REVISIONES

 

Ações de enfermagem para prevenção de pneumonia associada à ventilação mecânica: revisão sistemática

Acciones de enfermería para la prevención de la neumonía asociada a ventilación mecánica: revisión sistemática

Nursing actions for the prevention of ventilator associated pneumonia: systematic review

 

 

Kluczynik Vieira, Caroline Evelin Nascimento*; de Andrade, Paula Stefânia**; Enders, Bertha Cruz***; Coura, Alexsandro Silva**** e Dutra, Michelinne Oliveira Machado*****

*Enfermeira. Doutoranda do Programa de Pós-Graduação em Enfermagem da Universidade Federal do Rio Grande do Norte (UFRN). E-mail: carolinekluczynik@gmail.com
**Doutora em Enfermagem. Docente do Programa de Pós-Graduação em Enfermagem da Universidade Federal do Rio Grande do Norte.
***Doutor em Enfermagem. Docente da Universidade Estadual da Paraíba (UEPB).
****Mestranda do Programa de Pós-Graduação em Saúde Pública da Universidade Estadual da Paraíba (UEPB). Brasil.

 

 

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RESUMO

Objetivo: Identificar as ações de enfermagem implementadas na prevenção da pneumonia associada à ventilação mecânica nos pacientes intubados em Unidade de Terapia Intensiva.
Método: Revisão sistemática nas bases: PubMed, BVS e SciELO, através dos descritores: "Nursing Care" and "Pneumonia, Ventilator Associated". A amostra foi composta por 13 artigos. A qualidade interna foi avaliada pela classificação de Jadad.
Resultados: Destacaram-se as ações: elevação do decúbito superior a 30^o; higienização oral; capacitação dos enfermeiros; Protocolo Francês de Desmame de Ventilação Mecânica dirigido às enfermeiras; dimensionamento de enfermeiros por plantão; e evitar a reutilização de equipamentos de aspiração.
Conclusão: Os cuidados de enfermagem apresentados devem ser empregados na prevenção da pneumonia associada à ventilação mecânica nos pacientes intubados em Unidade de Terapia Intensiva, uma vez que através dos artigos originais apresentados as referidas ações demonstraram eficácia.

Palavras-chave: Cuidados de enfermagem; Pneumonia associada à ventilação mecânica; Prevenção secundária; Revisão.

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RESUMEN

Objetivo: Identificar acciones de enfermería implementadas en la prevención de la neumonía asociada a ventilación mecánica en los pacientes intubados en la Unidad de Cuidados Intensivos.
Método: Revisión sistemática en las bases: PubMed, BVS y Scielo utilizando los descriptores: "Atención de Enfermería" y "Neumonía Asociada al Ventilador". La muestra constaba de 13 artículos. La calidad interna se evaluó mediante la clasificación de Jadad.
Resultados: Los destaques fueron las acciones: elevación de decúbito de 30^o; higiene oral; formación de las enfermeras; Protocolo Francés Destete de la Ventilación Mecánica dirigido a las enfermeras; proporción entre el número de enfermeras por turno, y evitar la reutilización de succión.
Conclusión: Los cuidados de enfermería presentados deben ser utilizado en la prevención de la neumonía asociada a ventilación mecánica en los pacientes intubados en la Unidad de Cuidados Intensivos, ya que a través de los resultados de los artículos originales demostraron la eficacia de dichas acciones.

Palabras clave: Atención de enfermería; Neumonía asociada al ventilador; Prevención secundaria; Revisión.

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ABSTRACT

Objective: To identify the nursing actions implemented in the prevention of ventilator-associated pneumonia in intubated and hospitalized patients in the Intensive Care Unit.
Method: systematic review of the databases: PubMed, VHL and Scielo using the Key words: "Nursing Care" and "Pneumonia, Ventilator-Associated". The sample consisted of 13 articles. The internal quality was assessed by Jadad classification.
Results: the highlights were the actions: elevation of decubitus than 30^o; oral hygiene; training of nurses; French Protocol Weaning of Mechanical Ventilation directed to nurses; nurses proportion per shift; and avoiding the reuse of suctioning equipment.
Conclusion: nursing care provided must be used in the prevention of ventilator-associated pneumonia in patients intubated in the Intensive Care Unit, as shown through original articles that demonstrated the effectiveness of such actions.

