Introducción

Mindfulness significa atención plena y se refiere tanto a un rasgo de la personalidad como al estado psicológico relacionado con la capacidad del sujeto para prestar atención a las experiencias del momento presente sin emitir juicios y con una actitud de total aceptación. Esta capacidad innata de prestar atención puede ser entrenada y mejorada con diferentes técnicas y prácticas, algunas de ellas derivadas de la meditación budista, que forman parte de los programas e intervenciones desarrollados para prevenir y mejorar los síntomas presentes en diferentes condiciones físicas y psicológicas¹.

Han transcurrido casi cuarenta años desde que Jon Kabat-Zinn comenzó a impartir en el Centro Médico de la Universidad de Massachusetts su programa de reducción de estrés basado en mindfulness (MBRS)², y desde entonces estamos asistiendo a un crecimiento exponencial en la investigación sobre la efectividad de las intervenciones basadas en mindfulness (IBM). Son numerosos los estudios publicados que muestran sus beneficios tanto en problemas de salud mental como en diversas condiciones clínicas (estrés, depresión, ansiedad, etc.), en las que aspectos como el modo de afrontamiento y la aceptación de la enfermedad juegan un importante papel en el manejo de los síntomas^3-7.

Con técnicas de neuroimagen se han identificado las áreas y funciones cerebrales implicadas en la práctica de mindfulness y se han descrito los procesos psicológicos de auto-regulación a través de los que ejerce sus efectos: mejor control de la atención y regulación emocional, cambios en la perspectiva auto-referencial, más conciencia corporal y ecuanimidad^8-9.

La eficacia a corto plazo de las IBM para la prevención del burnout y la reducción del estrés en profesionales sanitarios ha sido evaluada en varios estudios^10-12, incluido un estudio controlado y aleatorizado realizado por nuestro equipo en profesionales de AP que demostró la efectividad de un programa basado en prácticas de mindfulness y autocompasión en la reducción de los niveles de cansancio emocional y estrés percibido en estos trabajadores¹³.

Sin embargo, existe escasez de estudios que evalúen a largo plazo la eficacia de estas prácticas, aunque algunos trabajos apuntan que los efectos podrían mantenerse a medio-largo plazo, como el realizado por Davidson y col¹⁴ en trabajadores participantes en un programa MBSR, que mostró que los cambios que se producían en la actividad eléctrica de ciertas regiones cerebrales implicadas en la regulación emocional se mantenían cuatro meses después de finalizada la intervención.

El objetivo principal de este trabajo fue valorar si los efectos logrados de disminución del estrés y cansancio emocional tras realizar la IBM persisten a los dos años, y el secundario fue estudiar si los resultados encontrados diferían entre quienes mantenían una práctica habitual de mindfulness durante los dos años (meditadores) y los que no.

Material y Métodos

Estudio prospectivo antes-después y tras dos años de realizar un programa de entrenamiento basado en mindfulness y autocompasión.

Se estimó que eran necesarios al menos 38 participantes para detectar como significativo un cambio pre-post en la puntuación de PSQ de 0,05 puntos, asumiendo una desviación típica para el cambio en PSQ de 0,11¹³, con una potencia β=0,80 y un nivel de significación α=0,05; cálculos realizados en www.sample-size.net.

Se ofertó entrenamiento en mindfulness y autocompasión a los 1.281 profesionales sanitarios de Atención Primaria (AP) de Navarra; los criterios de inclusión fueron asistir al menos al 75% de las sesiones y realizar las prácticas diarias durante 45 minutos, y los de exclusión haber participado en algún curso de mindfulness o compasión en los seis meses anteriores o no completar los cuestionarios en alguno de los tres momentos (antes y después de la intervención y a los dos años).

