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INTRODUCCIÓN
La diabetes mellitus (DM) es un importante problema para la población mundial, que ha ido en aumento durante las últimas décadas y que se caracteriza por su alta tasa de morbimortalidad, sus altos costes y sus complicaciones crónicas1.
Las lesiones del pie diabético (PD) pueden clasificarse según la escala Texas2 (tabla 1).
El abordaje de las úlceras de PD requiere la coordinación del equipo multidisciplinar (cirujano ortopédico, especialista en infecciones, equipo de enfermería, podólogo y endocrinólogo)3.
Existen multitud de procedimientos en el cuidado de estas úlceras, sin embargo, en los últimos años está adquiriendo un papel clave la cura de úlceras con terapia de presión negativa (TPN). La TPN consiste en un sistema no invasivo que utiliza una presión negativa controlada mediante un dispositivo conectado al vacío que promueve la estimulación y la curación de la herida. Los beneficios de la TPN se obtienen fundamentalmente debido a dos principios o mecanismos básicos: el control del exudado y la estimulación local celular de la herida. Entre las ventajas de este sistema destaca el aumento del flujo local sanguíneo, la estimulación del proceso de granulación y la angiogénesis, el drenado del exudado, y la reducción del edema y la colonización bacteriana4.
La utilización de sistemas de TPN es una alternativa de tratamiento en heridas complejas o con grandes defectos cutáneos, que permite reducir el tiempo de cicatrización y, por tanto, los costes adicionales al conseguir disminuir las estancias hospitalarias, así como una menor incidencia de complicaciones que suelen asociarse a este tipo de lesiones, sin que la calidad de vida del paciente se vea afectada5.
OBJETIVO
Describir la evolución de una úlcera de PD con exposición tendinosa en tratamiento con TPN.
PRESENTACIÓN DEL CASO
Se describe un caso clínico de paciente varón de 74 años, con diagnóstico médico de úlcera de pie y sepsis de origen cutáneo. Consultó a urgencias en octubre de 2018 por presentar úlcera en pie derecho secundaria a traumatismo, con mala evolución, a pesar de las curas realizadas en su centro de atención primaria y tratamiento con amoxicilina 500 mg/8 h.
A su llegada a urgencias presentaba fiebre y escalofríos y en la exploración física se apreció pie edematoso, con úlcera esfacelada y zona perilesional eritematosa. No se palpaba pulso pedio y mostraba una disminución de la sensibilidad en región la plantar.
Como antecedentes personales figuran: dislipemia, DM tipo 2 en tratamiento con antidiabéticos orales, cólicos renales por litiasis y vasectomía.
En el cultivo realizado mediante hisopo en la lesión cutánea se aislaron abundantes colonias de Staphylococcus aureus y en el cultivo recogido en quirófano de material sólido osteoarticular se aislaron colonias de Corynebacterium spp.
Se inició tratamiento con antibiótico intravenoso, en una primera instancia se pautó piperaciclina/tazobactam (4 g/0,5 g/8 h) y clindamicina (600 mg/4 ml/6 h) durante 4 días y, posteriormente, amoxicilina-clavulánico (1 g/8 h) y clindamicina (600 mg/4 ml/6 h) durante 18 días. Se realizó en quirófano desbridamiento quirúrgico urgente y se instauró TPN.
Plan de cuidados
Se realizó un plan de cuidados desde el día que se recibió al paciente en consultas externas (CCEE) hasta la finalización y resolución del caso (figs. 1 a 5).
En la primera visita en la consulta de enfermería de CCEE se realizó una valoración de enfermería y una actualización de su historia clínica.
Se identificaron los diagnósticos enfermeros, los resultados y las intervenciones6 referenciados en la tabla 2 por orden de prioridad de intervención.
Evolución
La herida estaba localizada en el antepié derecho, era de grado IIB según la escala Texas, y medía 8 × 5 cm. La lesión presentaba tejido de granulación y exposición tendinosa, bordes sobreelevados y zona perilesional mantenida. El defecto tenía exudado seroso moderado sin olor fétido.
Durante la estancia hospitalaria se realizó cura con TPN durante 3 semanas. En la primera cura se decidió descanso, durante 1 semana, de TPN, debido a la sobreelevación de los bordes de la herida, y se realizó cura en ambiente húmedo cada 48 h:
Limpieza mediante irrigación con suero fisiológico para eliminar por arrastre el resto del tejido desvitalizado.