Key words: Nursing care; Pneumonia ventilator-associated; Secondary prevention; Review.

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Introdução

A pneumonia associada à ventilação mecânica (PAVM) é uma infecção nosocomial que ocorre no parênquima pulmonar, desenvolve-se após 48 horas do início da ventilação mecânica (VM) e até 48 horas após extubação. Pode ser classificada em precoce, até o quarto dia de intubação ou tardia, após o quinto dia⁽¹⁾.

Sabe-se que a PAVM está relacionada ao aumento das taxas de morbi-mortalidade, dias de internação e custos hospitalares. A estimativa dos custos imputáveis ao paciente com PAVM na Europa é de aproximadamente €$16.000. E nos Estados Unidos o acréscimo situa-se entre U$10.000 a U$40.000 por paciente⁽²⁾.

Ressalta-se que a prevenção, através da higienização das mãos, manutenção do decúbito elevado do paciente, técnica adequada de intubação e aspiração traqueal, entre outros cuidados, é fundamental na redução desta complicação infecciosa⁽³⁾.

Portanto, as medidas de prevenção são essenciais, devendo ser implantadas estratégias de controle para padronização da assistência aos pacientes de risco. Por isso, considera-se que a profilaxia da PAVM deve-se em grande parte à enfermagem, uma vez que na unidade de estudo, a equipe de enfermagem realiza a maioria dos procedimentos relacionados com a ventilação mecânica. Sendo relevantes estudos que se proponham avaliar a prática de enfermagem na prevenção de agravos a saúde em pacientes com quadros graves, como os intubados e admitidos na Unidade de Terapia Intensiva (UTI)⁽⁴⁾.

Diante desse contexto, quais as medidas preventivas mais eficazes a serem adotadas pela enfermagem em pacientes internados na UTI e submetidos à intubação? A fim de responder tal questionamento, o presente estudo teve por objetivo identificar as ações de enfermagem implementadas na prevenção da PAVM em pacientes hospitalizados em UTI.

 

Método

Trata-se de uma revisão sistemática realizada em janeiro de 2014. Os dados apresentados provêm de artigos publicados no período de janeiro/2001 a janeiro/2014. A busca dos manuscritos foi realizada via internet nas bases de dados PubMed, Biblioteca Virtual de Saúde (BVS) e SciELO. Foram utilizados os Medical Subject Headings (MeSH): "Nursing care" and "Pneumonia, ventilator-associated" e seus termos correspondentes nos Descritores em Ciências da Saúde (DeCS) Os critérios de inclusão foram: ensaios clínicos realizados com seres humanos, na língua inglesa, espanhola ou portuguesa, disponíveis na íntegra, gratuitos, que abordassem ações de enfermagem para prevenção de PAVM em pacientes hospitalizados em UTI e submetidos à intubação.

Depois da busca e identificação dos artigos procedeu-se à leitura dos títulos e resumos, sendo selecionados aqueles que atenderam aos limites definidos. Ao final da seleção, a amostra foi composta por treze artigos.

O processo de coleta e avaliação foi efetuado por dois revisores independentes e cegados. Para avaliação dos manuscritos utilizou-se a escala de qualidade de Jadad, a qual avalia três fatores que influenciam a validade interna de um estudo: O estudo foi descrito como aleatório? O estudo foi descrito como duplo-cego? Foram descritas perdas de seguimento e retiradas de pacientes do estudo? Cada ítem recebe um ponto se a resposta for "sim". Além disso, mais um ponto pode ser somado ou subtraído, de acordo com a descrição adequada do procedimento de aleatorização ou de mascaramento. Um estudo é considerado de má qualidade interna se receber dois pontos ou menos, sendo cinco a pontuação máxima. Essa classificação analisa a sensibilidade dos artigos elegidos, mas não é utilizada para exclusão de estudos⁽⁵⁾.

Para a análise do material coletado, dois revisores leram criticamente os artigos selecionados, extraindo as unidades de interesse para o estudo. Tais unidades foram padronizadas e agrupadas conforme a similitude das ideias centrais apresentadas: características do artigo; localidade de desenvolvimento do estudo; características da população estudada; desenho do estudo; objetivos; e principais resultados.

