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Anales del Sistema Sanitario de Navarra

versión impresa ISSN 1137-6627

Anales Sis San Navarra vol.43 no.3 Pamplona sep./dic. 2020  Epub 21-Jun-2021

https://dx.doi.org/10.23938/assn.0881 

Notas Clínicas

Abiotrophia defectiva, una causa infrecuente de ictus cardioembólico

Abiotrophia defectiva, an infrequent cause of cardioembolic stroke

A López-Bravo1  2  , M Marín-Gracia2  3  , A Viloria-Alebesque2  4  , C Pérez-Lázaro2  3  , S Santos-Lasaosa2  3 

1Sección de Neurología. Hospital Reina Sofía. Tudela. Navarra.

2Instituto Aragonés de Ciencias de la Salud (GIIS070). Zaragoza.

3Servicio de Neurología. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza.

4Hospital General de la Defensa. Zaragoza.

Resumen

Abiotrophia defectiva supone una causa poco frecuente de endocarditis con una elevada tasa de embolización en comparación con otras endocarditis por estreptococo. Las complicaciones neurológicas pueden presentarse en el 20-40% de los casos, destacando aneurismas intracraneales y hemorragias subaracnoideas. Su aislamiento en el sistema nervioso central (SNC) es extremadamente raro y en la mayoría de los casos se asocia a procedimientos neuroquirúrgicos previos. Presentamos el caso de una paciente de 51 años que sufrió un ictus isquémico como complicación de una endocarditis por A. defectiva y se revisan los casos de infecciones del SNC causadas por dicho microorganismo. La relevancia del caso radica en su singularidad, debido a la ausencia de enfermedad valvular previa en la paciente y sin historia reciente de procedimientos invasivos o intervenciones quirúrgicas.

Palabras clave: Abiotrophia defectiva; Sistema nervioso central; Endocarditis infecciosa

Abstract

Abiotrophia defectiva is a rare cause of endocarditis with a high embolization rate compared to other streptococcal endocarditis. Neurological complications may occur in 20-40% of cases, and include intracranial aneurysms and subarachnoid hemorrhage. Its isolation in the central nervous system (CNS) is extremely rare and is associated with previous neurosurgical procedures. We present the case of a 51-year-old patient who suffered an ischemic stroke as a complication of A. defectiva endocarditis, and the cases of CNS infections caused by this microorganism are reviewed. The relevance of the case lies in its singular character, due to the absence of previous valve disease in the patient without a recent history of invasive procedures or surgical interventions.

Keywords: Abiotrophia defectiva; Central nervous system; Infectious endocarditis

Introducción

Abiotrophia defectiva es un coco Gram positivo, anaerobio facultativo, previamente incluido en el grupo de estreptococos nutricionalmente variables; forma parte de la flora de la mucosa oral, gastrointestinal y genital1, pero puede convertirse en agente patógeno al acceder al torrente sanguíneo. Es responsable de aproximadamente el 5-6% de los casos de endocarditis infecciosa (EI), un 90% de los cuales corresponden a pacientes con afecciones valvulares previas2. Debido a su alta tasa de embolización, A. defectiva tiene una elevada mortalidad en comparación con otras endocarditis por estreptococo2. Ha sido descrita como el agente causante de infecciones osteoarticulares, queratitis, endoftalmitis, y procesos intra-abdominales3-4. La afectación del sistema nervioso central (SNC) por A. defectiva es infrecuente y se asocia en la mayoría de los casos a la realización de procedimientos neuroquirúrgicos previos5.

Se presenta el caso de una paciente sana que sin haberse sometido a ningún procedimiento invasivo, sufrió un ictus isquémico como complicación de una endocarditis por A. defectiva sobre válvula nativa.

Caso clínico

Mujer de 51 años sin antecedentes personales ni familiares de interés. Acudió a nuestro centro por cuadro de tres días de evolución de alteración para la emisión del lenguaje.

