COBERTURA E INMUNORESPUESTA A LA VACUNACIÓN FRENTE AL VIRUS DE LA HEPATITIS B EN ADOLESCENTES DE LA PROVINCIA DE GUADALAJARA

  

José A. Martínez Pérez (1), Julia E. Belmonte Santamaría (2), Margarita Gascueña Luengo (1), Llanos Caballero Moreno (1), Carmina Sabroso Alcázar (1) y María Jesús García Pasan (1)
(1) Centro de Salud Guadalajara-Sur
(2) Centro de Salud Cervantes

Correspondencia:
D. José Antonio Martínez Pérez
Centro de Salud Guadalajara – Sur
C/ Ferial, 31. 1ª planta
19002 Guadalajara
Télf. 949 22 95 51 Fax: 949 21 96 67

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RESUMEN Fundamento. La hepatitis B constituye uno de los mayores problemas de salud a nivel mundial. Una de las medidas para su prevención es la vacunación masiva de los adolescentes. El objetivo de nuestro estudio fue evaluar la cobertura del programa de vacunación sistemática antihepatitis B entre la población de 8º curso de EGB de la provincia de Guadalajara y estudiar la inmunorrespuesta de la misma, relacionándola con otras variables. Métodos. Se trata de un estudio transversal. La cobertura del programa vacunal se estudió en toda la población diana de la provincia. Para el estudio de la inmunorrespuesta se obtuvo una muestra de 338 alumnos, mediante muestreo aleatorio sistemático. Se cuantificaron los títulos de anti-HBs al 6º mes de la tercera dosis, considerándose niveles protectores los iguales o superiores a 10 mU/ml. Resultados. El porcentaje de personas correctamente vacunadas fue del 82,7%. La tasa de seroprotección global fue del 97,5%. El 46,7% de la muestra respondieron con títulos superiores a 1000 mU/ml. Existió relación inversa estadísticamente significativa (p<0,001) entre el nivel de anti-HBs y el de Quetelet. No encontramos diferencias significativas entre los dos sexos al comparar los títulos postvacunales de anti-Hbs Conclusiones. Estimamos satisfactoria la cobertura alcanzada y buena la inmunogenicidad de la vacuna. La obesidad es un factor predictor de baja respuesta a la misma. Esta respuesta no se ve influenciada por el sexo. Palabras Clave: Cobertura. Inmunorrespuesta. Hepatitis B. Vacunación. Adolescencia.

ABSTRACT Degree of Coverage and Immuneresponse to Hepatitis B Vaccine in Adolescents in the Province of Guadalajara. Background: Hepatitis B comprises one of the major health problems worldwide. One of the measures for the prevention thereof is the massive vaccination of adolescents. The purpose of our study is that of assessing the degree of coverage of the systematic hepatitis B prevention campaign among the 8th-grade population in the province of Guadalajara in addition to studying the immune response of said population, relating said response to other variables. Methods: Cross-sectional study. The degree of coverage of the vaccination campaign was studied throughout the entire target population in the province in question. For the study of the immune response, a sample of 338 students was taken by systematic random sampling. The titres of anti-HB’s were quantified 6 months following the third dosage, levels of 10 mU/ml or above being considered as being levels providing protection. Results: The percentage of students properly vaccinated totaled 82.7%. The overall serum protection rate was 97.5%, and 46.7% of the sample responded showing titres of over 100 mU/ml. A statistically significant inverse relationship (p<0.001) existed between the level of anti-HB’s and the Quetelet level, we not having found any significant differences between the two sexes on comparing the post-vaccination titres of anti-HB’s. Conclusions: We consider the degree of coverage provided to be satisfactory and the immunogenic aspect of the vaccine to be good. Obesity is a factor providing a prior indication of a minor response to the same. This response is not influenced by the subject’s sex. Key words: Degree of coverage. Immune response. Hepatitis B vaccine.

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INTRODUCCIÓN

La hepatitis B constituye un grave problema de salud pública a nivel mundial, debido fundamentalmente a su alta prevalencia en algunas zonas del globo, a la frecuencia con que surgen formas crónicas y a la asociación existente entre el virus de la hepatitis B y el carcinoma hepatocelular. España, con una prevalencia de portadores del 1-2%, se considera un país de baja-media endemicidad; aunque un 15-20% de la población ha tenido contacto con el virus en algún momento de su vida¹.