La IBM se ofreció primeramente al grupo intervención del ensayo clínico aleatorizado (ECA) realizado por nuestro grupo¹⁴, y a los tres meses se organizó una segunda tanda para el resto de profesionales de AP que deseaban participar en la IBM. A todos ellos se les contactó pasados dos años a través de correo electrónico y mediante llamadas telefónicas, y todos respondieron a los cuestionarios y a unas preguntas sobre su práctica personal en estos dos años, por lo que no hubo ninguna pérdida durante el seguimiento. Para ayudar a que el grupo practicase regularmente mindfulness se ofertó una práctica semanal en grupo dirigida por la misma monitora que realizó la intervención. El estudio obtuvo el informe favorable del Comité de Ética de Investigación Clínica (CEIC) de Navarra para su realización.

En el momento anterior a la intervención se recogieron las siguientes características sociodemográficas y laborales: edad, sexo, convivencia (solo o en familia), estamento profesional (Enfermería o Médico/Pediatra), años de ejercicio, centro de trabajo (urbano o rural), percepción del estado de salud (muy mala, mala, buena, excelente), antecedentes psiquiátricos, media semanal de horas dedicadas a ejercicio físico y media de horas diarias dedicadas a formación profesional. A los dos años se preguntó si habían mantenido las prácticas de mindfulness y el tiempo semanal dedicado a ello.

Los niveles de mindfulness, estrés, autocompasión y de burnout fueron medidos pre, post y a los dos años con los siguientes cuestionarios:

Se consideró meditador a quien refirió haber realizado prácticas de mindfulness al menos una vez por semana sin tener en cuenta el tiempo ni tipo de práctica; y no meditador al resto.

Las variables categóricas se describieron mediante frecuencias y porcentajes, y las continuas mediante medias y desviaciones típicas (DT) o medianas y rangos intercuartílicos (RIC). Las comparaciones entre grupos se realizaron mediante el test no paramétrico de Mann-Whitney para las variables continuas y mediante el test Chi-cuadrado (o test de Fisher si las frecuencias esperadas eran pequeñas) para las categóricas. La evolución de las puntuaciones de las escalas continuas (FFMQ, SCS y PSQ) a corto (post-pre intervención) y largo plazo (2 años -pre intervención) se evaluó mediante la prueba de Wilcoxon de muestras emparejadas, representándose sus valores medios mediante diagramas de barras; la evolución en las variables categóricas (subescalas MBI en 3 categorías) se evaluó mediante el test McNemar-Browker (extensión del test de McNemar para el caso de variables relacionadas no dicotómicas) y se representó gráficamente mediante diagrama de barras para la variable mejoría, compuesta de cinco valores según si habían mejorado dos categorías, una o ninguna, o habían empeorado una o dos categorías. La efectividad de la intervención entre los grupos de meditadores y no meditadores se comparó utilizando el test de Mann-Whitney aplicado a las diferencias de las escalas para las variables continuas y utilizando el test de tendencias en las proporciones para la variable mejoría.

Resultados

Aceptaron participar 48 profesionales de AP, de los que 41 cumplían los criterios de inclusión y realizaron la totalidad del curso; siete candidatos fueron excluidos, cuatro por rehusar su participación en las fechas propuestas, dos por no acabar el programa y uno por asistir a otro curso de mindfulness (Fig. 1).

*: Grupo intervención de un ensayo clínico aleatorizado cuyos resultados pre-post fueron previamente publicados¹³

Figura 1. Diagrama de flujo del estudio. 

El 83% eran mujeres, el 51.2% profesionales de enfermería, con una edad media de 49,6 años (DT=8,2) y una media de 23 años de ejercicio profesional (DT= 9,6) (Tabla 1). No hubo diferencias significativas en relación a ninguna de las variables en estudio entre las dos tandas de participación, por lo que se hará referencia a los resultados del total de participantes. A lo largo de los dos años de seguimiento, algunos participantes acudieron al grupo dirigido mientras que otros, que también fueron considerados meditadores, realizaron esta práctica semanal de mindfulness por su cuenta, según respondieron en el cuestionario. En total, 28 participantes han seguido realizando prácticas de mindfulness (68% meditadores), invirtiendo una mediana de 2 días por semana (RIC: 1 - 2) con una mediana de 2 horas por semana (RIC: 1 - 3). Ninguna de las características estudiadas difirió entre los grupos de meditadores y no meditadores, excepto un mayor tiempo dedicado a actividad física en los primeros (mediana = 4 horas/semana, RIC: 3 - 5,75 vs mediana = 2, RIC: 1,5 - 4,5).

