INTRODUCCIÓN
El dolor lumbar, denominado de origen vertebrogénico, es un concepto nuevo que se agrega a las otras formas semiológicas y fisiopatológicas de dolor en esta región. Es definido como aquel dolor ubicado en la región lumbar y originado por una lesión de los platillos vertebrales cartilaginosos-placa terminal (PVC) 1.
Es sorprendente evidenciar que solo estudios recientes le han dado verdadera importancia a estas estructuras (PVC) dentro del análisis fisiopatológico del dolor lumbar crónico. Las PVC son estructuras de predominio cartilaginoso que conforman la interfase entre el hueso duro del cuerpo vertebral y el tejido blando del disco intervertebral. Persiste la discusión respecto a si la PVC pertenece a la estructura anatómica del cuerpo vertebral o del disco intervertebral.
Esta estructura está conformada por un componente hialino cartilaginoso (proteoglicanos hidratados y reforzados por una malla de colágeno) y un componente óseo. Su estructura histológica le permite ser fuerte para equilibrar el gran esfuerzo biomecánico soportado por el cuerpo vertebral y a la vez es poroso para permitir el transporte entre las células del disco y los capilares del cuerpo vertebral. Hay que recordar que el disco intervertebral es la estructura avascular más grande de la anatomía, en la que algunas de sus células pueden estar hasta a 20 mm de su más próximo suministro de sangre. Esto hace que el papel de la PVC en el sostén fisiológico del disco intervertebral y de la columna vertebral sea fundamental 2.
La doble función (sólido/blando) de la PVC y las elevadas presiones hidrostáticas a las que debe ser sometido hacen que sean estructuras propensas al daño y a los cambios degenerativos. Cuando se produce una lesión en la PVC rápidamente hay un flujo de sustancias proinflamatorias entre los capilares y el disco, así como una proliferación de terminaciones nerviosas nociceptivas que se convertirán en generadoras de dolor.
La inervación de la PVC está dada por el NBV, proveniente del nervio sinuvertebral, originado directamente desde la raíz. El NBV ingresa al platillo a través del foramen basivertebral, en el aspecto posterior del cuerpo vertebral 3.
A partir de este análisis, y considerando el proceso de sensibilización del NBV en el contexto del daño agudo o crónico de la PVC, ha surgido el concepto de dolor vertebrogénico, con sus respectivos criterios diagnósticos, clínicos e imagenológicos, dentro de los que están: cursar con dolor crónico (> 6 meses), cambios de Modic tipo 1 o 2, puntaje del ODI de mínimo 30 puntos y puntaje de la EVA de mínimo 4 puntos. Quedan excluidos del diagnóstico los pacientes con dolor radicular, antecedentes de cirugía espinal, canal lumbar estrecho sintomático, enfermedad metabólica ósea, neoplasias espinales, trauma raquimedular, infección sistémica activa, infección espinal, extrusión o protrusión discal > 5 mm, espondilolistesis > 2 mm e IMC > 40.
Secundario al conocimiento del dolor vertebrogénico ha surgido la posibilidad de realizar un tratamiento específico para el dolor lumbar crónico, aplicando radiofrecuencia continua sobre el NBV, realizando de esta manera, una denervación selectiva del nervio que inerva la PVC. La técnica de termorizotomía del NBV fue propuesta en el 2014 como un procedimiento percutáneo trans/extra pedicular utilizando una sonda de radiofrecuencia para el tratamiento del dolor crónico de características vertebrogénicas 4,5,6.
El objetivo de este trabajo es evaluar los resultados obtenidos en los pacientes con dolor lumbar crónico intervenidos con termorizotomía del NBV y determinar su verdadera utilidad (Figura 1).
MATERIALES Y MÉTODOS
Se realizó una búsqueda sistemática de la literatura médica a partir de los principios recomendados por PRISMA (Preferred Reporting Items for Systematic Rewiews and Meta-analysis). Se utilizaron como palabras de búsqueda en las bases de datos: dolor vertebrogénico, lesión nervio basivertebral, nervio basivertebral, intracept (intraosseous basivertebral nerve ablation, INTRACEPT, basivertebral nerve). Se utilizaron las siguientes bases de datos: Pubmed y Embase. Se obtuvieron en total 244 artículos, los cuales fueron revisados de manera independiente por cada uno de los autores y considerando la poca cantidad de estudios, se seleccionaron todos aquellos que presentaron un análisis poblacional. 33 artículos eran duplicados y 203 excluidos inicialmente por el título, posteriormente por el abstract.
Se descartaron los artículos de revisión que no incluían pacientes, finalmente se obtuvieron 8 artículos poblacionales para el análisis.
Buscando unificar la información poblacional de los 8 artículos, se identificaron criterios de inclusión/exclusión comunes. Los criterios de inclusión fueron: artículos poblaciones que incluían pacientes con diagnóstico de dolor vertebrogénico (adultos mayores de 18 años con cambios de Modic tipo 1 o 2 en resonancia magnética nuclear y dolor lumbar crónico) y que hayan sido llevados a manejo con termorizotomía del NBV o que pertenezcan a un grupo control (manejo convencional).
Los criterios de exclusión fueron: no cumplir con los criterios de inclusión 1,3,7,8,9.
Los datos poblacionales evaluados fueron: número de pacientes, pacientes tratados con termorizotomía del NBV (radiofrecuencia), grupo control, edad, sexo, duración de los síntomas, niveles vertebrales tratados, ODI, EVA, seguimiento (3, 6, 9, 12, 24 meses y 5 años).
RESULTADOS
La búsqueda sistemática permitió obtener 8 estudios poblacionales utilizados para el presente análisis. Fueron tratados 223 pacientes mediante radiofrecuencia del NBV, con una edad promedio de 47,51 años (26-69) en el momento del tratamiento, la mayoría de los cuales eran hombres (H 54,59-M 45,41 %) (Tabla I).