Una de las características epidemiológicas más importante de la hepatitis B es la edad de adquisición de la infección, de modo que cuanto más precoz sea ésta, mayor es el riesgo de cronificación para esta enfermedad². En nuestro medio una gran proporción (70%) de las hepatitis B se producen antes de los 30 años de edad³.

Dada la gran importancia de esta afección y a falta de un tratamiento eficaz contra la misma, se torna necesario aplicar, para controlarla, todas las medidas preventivas de que disponemos. La inmunización es el principal método para reducir la morbilidad asociada a este virus.

La existencia, desde 1986, de la vacuna recombinante elaborada mediante ingeniería genética, con menos costes, producida en cantidades ilimitadas y con idéntica eficacia (85-97%) ^4,5 que las vacunas elaboradas a partir de derivados de plasma humano, ha abierto la posibilidad de erradicar esta enfermedad en el futuro ⁶.

La estrategia tradicional de vacunación a grupos de riesgo para el control de esta infección no ha dado los resultados esperados, puesto que hasta el momento presente no ha sido posible detener la diseminación de la enfermedad. Las nuevas alternativas se sitúan, al margen de vacunar a estos grupos de riesgo, en la línea de prevenir la transmisión vertical de la enfermedad, al tiempo que se inicia la vacunación en masa de los adolescentes, interviniendo en el momento previo al inicio de conductas consideradas de riesgo para la hepatitis B³.

Los objetivos que nos hemos marcado para este estudio fueron, por una parte evaluar la cobertura del programa de vacunación sistemática antihepatitis B entre la población de 8º curso de EGB de la provincia de Guadalajara y, por otra, estudiar la inmunorrespuesta a la vacuna, relacionando ésta con otras variables biológicas

 

MATERIAL Y MÉTODOS

La provincia de Guadalajara cuenta con una población aproximada de 145.000 habitantes. El total de alumnos matriculados en 8º de EGB en toda la provincia durante el curso académico de 1995-1996 fue de 2.204.

El programa de vacunación antihepatitis B fue iniciado por la Consejería de Sanidad durante el mes de octubre de 1995. Tras la autorización escrita de los padres de los alumnos, se administró la vacuna Recombivax H-B de Laboratorios MSD. La pauta vacunal utilizada fue la de poner una dosis a los 0, 1 y 6 meses; en todos los casos la dosis administrada fue de 5 mcg, por vía intramuscular en la región deltoidea.

a) Estudio de la cobertura. Se decidió estudiar la cobertura del programa de vacunación antihepatitis B utilizando, por un lado, el listado proporcionado por la Delegación de Educación de Guadalajara, que incluía a todos los alumnos matriculados en 8º de EGG en la provincia durante el curso escolar de 1995-1996 y por otro, la base de datos de la Delegación de Sanidad referente a la relación de niños vacunados durante dicha campaña. La comprobación del estado vacunal de los escolares fue realizada atendiendo a esta última base de datos, de la cual se excluyeron todos los niños ya inmunizados en cursos anteriores.

Según el nivel de cobertura alcanzado se formaron 4 grupos. Los niveles de cobertura establecidos fueron: nivel 0 (no vacunado con ninguna dosis); nivel I (vacunado con una dosis); nivel II (vacunado con dos dosis) y nivel III (correctamente vacunado con tres dosis según pauta vacunal 0, 1 y 6 meses).

b) Estudio de la inmunorrespuesta. Se planteó un estudio descriptivo transversal en la población escolar de 8º de EGB correctamente vacunada de hepatitis B de la provincia de Guadalajara. Para ello, seleccionamos primeramente del grupo anterior a todos los escolares a los que se les habían administrado las tres dosis, según pauta vacunal, y posteriormente realizamos un muestreo aleatorio sistemático.

El tamaño de la muestra resultó ser de 323, para una precisión del 5%, un nivel de confianza del 95% y una cobertura estimada de escolares correctamente vacunados del 70%. Finalmente se utilizó como cifra definitiva para el estudio la de 338.

La extracción de sangre para el estudio serológico postvacunal de anticuerpos frente al antígeno de superficie de la hepatitis B (antiHBs), fue realizado en diciembre de 1996, fecha en la que se cumplían seis meses desde la administración de la tercera dosis de la vacuna. Se obtuvieron los títulos de anti-HBs mediante determinación cuantitativa por el sistema IMxAUSAB comercializado por los Laboratorios Abbot. Los títulos de antiHBs se determinaron de manera cuantitativa hasta valores de 1000 mU/ml; a partir de esta cifra las determinaciones fueron cualitativas expresándose como >1000 mU/ml. Se consideraron niveles de antiHBs protectores los títulos superiores a 10 mU/ml ⁷. En función de este dato, calculamos la tasa de seroprotección (porcentaje de sujetos con >10 mUI/ml).