En la exploración neurológica presentaba dificultad para la nominación, así como para la comprensión de órdenes complejas. En el examen físico se detectó un soplo sistólico en foco mitral de intensidad V/VI con irradiación a axila. La tomografía computarizada (TC) cerebral mostró hipodensidad parietal izquierda compatible con ictus agudo. Dos días después presentó pico febril de 38 ºC y molestias en región lumbar con intenso dolor a la palpación de apófisis espinosas lumbares. La resonancia magnética (RM) cerebral (Fig. 1) confirmó el infarto cerebral en territorio de la arteria cerebral media izquierda. En el ecocardiograma transesofágico se visualizaban vegetaciones en ambos velos de la válvula mitral e insuficiencia mitral severa (Fig. 2).

Figura 1.  Resonancia magnética cerebral. Área de hiperintensidad parietal izquierda en secuencias T2 (A) y Flair (B). Restricción a la difusión en secuencias DWI (diffusion-weighted imaging) (C). 

Figura 2.  Ecocardiograma transesofágico, a nivel medioesofágico. Vegetación en velo posterior de válvula mitral (flechas). A. Corte a 45 grados. B. Corte a 90 grados. 

Persistía dolor insidioso en región lumbar y dificultad para la deambulación, por lo que se realizó RM de columna lumbar, observándose lesiones hipointensas en T1 en espacios intervertebrales L2-L3 y L5-S1 compatibles con espondilodiscitis. Tras aislarse A. defectiva en hemocultivo se inició tratamiento intravenoso con penicilina G acuosa (3.000.000 UI cada 4 h) y gentamicina (180 mg cada 24 h), con buena evolución neurológica, hasta la recuperación completa.

Debido a los hallazgos ecocardiográficos, fue trasladada a un centro de referencia en cirugía cardíaca, donde se llevó a cabo una cirugía de reemplazo valvular mitral mediante tejido biológico. En la actualidad realiza seguimientos cardiológicos rutinarios, con una evolución satisfactoria.

Discusión

A. defectiva supone una causa poco frecuente y grave de endocarditis que puede presentar complicaciones neurológicas en el 20-40% de los casos6, habiéndose descrito ocho casos en la literatura5-11(Tabla 1).

Tabla 1.  Características clínicas de pacientes con complicaciones neurológicas por Abiotrofia defectiva publicadas en la bibliografía 

Autor/Año Edad, sexo/Procedimientos previos Síntomas Resultado de exámenes complementarios del SNC Tratamiento Evolución
Meningitis
Cerceo y col5 53, mujer - Desorientación LCR (28 días) Estabilidad clínica
2004 Clipaje de aneurisma cerebral 630 l/mm3 (78% PMN) ↑ Penicilina
Proteínas 190 mg/dL ↑ Gentamicina
Glucosa 53 mg/dL ↓
RM
Lesiones cavitadas
Schlegel y col10 49, mujer - Fiebre LCR (10 días) Estabilidad clínica
1999 Mielografía-TC - Cefalea 320 l/mm3 (90% PMN) ↑ Vancomicina
Proteínas 55 mg/dL↑ Fosfomicina
Glucosa 30 mg/dL ↓ (10 días)
Cefixina
Rifampicina
Tena y col11 64, varón - Fiebre LCR (10 días) Mejoría clínica
2013 Anestesia raquídea - Cefalea 345 l/mm3 (70% PMN) ↑ Ceftriaxona
- Dolor lumbar Proteínas 234 mg/dL ↑ Vancomicina
Glucosa 15 mg/dL ↓ Ampicilina
Positivo para A. defectiva
Absceso cerebral
Zenone y col9 66, varón - Fiebre LCR (10 días) Mejoría clínica y radiológica
2003 Inmunosupresión - Confusión Normal Amoxicilina
RM Rifampicina
Lesiones cavitadas (25 días)
Biopsia cerebral Clindamicina
Hemorragia subaracnoidea
Yang y col7 60, varón - Fiebre Angio TC (6 semanas) Mejoría clínica y radiológica
2010 No - Cefalea Aneurisma intracraneal Penicilina
- Mareo HSA Gentamincina
Kohok y col8 89, mujer - Fiebre TC (28 días) Exitus
2011 No Alteración nivel de consciencia HSA Penicilina G
Hidrocefalia Gentamicina
Ictus isquémico
Rhodes y col6 50, varón - Afasia TC (6 semanas) Estabilidad clínica
2016 Extracción dental - Déficit motor Infarto cortical Gentamicina
Angiografía cerebral Vancomicina
Aneurisma intracraneal
Rhodes y col6 25, mujer - Afasia TC cerebral (6 semanas) Estabilidad clínica
2016 Extracción dental Infarto temporoparietal Ceftriaxona Resección aneurismática
Angiografía cerebral Rifampicina
Aneurisma intracraneal (2 semanas)
Gentamicina

