COMENTARIO
Las desigualdades en la salud de la población son disparidades sistemáticas injustas, no son un fenómeno natural y se deben principalmente a los mecanismos estructurales que dan forma a las jerarquías sociales (determinantes sociales de las inequidades en salud)1, como ingresos, educación, ocupación, condiciones de trabajo, lugar de residencia, género, raza/etnia, entre otros2. Están claramente asociadas con las circunstancias en que las personas crecen, viven, trabajan y envejecen; condiciones que pueden o no causar enfermedad. Dado que estas circunstancias dan ventaja a unos grupos sociales sobre otros, producen un gradiente en el cual la mejor calidad de salud se encuentra en las clases sociales más privilegiadas y decrece según rango.
A pesar de los importantes avances mundiales en salud, las desigualdades no se han reducido. Al contrario, en las últimas tres décadas la brecha entre países, y especialmente dentro de ellos, ha aumentado y continúa creciendo3,4. En un intento de dar respuesta a la pregunta de ¿cómo se crean las desigualdades en salud?, esta investigación proporciona una revisión sistemática transdisciplinaria de la literatura de los últimos 20 años que evalúa la importancia relativa de las dos hipótesis más estudiadas. La primera, “la selección relacionada a la salud”, se define como el proceso por el cual las diferencias en el estado de salud llevan a diferencias en la posición social. Aquellos que gozan de buena salud pueden lograr posiciones favorables en la sociedad; aquellos con mala salud tienen peores oportunidades y solo alcanzarán posiciones de bajo estatus. La segunda hipótesis, “la causa social", afirma que las circunstancias en los niveles socioeconómicos más altos son más beneficiosas para la salud que las posiciones socioeconómicas más bajas5.
Este estudio realizó la búsqueda en siete bases de datos, que permitió identificar inicialmente 2.952 resultados no duplicados. Después de aplicar los criterios de inclusión quedaron 34 artículos para el estudio final. Se encontró que los artículos analizados utilizaron con mayor frecuencia la ocupación e indicadores de mercado laboral, empleo, desempleo, e ingresos como medida de estatus socioeconómico más proximal, y la mala salud auto-percibida como medida de salud. Asimismo, se encontró que en las áreas directamente relacionadas con indicadores del mercado laboral, como salarios, empleo o ascensos, las desigualdades parecen explicarse tanto por la selección de salud como por la causalidad social.
Si bien los resultados de este estudio no encontraron preferencia por ninguna de las dos hipótesis, el hecho de que los indicadores relacionados con el trabajo y empleo explicaran las desigualdades en salud tanto por “la selección relacionada a la salud” como por "la causa social", refuerza la importancia de incorporar medidas de empleo y condiciones de trabajo en futuros estudios sobre las desigualdades en la salud.
En general, el ámbito de la seguridad y salud en el trabajo ha estado separado de los estudios en salud pública. Conectarlos puede significar un reto en relación al alto nivel de habilidad y familiaridad necesaria con las fuentes de datos6. Sin embargo, incluir la influencia del trabajo en los estudios de las desigualdades de salud aumenta ampliamente la posibilidad de comprender las causas de estas disparidades y, por lo tanto, la oportunidad de establecer mejores políticas públicas que aborden las desigualdades en salud.
La evidencia científica muestra de forma creciente una clara relación entre el trabajo y la salud7,8. Su contribución total aún no se conoce, no obstante es bien sabido que el trabajo remunerado puede causar tanto efectos nocivos como positivos en la salud de las personas. Por ejemplo, puede proporcionar seguridad financiera, estatus social, desarrollo personal, relaciones sociales y autoestima, así como, por otro lado, las malas condiciones de trabajo exponen a las personas a factores de riesgo que pueden afectar su estado de salud; la inseguridad laboral y el empleo precario, ocasionan incapacidades laborales, muerte prematura, efectos adversos para la salud, y producen inequidades en salud entre la población8,9. Se sabe también que, en general, tener un trabajo es mejor para la salud que no tenerlo. Las personas sin trabajo remunerado tienen más probabilidades de presentar problemas de salud que las personas empleadas10, y estar desempleados se asocia con exclusión social y pobreza.
El empleo y las condiciones de trabajo son determinantes de salud importantes para los trabajadores y sus familias11. La categoría ocupacional determina los ingresos económicos y un lugar en la jerarquía social del individuo. Por lo tanto, la ocupación puede usarse como una medida proximal de las desigualdades socioeconómicas en salud12. Dejar estas variables fuera del análisis de las desigualdades en salud pública limita la comprensión integral de las causas de las mismas6.
En conclusión, este estudio no encontró que una hipótesis explicara las desigualdades mejor que la otra. Esto sugiere que las políticas públicas que busquen abordar las desigualdades sociales en la salud deberían enfocarse a medidas relacionadas con "la causa social", como la redistribución económica, la educación, el empleo y las condiciones de vida, así como a aquellas relacionadas con “la selección relacionada a la salud”, por ejemplo, mayor flexibilidad en las horas de trabajo durante los períodos de enfermedad o protección a personas con enfermedades crónicas. Además, es muy importante plantear estudios futuros que consideren la influencia del trabajo y el empleo para comprender mejor las causas de las desigualdades sociales en la salud.