Además cada uno de los escolares, de manera previa a la extracción, fue pesado, tallado y se le realizó un cuestionario en el que se indagaba edad, sexo, medio en el que vivía, hábito tabáquico, ingesta habitual de alcohol y drogas, patología concomitante y lote vacunal administrado.

Por fin, hemos observado que la distribución del título de anti-HBs no podía asumirse como normal (test de Kolmogorov-Smirnov) entre la población de la muestra, por lo que para analizar estadísticamente los resultados de esta variable, se utilizaron las pruebas no paramétricas de la U de Mann-Whitney y de correlación de Spearman. En todos los casos se estableció un nivel de significación de p<0,05.

 

RESULTADOS

Cobertura. El censo escolar de 8º curso de EGB en el curso 1995-1996 en la provincia de Guadalajara era de 2.204 alumnos, distribuidos en 32 centros escolares.

El 13,3% de esta población no recibió ninguna dosis de vacuna, el 4% abandonó en el transcurso de la vacunación y el porcentaje de correctamente vacunados fue del 82,7% (tabla 1). En la tabla 2 representamos los porcentajes de vacunados según número de dosis recibidas y abandonos, distribuidos por zonas de salud.

 

Tabla 1
Porcentajes de vacunados según número
de dosis recibidas

 

 

Tabla 2
Porcentaje de vacunados según numero de dosis recibidas y abandonos distribuidos por zonas de salud

 

Encontramos 5 zonas de salud cuyos porcentajes de cobertura se situaban significativamente por debajo de la tasa de cobertura general (p<0.05). La menor tasa de cobertura encontrada entre las 26 zonas de salud fue del 59,1%.

No hallamos diferencias estadísticamente significativas entre las tasas de cobertura de los escolares de las zonas urbanas (82,1%) y la de los rurales (83,3%) y tampoco entre las de los centros públicos (84,9%) y las de los privados (80,56%), ni entre las de los niños (83,9%) y las de las niñas (81,5%).

Inmunorrespuesta.

La distribución del título de anticuerpos en la población estudiada puede verse en la tabla 3, en la que destaca que presentaban título inferior a10 mUI/ml 8 sujetos, lo que se traduce en una tasa de seroprotección del 97.6% y que el 46,7% superaban las 1000 mUI/ml.

 

Tabla 3
Distribución del título de anticuerpos en el total de la población

 

Por sexos, la tasa de seroprotección era en los varones del 98,8% y en las mujeres del 96,5%, sin que hubiera significación estadística en esta diferencia. Tampoco la encontramos al comparar las medias del título de anti-Hbs de ambos sexos (tabla 4).

 

Tabla 4
Comparación de los títulos anti-hbs postvacunales según sexo

 

Mediante el análisis de correlación, se obtuvieron los coeficientes entre la variable nivel de anti-HBs postvacunal y las variables peso, talla e índice de Quetelet (tabla 5). Los índices de correlación entre nivel de anti-HBs postvacunal y peso por un lado, e índice de Quetelet por otro, fueron los que más se apartaban de 0 (r=-0,2253 y r=-0,247 respectivamente) y los que resultaron significativos estadísticamente (p<0,001 en ambos casos).

 

Tabla 5
Coeficiente (r) de correlación de Spearman entre la variable nivel postvacunal de anti-hbs y las variables peso, talla e índice de Quetelet

 

Al comparar los títulos anti-Hbs alcanzados tras la vacunación con las variables, tabaco, alcohol, drogas, lote vacunal, patología concomitante y medio domiciliario no se encontraron diferencias estadísticamente significativas.

 

DISCUSION

El porcentaje de escolares correctamente vacunados que se encontró en el estudio es similar al de otros autores³, pero también claramente inferior al hallado por otros^8,9, los cuales llegan a reflejar en sus trabajos niveles de cobertura de hasta un 96%⁹. La diferencia existente entre estos últimos y nosotros, quizá pueda indicar una menor implantación del programa en nuestra provincia entre los diversos colectivos implicados en el mismo (docentes, sociales y sanitarios), pero, a pesar de ello, pensamos que nuestros resultados son satisfactorios. Posiblemente se podrían mejorar éstos si se acrecentaran los diversos mecanismos de intervención, entre los que destacamos la información desde los Centros de Salud.