 

Resultados

Após a leitura dos títulos e resumos foram identificados 63 artigos nas bases de dados BVS, Pubmed e Scielo. Foram excluídos 48 estudos, desses: 23 apresentaram foco diferente do objetivo procurado (ações de enfermagem para prevenção de PAVM em pacientes de UTI), 15 enquadravam-se como revisão da literatura e dez artigos não estavam disponíveis, completos e on-line. Dos 15 artigos elegíveis para o estudo, dois foram excluídos, pois estavam presentes em duas bases de dados (Pubmed e BVS), sendo selecionados no final 13 artigos para análise.

No Quadro 1, observa-se a qualidade interna dos estudos incluídos nesta revisão. Segundo a classificação utilizada⁽⁵⁾, os estudos com maior qualidade interna foram: Munro et al.⁽²⁾, Prendergast et al.⁽⁶⁾ e Grap et al.⁽⁷⁾, uma vez que alcançaram escore quatro na Escala de qualidade de Jadad. Seguidos por Wei et al.⁽⁸⁾, Khalifehzadeh et al.⁽⁹⁾, Lyerla et al.⁽¹⁰⁾, Metheny et al.⁽¹¹⁾ e Tonnelier et al.⁽¹²⁾, os quais obtiveram escore três.

 

 

O Quadro 2 apresenta as principais características dos ensaios clínicos sobre as ações de enfermagem na prevenção de PAVM em pacientes na UTI. Dos 13 trabalhos selecionados, sete foram realizados nos Estados Unidos^{(2,6-7,10-11,16-17)}, três na Europa^(12-15) , um na China⁽⁸⁾, um no Brasil⁽¹³⁾ e um no Irã⁽⁹⁾. As publicações concentraram-se em periódicos de enfermagem e cuidados intensivos. O desenho predominante foi o transversal^(2,6,8-17), apesar de um estudo ser longitudinal⁽⁷⁾. Em relação aos critérios de inclusão, apenas um estudo selecionou crianças maiores de 10 anos e adultos⁽¹⁴⁾, os demais incluíram apenas adultos e idosos^{(2,6-13,15-16)}.

 

 

A metodologia empregada nos artigos e os principais resultados estão descritos no Quadro 3. O critério mais utilizado para diagnosticar a PAVM foi à busca do diagnóstico médico, através do prontuário do paciente^{(2, 6, 12, 14-16)}, seguido de realização de cultura microbiana^(11,16,17).

 

 

No que se refere às ações de enfermagem adotadas na prevenção da PAVM, observa-se que: três estudos analisaram a elevação do decúbito e segundo os resultados obtidos, a elevação do leito superior a 30^o deve ser utilizada^{(7, 10-11)}; quatro estudos avaliaram a higiene oral, concluíram que deve ser identificado o protocolo mais eficaz, para prevenir o aparecimento de infecções sistêmicas, sendo que a solução farmacológica de clorexidina foi mais eficaz comparada a solução salina^(2,15,16,9); um estudo analisou a capacitação dos enfermeiros, seus resultados apontaram que essa estratégia teve efeito positivo no prognóstico dos paciente⁽¹⁴⁾, um estudo comparou diferentes métodos de higienização utilizados pela enfermagem na cavidade nasal de pacientes sob ventilação mecânica mostrando que a aplicação de solução salina após a limpeza da cavidade nasal é mais eficaz na prevenção da PAV⁽⁸⁾.

Outro estudo comparou a eficácia da estratégia educativa para melhorar o desempenho de procedimentos preventivos da PAV e apontou que a maioria das medidas recomendadas para reduzir a PAV relacionadas ao posicionamento da cabeceira da cama, à higiene brônquica e bucal, à administração de dieta e ao manejo dos circuitos do ventilador mecânico não foram seguidas⁽¹³⁾.

Outra pesquisa analisou a aplicabilidade do Protocolo Francês de Desmame de Ventilação Mecânica dirigido aos enfermeiros e concluiu que sua utilização diminuiu o ônus financeiro e auxiliou no prognóstico do paciente, uma vez que os participantes tiveram menos dias de internação e uso de VM⁽¹²⁾; outro estudo analisou o dimensionamento de enfermeiros, concluiu que quanto menor a quantidade de enfermeiros na assistência, maior a incidência de PAVM⁽¹⁵⁾; por fim, um artigo evidenciou que a reutilização de equipamentos de aspiração deve ser evitada, salvo após esterilização⁽¹⁷⁾.