Un total de 38 participantes (92,7%) completaron correctamente los cuestionarios de mind-fulness (FFMQ), autocompasión (SCS) y estrés percibido (PSQ). Las puntuaciones medias obtenidas tras la intervención mejoraron significativamente respecto a las puntuaciones previas (Tabla 2, Fig. 2): los niveles de mindfulness y autocompasión aumentaron un 16,8 y un 19,3%, respectivamente, mientras que el estrés percibido disminuyó un 30,6%. A los dos años de la intervención se mantenía la mejora respecto de las puntuaciones iniciales: un aumento del 16,1% en el nivel de mindfulness y del 16,6% en autocompasión, y una disminución del 20,4% en el nivel de estrés percibido.

Figura 2. Evolución de las puntuaciones obtenidas para mindfulness (FFMQ), autocompasión (SCS) y estrés percibido (PSQ) antes, después y a los 2 años de la intervención. 

Un total de 40 participantes (97,6%) completaron correctamente los cuestionarios MBI para el burnout. Las puntuaciones obtenidas en las tres sub-escalas no mostraron diferencias significativas ni a corto ni a largo plazo respecto a las puntuaciones previas a la intervención. Para CE, aunque mejoraron de categoría (de alto o medio grado a medio o bajo) el 36% de los participantes a corto plazo y el 25% a largo plazo, empeoraron el 12,8% a corto plazo y el 10% a largo plazo, por lo que el porcentaje de participantes que mejora no superó significativamente al porcentaje de participantes que empeora; lo mismo se observó para DP y RP, tanto a corto como a largo plazo (Tabla 2, Fig. 3).

CE= cansancio emocional, DP= despersonalización, RP= realización personal.

Figura 3. Frecuencia de participantes (%) que mejoran, se mantienen o empeoran de categoría en las subescalas del Maslach Burnout Inventory (MBI) que miden el burnout, tanto tras la intervención como a los dos años de esta. 

La práctica de la meditación mantenida durante el seguimiento se asoció con mayores puntuaciones totales obtenidas a los dos años por el grupo de meditadores en los cuestionarios FFMQ y SCS (8,2 y 2,0 respectivamente), mientras que el estrés percibido disminuyó 0,01 puntos más que en los no meditadores. Estas mejores puntuaciones en los meditadores solo se ha encontrado que lo son de forma significativa para la dimensión de autocompasión (Tabla 3). En relación al burnout, no hubo diferencias entre meditadores y no meditadores respecto a ninguna de las tres sub-escalas del MBI.

Discusión

El hallazgo más significativo del presente estudio es que la efectividad de un programa basado en mindfulness y autocompasión persiste a los dos años tras la intervención, tanto en el grupo de no meditadores como en el de meditadores, lográndose una mejoría estadísticamente significativa.

La magnitud de dicha mejoría a largo plazo en el nivel de autocompasión fue significativamente mayor en el grupo de meditadores que en el grupo de no meditadores, mientras que las mejorías del nivel de mindfulness y estrés fueron similares. Esto puede revelar la correlación existente y bien conocida entre el cultivo de las capacidades de mindfulness y la autocompasión^21-22, corroborando que practicar mindfulness de forma continuada mantiene altos los niveles de autocompasión. Kuyken y col²³ demostraron que, a los 15 meses de participar en una terapia cognitiva basada en mindfulness (MBCT), persistían las mejoras en los niveles de mindfulness y autocompasión en un grupo de pacientes con depresión.