Hay que tener en cuenta que sin la autorización firmada de los padres no se vacuna a ningún escolar. Por ello, consideramos recomendable para futuras campañas, mejorar la estrategia de recogida de autorizaciones siendo necesario para lograr este fin una mayor y mejor información a los padres sobre los beneficios de la vacunación. Alcanzar un porcentaje de autorizaciones superior al 90% permitirá en el futuro, cumplir objetivos de cobertura francamente buenos.

Hemos encontrado 5 zonas básicas de salud cuyos porcentajes de cobertura se encontraban muy por debajo de la tasa general sin que encontremos una posible justificación para ello, puesto que estas poblaciones no reúnen características especiales (no tienen barrios marginales, ni elevado índice de absentismo escolar y por otra parte, el nivel socioeconómico y cultural, es similar al de las poblaciones de otras zonas de salud con buena cobertura). Quizá en estas zonas sea necesario, además de mejorar la información a escolares y sus familiares, una mejor actitud de sus profesionales sanitarios hacia este programa de vacunación. Hay que tener presente, que la proporción de niños vacunados frente a enfermedades infecciosas es un indicador de salud que mide no solamente la extensión de los servicios de promoción de la salud a la población, como objetivo de salud en atención primaria ^10,11, sino también, entre otros, el grado de educación sanitaria que poseen los ciudadanos ⁹.

En lo que respecta al estudio serológico postvacunal, se puso de manifiesto que el 97,6% de la población había respondido con título de anti-Hbs igual o superior a 10 mUI/ml. En los trabajos que valoran la inmunogenicidad de la vacuna contra la hepatitis B en niños de edad escolar y en adolescentes sanos ^3,12-14, las tasas de seroprotección oscilan entre el 92%¹⁵ y el 100% ^3,14, aceptándose globalmente estos porcentajes como una buena respuesta a la vacunación ^3,14,16,17.

Queremos referir que nuestro estudio se ha realizado a los seis meses de la administración de la tercera dosis de la vacuna, a diferencia de la mayoría de los estudios que efectúan el control de anticuerpos al mes de haber inyectado dicha dosis. A pesar de que durante este período de tiempo se produce un descenso en el nivel de anticuerpos de los alumnos, los resultados obtenidos por nosotros, se asemejan bastante a los de estos autores.

Si hacemos una revisión de los resultados obtenidos con otras vacunas incluidas en el calendario vacunal, como son las integrantes de la triple vírica (parotiditis, rubéola y sarampión), vemos que los valores obtenidos oscilan entre el 93% y 96% para el sarampión, 99% y 100% para la rubéola y 97% y 99% para la parotiditis¹², siendo los mismos considerados válidos para que estas vacunas formen parte de la rutina de inmunización en la infancia. Valorando los datos expuestos anteriormente observamos que la tasa de seroprotección obtenida en nuestro trabajo está entre las más elevadas, lo que nos conduce a estimar, que la vacuna recombinante contra el VHB tiene un alto poder inmunogénico y por ello debe formar parte, tal como sucede actualmente, del programa de vacunación sistemática en la infancia ó adolescencia ^18,19.

Coincidimos con otros autores ^3,20 al considerar la obesidad como un factor predictor de baja respuesta a la vacuna. En nuestro estudio hemos encontrado una relación inversa estadísticamente significativa (p<0,001), entre el nivel de anti-Hbs postvacunal y el peso y el índice de Quetelet de los escolares estudiados.

Por otro lado, no se encontraron diferencias significativas entre los dos sexos al comparar los niveles de anti-HBs alcanzados tras la vacunación. Una revisión de la literatura sobre este aspecto ofrece datos a veces contradictorios ²¹. Algunos autores ^22-24 han descrito mejor respuesta en las mujeres, mientras que otros^25,26 en los varones, sin embargo, la mayoría de estas diferencias no eran estadísticamente significativas.

En el resto de variables estudiadas (talla, tabaco, alcohol, drogas, patología concomitante, medio domiciliario y lote vacunal) no hemos hallado relación de las mismas con el título de anticuerpos.

 

AGRADECIMIENTOS

Al Dr Alejandro Gonzalez Praetorius, médico del Laboratorio del Hospital General de Guadalajara, y al Dr José Antonio Lafuente médico de la Delegación Provincial de Sanidad, por su contribución en el desarrollo de este trabajo. También queremos expresar nuestra gratitud a Carmen Llorente Mateo, por su colaboración inestimable en la transcripción de los datos

 

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