 

Discussão

O risco de pneumonia é de 10 a 20 vezes maior na UTI. Esse ambiente é um epicentro de resistência bacteriana e risco de infecção, haja vista a condição clínica dos internados e a variedade de procedimentos invasivos. Além disso, quando submetidos à VM o risco de desenvolverem a PAVM é de 7% a 40%, visto que o tubo endotraqueal fornece uma superfície de abrigo às bactérias, que se aderem e crescem formando biofilmes que podem ser aspirados para o trato respiratório inferior⁽¹⁸⁾.

Visando a prevenção de PAVM, várias pesquisas têm sido desenvolvidas para identificar as melhores técnicas a serem utilizadas, com destaque para as ações de enfermagem, pois os enfermeiros são responsáveis pelo cuidado contínuo, direto e satisfação das necessidades básicas dos pacientes⁽¹⁵⁾. Apesar de algumas das ações empregadas na prevenção da PAVM serem comuns a todos os pacientes, graves ou não, elas acabam por ser negligenciadas, a exemplo da higiene oral.

Estudos apontaram que os enfermeiros e os técnicos de enfermagem relatam que a higienização bucal é difícil, desagradável, com possibilidade de deslocar o tubo endotraqueal e que não é uma ação de enfermagem tão importante⁽¹⁹⁾. Tal resultado é preocupante, uma vez que a higiene oral deficiente está diretamente associada à PAVM, devido ao aumento de colonização local por patógenos potenciais^(6,13,16).

Estudo norte-americano examinou os efeitos da escovação, swab com clorexidina e associações, no desenvolvimento da PAVM. A amostra foi de 547 pacientes sem pneumonia no momento da intubação, randomizados em quatro grupos: swab bucal com clorexidina 2 vezes ao dia; escovação 3 vezes ao dia; associação da clorexidina e escovação; e o grupo controle. Os resultados mostraram que a clorexidina reduziu a incidência da PAVM, a escovação não teve efeito significativo e nem aumentou o efeito da clorexidina. Portanto, os autores concluíram que o uso tópico da clorexidina e não a escovação dentária reduziu a PAVM⁽²⁾.

Outro cuidado de enfermagem que merece destaque é a manutenção do decúbito elevado do paciente. Os resultados dos estudos analisados convergem para o seguinte achado: a angulação do decúbito superior à 30^o favorece as trocas gasosas do paciente e previne a PAVM^{(7, 10-11)}, uma vez que a elevação do encosto diminuiu a possibilidade de aspiração em 88,9%⁽¹¹⁾.

O Centers for Disease Control and Prevention (CDC) recomenda a elevação do decúbito de pacientes em uso de VM entre 30 e 45^o. Recomendação essa endossada pelo Institute for Healthcare Improvemente e a American Association of Critical-Care Nurses. A recomendação do Canadian Care Trials Group é semelhante: pacientes sob VM não podem permanecer em decúbito inferior a 30^{o (10)}. Estudo realizado com 276 pacientes adultos, intubados e internados em UTI, revelou que decúbito inferior a 30^o está diretamente associado à PAVM (p=0,003)⁽⁷⁾.

Outra estratégia empregada é o uso de protocolos para desmame de VM. Um estudo francês concluiu que seu uso auxiliou na diminuição da duração da VM e tempo de permanência na UTI, quando comparados aos indivíduos controle⁽¹²⁾. Analisando estudos internacionais percebe-se que a enfermagem tem tido a preocupação em aprimorar a sua prática. Todavia, a lacuna ainda existente de ensaios clínicos realizados por enfermeiros brasileiros reforçam o distanciamento com o manuseio dos respiradores e assistência ventilatória, tendo publicado estudos majoritariamente teóricos⁽²⁰⁾. Na presente revisão sistemática um ensaio clínico brasileiro relacionado à temática abordada foi encontrado nas bases de dados utilizadas.

Estudo realizado na China com 615 sujeitos entre 21 e 92 anos, internados na UTI e sob ventilação mecânica comparou os diferentes métodos de enfermagem na higienização da cavidade nasal de pacientes sob ventilação mecânica e concluiu que a higienização com solução salina após a limpeza da cavidade nasal é mais efetiva na prevenção da PAV⁽⁸⁾.