Estudios realizados con resonancia magnética funcional a los participantes de un programa MBSR^24-25 de ocho semanas demostraron un engrosamiento de varias regiones cerebrales asociadas al aprendizaje, la memoria, la regulación emocional y la sensación de identidad; además, se evidenció que la magnitud del engrosamiento era proporcional al grado de mejora en la escala de estrés percibido. Estos hallazgos demuestran la neuroplasticidad cerebral y el establecimiento de nuevas conexiones neuronales tras apenas dos meses de entrenamiento basado en mindfulness, y explicarían el mantenimiento de la efectividad a largo plazo de estas intervenciones independientemente de mantener o no una práctica habitual, en consonancia con los hallazgos obtenidos en nuestro estudio.

Todos los participantes en el estudio contestaron los cuestionarios a los dos años, habiendo encontrado pocos estudios con un seguimiento a tan largo plazo. Un trabajo²⁶ refirió que las IBM supusieron mejoras significativas para trastornos de ansiedad y depresión a los tres meses, periodo de seguimiento mucho más corto que el del presente estudio. Un metaanálisis²⁷ señala que, en cinco de los catorce estudios analizados, las IBM consiguieron disminuir el estrés a corto plazo, recomendando estudios con seguimiento a largo plazo, como es el presente trabajo.

El burnout se ha relacionado con distintas características del personal sanitario²⁸, e incluso con una disminución en las funciones ejecutivas del mismo²⁹. Las IBM se han demostrado eficaces en disminuir el burnout a corto plazo^10-13; mientras que en nuestro anterior estudio¹³ encontramos una mejoría significativa en la dimensión CE en los sujetos del grupo intervención, en el presente estudio no hemos hallado efectos relevantes para ninguna de las dimensiones del MBI ni a corto ni a largo plazo, lo que puede deberse a la variabilidad en las respuestas de los participantes así como al pequeño tamaño muestral.

Una de las cuestiones que la investigación en mindfulness tiene que abordar es la relacionada con el tipo de práctica, frecuencia y duración que debe recomendarse según los beneficios esperados y la población a la que se dirige. En nuestro estudio, el pequeño tamaño de la muestra no nos ha permitido analizar los resultados relacionándolos con el tipo de práctica, ni realizar comparaciones entre subgrupos. Futuras investigaciones con grupos más numerosos de meditadores y no meditadores, utilizando técnicas de neuroimagen y variables biológicas, deberán analizar si los buenos resultados a largo plazo obtenidos en los niveles de mindfulness y estrés percibido tras un entrenamiento basado en mindfulness, independientemente de la adhesión o no a una práctica regular, se relacionan con cambios cerebrales y fisiológicos, así como con la adquisición y conservación en el tiempo de ciertas destrezas y habilidades para actuar conscientemente en la vida cotidiana y gestionar eficazmente el estrés.

El estudio puede tener un sesgo de reclutamiento y de género, por el que personas altamente motivadas e interesadas en la meditación, mayoritariamente mujeres (83%), participan en este tipo de estudios, lo que podría explicar el alto porcentaje (68%) de practicantes a largo plazo de nuestro estudio. Como ocurre en otros trabajos sobre mindfulness, en este caso no se planteó el estudio de seguimiento con otro grupo de control activo. El aún joven campo de la investigación de las IBM adolece de ciertas limitaciones que siguen siendo objeto de estudio y reflexión^30-32.

Como conclusión del presente trabajo destacamos que una intervención basada en mindfulness y autocompasión dirigida a profesionales sanitarios de AP es beneficiosa no solo a corto plazo, como ya estaba descrito en la literatura, sino también a largo plazo, persistiendo la efectividad en la mejora de los niveles de atención, estrés y autocompasión a los dos años. La adherencia a la práctica en el periodo de seguimiento influye positivamente en los niveles de autocompasión, capacidad imprescindible para estos profesionales de AP sometidos a altos niveles de exigencia y responsabilidad.