SNC: sistema nervioso central; LCR: líquido cefalorraquídeo; l/mm3: leucocitos por mm3; PMN: polimorfonucleares;. RM: resonancia magnética; TC: tomografía computerizada; HSA: hemorragia subaracnoidea.

Estrategia de búsqueda en Medline-PubMed, sin límite temporal: (“abiotrophia”[All Fields] OR “abiotrophia defectiva”[All Fields]) AND (“nervous system”[MeSH Terms] OR (“nervous”[All Fields] AND “system”[All Fields]) OR “nervous system”[All Fields]).

Se han publicado dos casos de hemorragia subaracnoidea secundaria a EI por A. defectiva, uno de ellos tras rotura de aneurisma intracraneal en la arteria cerebral media7 y otro que cursó, además, con hemorragia intraventricular e hidrocefalia8. Se han descrito tres casos de aneurisma intracraneal, uno causante de la hemorragia subaracnoidea ya comentada7 y otros dos acompañados de infarto cerebral6, en los que son los únicos casos publicados de ictus isquémico a consecuencia de la infección por A. defectiva, como en el caso de nuestra paciente. Otras complicaciones como los abscesos cerebrales son menos frecuentes, con un único caso publicado en un paciente inmunodeprimido9.

También puede originar infecciones del SNC, habitualmente tras la realización de procedimientos intervencionistas y quirúrgicos, como los tres casos de meningitis tras mielografía guiada por TC10, anestesia raquídea11 y tratamiento endovascular de un aneurisma cerebral5. Se han publicado dos casos de embolismo séptico intracraneal por A. defectiva tras procedimientos dentales recientes, en los que fue necesario el estudio angiográfico para la detección y diagnóstico de aneurisma intracraneal6. Únicamente se han publicado dos casos en los que los pacientes no habían sido sometidos a ningún procedimiento previo7,8, al igual que en el caso actual.

El aislamiento del género Abiotrophia en medios de cultivo puede ser difícil, y su crecimiento lento puede dificultar su identificación si se descartan los hemocultivos de forma precoz, ya que A. defectiva se incluye entre los patógenos causantes de endocarditis con hemocultivos negativos. En nuestro caso la bacteria creció en el primer hemocultivo realizado. En relación al tratamiento, se ha demostrado un efecto sinérgico del tratamiento antibiótico entre agentes β lactámicos y aminoglicósidos12. Algunos estudios hacen referencia a una alta resistencia a penicilina, manteniendo buena susceptibilidad a cefalosporinas de tercera generación y vancomicina12.

Presentamos un caso clínico excepcional, como consecuencia de una infección por A. defectiva en una paciente sin afecciones valvulares previas y sin historia reciente de procedimientos invasivos o intervenciones quirúrgicas. Debido a su alta tasa de embolización y las complicaciones neurológicas descritas en la literatura, creemos que es necesario recomendar un estudio de neuroimagen del SNC con secuencias vasculares, en aquellos pacientes en los que se detecte una endocarditis por A. defectiva y resaltamos la importancia de un tratamiento precoz para evitar consecuencias neurológicas potencialmente mortales.

Bibliografía

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Recibido: 19 de Abril de 2020; Revisado: 09 de Junio de 2020; Aprobado: 15 de Julio de 2020

Correspondencia: Alba López Bravo, Sección de Neurología Hospital Reina Sofía, Ctra. de Tarazona, Km 4, 31500, Tudela (Navarra), España. E-mail: alba.lopez.bravo@gmail.com

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