O CDC classifica em categorias os fatores de risco para pneumonia nosocomial: fatores do hospedeiro, cirurgia, medicamentos, dispositivos invasivos e equipamento respiratório. Estudo norte-americano analisou a reutilização do equipamento para aspiração e concluiu que eles devem ser esterilizados a cada uso. Após 24 horas de intubação, todos os participantes tinham patógenos colonizando sua cavidade oral e 94% dos equipamentos de aspiração traqueal estavam colonizados com os mesmos microrganismos⁽¹⁷⁾.

Estudo de coorte realizado na Suíça buscou determinar a influência do dimensionamento de enfermeiros na taxa de PAVM e concluiu que o aumento de enfermeiros esteve associado à diminuição da PAVM⁽¹⁵⁾. Contudo, outros autores defendem que a capacitação dos enfermeiros é que influenciam na qualidade da assistência. Estudo realizado na Alemanha avaliou os índices de PAVM, dias de internação e VM antes e após a capacitação profissional de enfermeiros de UTI. Seus resultados apontaram que a capacitação melhorou a adesão aos protocolos assistenciais, comprovada pela diminuição dos dias de internação na UTI e VM, contudo não houve diferenças significativas na frequência de PAVM⁽¹⁴⁾.

Outro estudo realizado no Brasil analisou a eficácia da estratégia educativa para melhorar o desempenho da equipe de enfermagem na realização de procedimentos preventivos da PAV e concluiu que a intervenção teve eficácia para higienização da língua, montagem do ventilador e ordem correta tubo-nariz-boca na higiene brônquica⁽¹³⁾.

Na presente revisão os estudos com melhor avaliação pela Escala de Jadad⁽⁵⁾, constituem ensaios clínicos, randomizados, controlados, duplo-cego^(2,6,7). Porém é necessário ressaltar que as evidências não dependem apenas do tipo de delineamento da pesquisa. Além disso, a busca de evidências sobre práticas assistenciais específicas, como na área de controle de infecção, exige, além da necessidade de atender aos critérios de elaboração dos ensaios clínicos, o controle dos diversos fatores de risco de infecção, capazes de interferir nos resultados, além daquele sob intervenção⁽²¹⁾.

A demonstração de que as ações de enfermagem podem contribuir ou prejudicar na recuperação de pacientes graves, leva a necessidade do desenvolvimento de ensaios clínicos, com o objetivo de aprimorar as técnicas empregadas e criar novas tecnologias, a fim de oferecer assistência de enfermagem mais eficaz, proporcionando melhor prognóstico e conforto aos pacientes graves⁽²²⁾.

A ausência de homogeneidade entre as ações de enfermagem, não viabilizou a realização de metanálise. Além disso, como limitação desse estudo tem-se a inclusão apenas dos artigos disponíveis de maneira gratuita via internet, tendo em vista que algum trabalho importante para a temática pode não ter sido considerado.

 

Conclusão

A maioria dos estudos sugeriu que a elevação do decúbito superior a 30^o e a higienização oral são cuidados de enfermagem que devem ser empregados na prevenção da PAVM em pacientes intubados e internados na UTI. Destaca-se que os estudos analisados afirmaram que são necessárias investigações futuras para identificar a melhor angulação do leito e uso de camas de elevação eletrônica para incentivar a enfermagem a aderir tais protocolos.

Sobre a higienização oral, observou-se que o uso tópico de clorexidina diminuiu a colonização da cavidade bucal e reduziu a incidência de PAVM. Considera-se ainda, que esse procedimento é seguro e bem tolerável nos estudos analisados. Comparando o custo de sua utilização com o aumento do ônus financeiro de um episódio de PAVM, a aplicabilidade da clorexidina é uma medida de baixo custo. Entretanto, investigações futuras são necessárias para determinar a concentração ideal, forma de apresentação, frequência e técnica de aplicação.

Por fim, também foram indicadas como eficazes as ações: capacitação dos enfermeiros; utilização do Protocolo Francês de Desmame de Ventilação Mecânica dirigido às enfermeiras; dimensionamento de enfermeiros; e evitar a reutilização de equipamentos de aspiração.

 

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