Aplicación de hidrogel para facilitar el desbridamiento autolítico del tejido necrosado y el esfacelo, mejorando con ello las condiciones para una cicatrización eficaz de las heridas7.
Colocación de malla de silicona para ayudar a la preservación de la zona perilesional y para producir el menor traumatismo y dolor al levantar la cura8.
Colocación de gasas estériles para mejorar la absorción y proteger la zona de roces.
Vendaje suave con venda de crepé.
Transcurridos 7 días de la primera cura, el paciente presentó bordes de la herida más planos, por lo que se decidió modificar la cura:
Limpieza mediante irrigación con suero fisiológico para eliminar por arrastre el resto del tejido desvitalizado.
Desbridamiento cortante del tejido esfacelado dejando el lecho de la herida con tejido de granulación.
Colocación de TPN con malla de silicona para protección de tendones.
Tras 2 meses de cura con TPN se observó una reducción de la herida a 7 × 4 cm, con abundante tejido de granulación y tanto bordes como zona perilesional mantenidos (fig. 3). El exudado era seroso y moderado, sin olor fétido.
Tras 4 semanas más de tratamiento con TPN se observó evolución favorable. El defecto se redujo a 4 × 3 cm y se decidió iniciar cura en ambiente húmedo cada 48 h (fig. 4):
Limpieza mediante irrigación con suero fisiológico para eliminar por arrastre el resto del tejido desvitalizado.
Aplicación de hidrogel.
Colocación de malla de silicona.
Apósito hidropolimérico como apósito secundario para la gestión del exudado.
Durante este período se realizó educación sanitaria para realizar las curas de forma autónoma en su domicilio, consiguiendo empoderar tanto al paciente como a la familia. Tras 6 semanas de tratamiento se consiguió el cierre total de la herida (fig. 5). Clasificación Texas 0A.
RESULTADOS
Se consiguió la cicatrización completa de la herida tras la aplicación de 3 meses de TPN seguidos de 6 semanas de cura en ambiente húmedo.
Tras la implementación de las actividades propuestas en el plan de cuidados, se evaluó este a través de los indicadores asociados a los Nursing Outcomes Classification (NOC) y el cumplimiento del objetivo (tabla 3).
DISCUSIÓN
La elevada incidencia de complicaciones y la evolución tórpida en las lesiones del PD precisan del seguimiento holístico del paciente mediante la evaluación, por parte de un equipo multidisciplinar, en el que la figura de la enfermera es esencial para la coordinación y seguimiento del paciente.
Según la revisión realizada por González-Ruiz et al., la TPN promueve una mayor superficie de tejido de granulación y reepitelización, disminuye la extensión de la herida y reduce el tiempo de curación4.
En el estudio de Sarabia Cobo y Castanedo Pfeiffer, se realizó una búsqueda bibliográfica sobre la aplicación de TPN frente a la cura convencional. Los autores concluyeron que la TPN proporciona unos beneficios al paciente así como beneficios de coste/efectividad, el paciente reduce el número de visitas al centro hospitalario a una por semana, lo que implica menos tiempo de enfermería, menos gastos en material y más confort para el paciente9.
CONCLUSIONES
Con la TPN se consiguió un buen control del exudado, mantener el lecho de la herida limpio y los bordes conservados. Se favoreció el crecimiento del tejido de granulación y la cobertura total de los tendones.
CONSIDERACIONES ÉTICAS
Este estudio se realiza de acuerdo con la Declaración de Helsinki, los buenos principios de la práctica clínica y la Declaración Universal de los Derechos Humanos.
Se garantizó el respeto, la confidencialidad y el anonimato del participante según conformidad con lo establecido en el Reglamento (UE) 2016/679 de 27 de abril relativo a la protección de las personas físicas en relación con el tratamiento de sus datos personales y a la Ley Orgánica 3/2018 de 5 de diciembre de Protección de Datos Personales y Garantía de los derechos digitales10.
Se obtuvo consentimiento oral y escrito del paciente antes de llevar a cabo cualquier procedimiento relacionado con el caso clínico.
Se siguieron los principios de no maleficencia y beneficencia establecidos para hacer investigación con seres humanos.
