicilio, a diferencia del contexto en el que los niños tienen algún tipo de enfermedad ya instalada, dado que una investigación con familias de niños con enfermedades crónicas arrojó como resultado que los padres tienen la costumbre de acudir a los servicios de salud en busca de atención para sus hijos, aludiendo que se sienten más seguros acudiendo a los servicios de salud.14
Los niños pasan la mayor parte de su vida con familiares y cuidadores, lo que refuerza la necesidad de brindarle información a las familias sobre el desarrollo infantojuvenil.15 Se debe considerar al niño como parte del entorno domiciliario durante su desarrollo y la familia es fundamental para incentivarlo a moverse, a jugar, entre otras actividades, velando siempre por su seguridad.17
Una investigación demostró que las madres experimentan sentimientos intensos en situaciones de urgencia y emergencia que involucran a sus hijos, como agonía, estremecimiento, arrepentimiento, culpa, desesperación, miedo, temor, pánico, preocupación, inferioridad, inseguridad, agitación y temblor. Finalmente, viene el sentimiento de aceptación.9 En cuanto al sentimiento de culpa, surge como un proceso de control, inherente al descuido de los niños y a la percepción de que podrían haber evitado dicha situación. Considerando que las madres se sienten responsables por sus hijos, no adoptar medidas preventivas para evitar los accidentes domésticos de los niños genera un sentimiento de culpa, cuya dimensión es proporcional a la gravedad de las secuelas del accidente.
En efecto, la llegada de un niño al ambiente familiar exige varios cambios en el entorno domiciliario y en la rutina del sistema adaptativo. Sin embargo, esta falta de cuidado con respecto a la seguridad del niño puede representar respuestas conductuales ineficaces o fallas en el modo adaptativo, función del rol del sistema adaptativo, que se refiere a los patrones de interacción social del sistema adaptativo sobre el niño, y surgen como objetivo de las acciones de la enfermería infantil, en el sentido de identificar y controlar los estímulos contextuales, según la fase de desarrollo del niño, con el objetivo de evitar los accidentes domésticos de los niños.
La falta de preparación de las madres para enfrentar situaciones de urgencia y emergencia pediátrica se puede ilustrar a través del discurso de Sísara (ver Tabla 1), cuando dice que, si hubiera tenido orientación antes del evento, o incluso después, hubiese sabido evitar casos como el que le sucedió a su hijo, pero, por su sencillez y falta de instrucción, no sabía qué hacer para evitar esa situación. Por ende, se destaca la importancia que tienen las acciones educativas, implementadas por diferentes profesionales de la salud, desde el prenatal, a fin de prevenir los accidentes domésticos infantiles, considerando las particularidades de cada familia.18
Las experiencias con accidentes domésticos infantiles, que cuestionan la responsabilidad de las familias en lo que respecta a la seguridad de los niños (estímulo focal), también pueden ser vistas como aprendizajes (estímulo residual) que pueden contribuir a los mecanismos de afrontamiento del sistema adaptativo para prevenir la recurrencia de accidentes, o no, considerando los casos de Eunice, Eva y Cananea. Dichas experiencias incluso pueden presentarse como modos adaptativos (de autoconcepto, función de rol e interdependencia) deficientes, que se observan cuando la madre le atribuye al niño la responsabilidad del accidente, demostrando respuestas comportamentales ineficaces y procesos de afrontamiento que afectan la integridad del sistema adaptativo y sus patrones de interacción social con el niño, así como también la necesidad de seguimiento psicológico.
La negación de culpa o el intento de trasladar la responsabilidad de los accidentes a los niños, subliminales en las declaraciones de Eunice e Isabel, se caracterizan como estrategias de defensa (respuestas conductuales ineficaces) que revelan una actitud preocupante, dado que violan las normas que regula el Estatuto Brasileño del Niño y del Adolescente, al eximirse de la responsabilidad de velar por la seguridad y el bienestar de los niños, y considerarlos seres independientes y responsables de sus actos.19
Al identificar dichas circunstancias, los profesionales de la salud deben ayudar a los familiares a reconocer sus errores con respecto a la seguridad y el cuidado de la salud de los niños y denunciar los casos de maltrato. Por lo tanto, es importante para la salud de los niños denunciar los casos de maltrato por negligencia. Basándose en sus supuestos teóricos, los enfermeros pueden implementar acciones de educación, promoción de la salud y prevención de accidentes en los niños.
Al proponer un análisis de las experiencias de madres que han vivido accidentes domésticos que involucraron a sus hijos a la luz del Modelo de Adaptación de Roy, el enfermero puede implementar acciones de educación, promoción y prevención de la salud del niño, con el fin de orientar a las familias (sistemas adaptativos), durante las visitas domiciliarias, desde el control prenatal, sobre las etapas del desarrollo infantil, los riesgos inherentes a cada una de ellas (estímulos contextuales) y los cambios necesarios en el entorno domiciliario (respuestas conductuales adaptativas), especialmente las relacionadas con el almacenamiento de productos de limpieza.
Además, la Teoría del Modelo de Adaptación de Roy proporciona una base científica para las acciones de enfermería.20 Por lo tanto, el enfermero también debe brindar orientación sobre los posibles cuidados que se pueden implementar en situaciones de urgencia y emergencia, identificar posibles respuestas conductuales ineficaces, del sistema adaptativo, con respecto al cuidado de los niños, con el fin de prevenir los accidentes domésticos infantiles. También es importante reevaluar el plan de atención, para evitar la recurrencia de los accidentes, reducir el número de los mismos y el uso de los servicios de salud que brindan esa atención.
Conclusiones
En lo que respecta a las contribuciones de este estudio a la práctica de enfermería, se destaca que, al incluir las experiencias de madres que experimentaron accidentes domésticos que involucraron a sus hijos, los enfermeros pueden pensar e implementar acciones de promoción y prevención de la salud del niño, que comprenden el diagnóstico situacional, cómo orientar a las madres o tutores, durante las visitas domiciliarias, sobre los riesgos inherentes a cada etapa del desarrollo infantil y las posibles adaptaciones en el hogar.
Los enfermeros, al adoptar el Modelo de Adaptación de Roy en su práctica clínica, deben ser conscientes de las necesidades emocionales de los sistemas adaptativos de los involucrados, observar y evaluar sus comportamientos sobre los modos adaptativos para poder identificar respuestas conductuales adaptativas o ineficaces y sus niveles de adaptación en situaciones que amenazan la vida de los niños. Es importante considerar que los familiares muchas veces no están preparados para enfrentar dichas situaciones, incluso cuando son recurrentes, como las que se presentaron en este estudio.
Si bien podemos mencionar que el hecho de no poder generalizar los resultados es una limitación, es importante reconocer que la investigación cualitativa aporta evidencias que permiten profundizar en diferentes aspectos del tema estudiado. Es necesario que futuros estudios puedan comparar esta discusión, considerando los efectos de la pandemia y del periodo que duró la misma, a fin de incrementar el conocimiento sobre la exposición de los niños a los accidentes domésticos en situaciones atípicas como las que se vivieron en ese período.