Al momento del diagnóstico del dolor vertebrogénico, la mayoría de los pacientes (69,7 %) cursaban con sintomatología mayor a 5 años de evolución. Un estudio fue excluido por no tener información relacionada con el tiempo de duración. El nivel vertebral L5-S1 fue el que más frecuentemente se trató (55,43 %), luego L4-L5 (20,22 %), seguido de L4-L5-S1 (17,6 %), después L3-L4 (3,52 %) y finalmente L3-L4-L5 (3,23 %).
Los resultados clínicos se analizaron a partir de la mejoría en el ODI y el EVA valorados a los 3, 6, 8, 12, 24 meses y 5 años.
El ODI se vio afectado previo al procedimiento en la mayoría de los pacientes cursando con un puntaje basal en la población intervenida con termorizotomía del NBV de 45,37, el cual fue disminuyendo a los 3 meses a 20,65, 18,6 a los 6 meses, 17,38 a los 9 meses, 18,62 a los 12 meses, 16 a los 24 meses y 17,05 a los 5 años.
En cuanto a la EVA, el puntaje basal en la población intervenida con termorizotomía del NBV fue de 6,61, 3,56 a los 3 meses, 3,05 a los 6 meses, 2,6 a los 9 meses, 3,06 a los 12 meses, 2,5 a los 24 meses y 2,48 a los 5 años.
Los resultados del ODI y de la EVA obtenidos en nuestro trabajo son similares a los de la revisión sistemática del tema de más reciente publicación (Tabla II y Tabla III).
DISCUSIÓN
El dolor lumbar es una de las patologías más frecuentes en la población general. La evolución y los progresos en su análisis fisiopatológico y terapéutico se ha centrado en la capacidad de identificar, dentro de ese funcionamiento dinámico, cuál es la estructura anatómica que predomina en la generación del dolor. Se debe entender la columna lumbar como un segmento estructural móvil dentro de un proceso de estabilidad biomecánica orientado a mantener una posición y a realizar las actividades de la vida diaria, con el menor desgaste energético y protegiendo la anatomía. Este análisis permite entender la relevancia de determinar el origen específico del dolor, iniciando por diferenciar si se trata de un dolor neuropático por compresión radicular o es un dolor nociceptivo somático por daño, sobrecarga o desgaste de estructuras óseas, cartilaginosas, articulares o musculares. En este último grupo de dolor con características mecánicas, incluimos además del dolor discogénico, facetario, sacroilíaco y dolor por inestabilidad, el dolor vertebrogénico.
El dolor vertebrogénico es aquel dolor que se origina por el daño o desgaste de los platillos vertebrales cartilaginosos. Tiene características mecánicas, disminuyendo con el reposo e incrementando con los movimientos, ausencia de síntomas y signos neuropáticos, además con provocación dolorosa en todas las maniobras de movilización de la columna, similar al dolor discogénico. Su diagnóstico se confirma con la presencia de cambios degenerativos en los estudios de resonancia del tipo Modic 1 y 2. Sin embargo, aunque parezca muy lógica su existencia, no existe algún signo, síntoma o hallazgo en los estudios radiológicos que sea altamente específico para confirmar el diagnóstico.
Así como es indispensable la discografía para el dolor lumbar discogénico, no existen pruebas diagnósticas no invasivas para el diagnóstico del dolor lumbar vertebrogénico 2,4,7,10,11.
El solo contar con signos y síntomas inespecíficos con hallazgos imagenológicos asociados con los cambios degenerativos sintomáticos y asintomáticos, no es suficiente para realizar un procedimiento invasivo transpedicular, por lo que debería poderse confirmar el diagnóstico con un test invasivo consistente con aplicación de anestésico y la respectiva mejoría de los síntomas.
Sin embargo, sabemos de la poca selectividad y especificidad que tendría un bloqueo anestésico sobre el nervio sinuvertebral. Es por eso que la técnica de termorizotomía del NBV y las demás técnicas que se sigan desarrollando para denervar con radiofrecuencia el nervio basivertebral son altamente relevantes 12,13,14.
En cuanto a las complicaciones secundarias a la denervación, se deben tener en cuenta múltiples factores. Se debe considerar que nunca se logra una denervación completa y que al ser un nervio del sistema nervioso periférico (SNP) existe la posibilidad de que se genere un proceso de reinervación; sin embargo, es importante destacar la limitación del corto tiempo de seguimiento que se ha logrado en estos pacientes dado lo novedoso del procedimiento, por lo que hasta ahora no han sido reportadas complicaciones relacionadas directamente con la pérdida de la inervación de los PVC.
Los resultados de los artículos incluidos en esta revisión permiten resaltar dos aspectos muy relevantes para el entendimiento del dolor lumbar crónico. El primero es introducir el concepto de dolor vertebrogénico que por su análisis fisiopatológico parece muy lógico como explicación de múltiples dolores de esta zona. El segundo es resaltar la importancia del nervio basivertebral como posible blanco de tratamiento percutáneo para controlar el dolor lumbar crónico 15 (Tabla IV).
CONCLUSIONES
Hasta el momento, la ablación del NBV en pacientes con diagnóstico de dolor vertebrogénico ha demostrado utilidad en cuanto a la disminución sostenida en el tiempo de la discapacidad y el dolor en la población intervenida. Se necesitan más estudios, no solo en cuanto a procedimientos, sino sobre el contexto general del dolor vertebrogénico, dirigidos a esclarecer el papel real de la PVC en el mantenimiento del dolor lumbar crónico. Estos estudios permitirán, muy seguramente, plantear nuevas opciones de tratamiento.